医院急性胰腺炎患者护理常规.docx

医院急性胰腺炎患者护理常规急性胰腺炎是各种原因使胰腺分泌的多种消化酶消化和破坏胰腺自身及其周围组织的病理过程。临床上以急性上腹部疼痛和血、尿淀粉酶升高为特征，病变程度轻重不等。轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎，是消化系统最为常见的疾病之一。一、病因1 .机械性胆道梗阻、胰管梗阻、ERCP.腹部手术等。尤其是胆道疾病仍是我国最常见的急性胰腺炎发病的原因之一，约占全部病例的40%左右。胆道梗阻、胰管梗阻的患者如不解决原发疾病，其急性胰腺炎可反复发作。2 .代谢性酒精中毒、甲状旁腺功能亢进、高脂血症等。酒精中毒是西方国家常见的发病原因，据国外文献报告，其所占比例约为30%左右。但近年来国内多数文献报告，国内酒精中毒引起急性胰腺炎所占全部病例比例与国外差距不大，其与胆石症是我国国内最常见的急性胰腺炎的病因。有国外资料显示，高脂血症引起的急性胰腺炎所占比例约为L3%3.8%,甲状旁腺功能亢进约占8%19%。3 .血管性低血容量休克、结节性多动脉炎等。胰腺对缺血极其敏感，缺血性损伤也是急性胰腺炎的常见病因之一,常见于老年人、手术后患者等。4 .药物性近年来关于药物引起急性胰腺炎的报道越来越多，迄今已发现逾260种药物与其发病有关，临床上常见的有糖皮质激素、口服避孕药、利尿剂等。5 .感染性包括病毒感染、寄生虫感染等。常见的病毒有腮腺炎病毒、柯萨基病毒B等。寄生虫感染具有明显的地域性，西方发达国家并不多见，在落后和发展中国家的寄生虫流行区域则有较高的发病率，常见的寄生虫有蛔虫、华支睾吸虫等。6 .其他病因如暴饮暴食、肿瘤等。暴饮暴食可刺激胰液大量分泌、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛，使增加的胰液排出受阻引起胰管内压增高、胰腺泡破裂而起病。常见的肿瘤则包括胰腺癌、壶腹部癌及部分转移性肿瘤。7 .特发性部分胰腺炎未能发现明确病因者，临床上称为特发性胰腺炎，其发生率国内外报道差异较大，我国约为15%20%o二、临床表现及检查（一）症状1 .腹痛95%以上的患者有腹痛表现，多呈突然发作，常于饱餐和酗酒后发生（由酗酒所引起的急性胰腺炎的临床症状常出现在酒后12-36h）,腹痛多为持续性，呈刀割样痛、钝痛或绞痛，以上腹多见，亦有为左或右上腹，脐周和下腹部少见。约半数患者的腹痛可向腰背部放射，呈“一”字样分布。疼痛时前倾体位或蜷曲体位可使疼痛缓解。当伴有腹膜炎时，疼痛可累及全腹。疼痛常持续48h,偶可超过一周。极少数年老体弱患者可无腹痛表现，仅表现为腹胀。2 .发热多为中度发热，一般持续35天，重症者可表现为高热。如发热不退或逐日升高，尤其是持续23周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热一般认为是由胆道感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。3 .恶心、呕吐多数患者有恶心呕吐症状，呕吐物为胃内容物，剧烈者可混有胆汁，甚至血液，呕吐后腹痛不能缓解。恶心、呕吐的发生可能是机体对腹痛或胰腺炎症刺激的防御反射，亦有可能是由肠胀气、肠梗阻或腹膜炎等引起。4 .黄疸病情较轻者可无黄疸，多于发病后23天出现轻度黄疸，数天后消退。其原因可能是胆道感染、胆石症、肿大的胰头压迫等引起了胆总管梗阻，或者胰腺炎合并了肝脏功能的损害等。（二）体征1 .急性间质水肿型患者体征较轻，主要有腹部的深压痛,但与患者自觉症状不成比例；急性出血坏死型患者上腹压痛明显，合并腹膜炎时还可伴有肌紧张、反跳痛，压痛累及全腹。2 .大多数患者有持续2496h的假性肠麻痹，查体肠胀气明显，肠鸣音减弱或消失。3 .10%20%的患者可在起病24周后于上腹部扪及肿块。肿块常为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。4,约5%急性出血坏死型胰腺炎患者可出现皮下青紫表现，出现在两肋者称为Grey-Tuner征，出现在脐周者，称为CUllen征。Grey-Tuner征是由于血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，再通过肋腹部筋膜流至皮下。Cullen征是由于后腹膜出血渗入镰状韧带，然后又覆盖于韧带复合体周围的结缔组织流至皮下。5.部分急性出血坏死型胰腺炎患者由于低血钙，常出现手足抽搐表现，预示病情较重，预后不佳。(三)辅助检查1 .血、尿淀粉酶起病后612h后开始升高，血淀粉酶>500L(Somogyi法)，尿淀粉酶1000UL,尿淀粉酶升高较血淀粉酶迟，淀粉酶的值越高，诊断的正确率也越高。但淀粉酶值的高低，与病变的轻重程度并不一定成正比。2 .血脂肪酶在急性胰腺炎发病后48h后开始升高,24h达到峰值，可持续10-15天，脂肪酶增高可与淀粉酶增高平行，但有时其增高时间更早，持续时间更长，增高程度更明显，特异性亦较高，有助于就诊较晚患者的检测3 .血象白细胞总数和分类均增高，重者有血细胞比容降低。4 .血钙血钙值的降低提示胰腺有广泛的脂肪坏死。血钙VL87mmolL可作为一个诊断重症胰腺炎的标准。5 .血生化了解有无肝功能损伤、血脂有无升高，对病因诊断有一定帮助，亦可了解肾功能、血糖和机体电解质平衡情况。6 .C-反应蛋白（CRP）在重症急性胰腺炎中，CRP的升高常提示假性囊肿和胰腺脓肿形成。7 .其他的实验室检查胰蛋白酶原激活肽、弹力酶、白细胞介素-6等一些指标亦可用来诊断急性胰腺炎，但目前临床上应用尚不普遍。8 .CT可明确胰腺炎的范围、严重程度和局部并发症。尤其是增强扫描对急性胰腺炎的诊断、治疗和预后的判断有重要意义，其改变与临床严重程度有平行关系。具体表现为：胰腺体积增大，边缘模糊，胰腺组织坏死灶，增强后坏死区密度降低，约为2050Hu（正常胰腺平扫为3050Hu,增强后为50150Hu）,出血区密度可增高，胰腺包膜增厚掀起,胰腺及胰腺周围可有积液，部分患者可见胰腺假性囊肿（V20Hu）及胰腺脓肿（病灶内有气、液体，增强后脓肿壁强化出现环征），胆石症引起急性胰腺炎的患者可见胆道结石。9 .心电图可有ST段或T波异常，提示心肌缺血或损失，对本病诊断并无明显帮助。10 .X线可以帮助判断有无胸腹水，并可排除部分急腹症,协助诊断。三、治疗要点11 .减少胰腺外分泌，包括禁食、胃肠减压、静脉输液以维持营养、水、电解质和酸碱平衡；抗胆碱能药、组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可减少胃酸分泌；生长抑素类药物用于重症胰腺炎。12 解痉止痛，可用抗胆碱药或哌替嗟等，禁用吗啡以避免肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）痉挛。13 抑制胰酶活性，仅用于出血坏死型胰腺炎的早期，可用抑肽酶或加贝酯等。14 抗生素，重症胰腺炎可常规用抗生素，对防合并感染。15 抗休克，用于重症胰腺炎出现血压下降或休克征象时,应积极进行抗休克治疗。16 出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效，或并发胰腺脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死病例可手术治疗。四、护理要点（一）一般护理1.病情观察患者入院后，护士要密切观察患者的病情变化，包括一般生命体征、意识、瞳孔、皮肤颜色等，使用心电监护仪，监测患者的心电图变化。配合医生对患者进行各种检查，并将采集的标本及时送检，将结果及时反馈给医生，以辅助医生对疾病进行判断。观察患者有无呼吸困难、血氧饱和度下降等低血容量表现；有无意识模糊、烦躁、谓妄等胰性脑病出现。详细记录患者的尿量。护士要与医生一起对患者进行整体的判断，包括患者的腹部体征，全身症状等。如患者出现有抽搐和高热，要采取措施，防止患者出现舌咬伤。2,导管护理急性胰腺炎患者一般需留置各种引流管。如患者采取保守治疗方法，多需进行胃肠减压；如患者采取手术治疗方法，则术后多需要在手术部位进行常规引流。因此,护士要做好各种导管的护理工作。将导管妥善固定在患者的合适部位，并对每个导管做好标记。护士不但要分清楚每个导管的名称、作用及注意事项，还需要详细向患者和家属讲明，以取得患者的配合。嘱患者在翻身活动时，注意避免导管出现牵拉、扭曲和受压情况。详细观察每条导管的引流液颜色、性质和量，确保每个导管通畅，并做好记录工作。一旦出现异常情况，及时通知医生给予处理。3 .营养支持由于急性胰腺炎患者可能会出现恶心、呕吐等各种消化道症状，因此，护士和医生要根据患者的实际情况，给予良好的营养支理持。对症状较轻的患者，可给予柴芍承气汤等口服，以缓解腹部疼痛和胃肠道痉挛。而一般急性胰腺炎患者，常规禁食35天，以促进胰腺的恢复。此时，护士要给予胃肠减压，并给予静脉营养，促进患者康复。在禁食后，需根据患者的实际情况，逐渐增加饮食，在饮食中，避免掺入脂肪及蛋白质食物，可给予患者米汤、藕粉等，少食多餐，每次进食在100ml左右。随着病情好转，可逐渐增加蛋白质等食物。4 .预防并发症急性胰腺炎患者可出现有多种并发症，因此护士要加强对并发症的预防。观察患者的腹痛情况，例如疼痛的性质、部位和程度，以避免出现弥漫性腹膜炎等。患者情况允许，可半卧位，每两小时为患者翻身一次，对受压部位进行按摩，防止压疮。教会患者进行深呼吸和有效咳嗽,以促进排痰，使肺部扩张，避免感染等并发症。如患者痰液粘稠不易咳出，可给予祛痰类药物，或采取机械吸痰。5 .心理护理急性胰腺炎患者入院时，患者多病情危重,出现剧烈疼痛，就医的陌生环境会使患者感到孤独感，因此往往有严重的焦虑、恐惧、抑郁心理。因此要将心理护理贯穿到整个治疗过程。护士要主动与患者交流和沟通，在配合医生进行积极的治疗同时，向患者讲解有关疾病的知识以及治疗操作的目的。鼓励和安慰患者，可向患者提供临床治愈的病例，提高患者治疗的信心。同时，为患者寻找各种社会支持系统，共同鼓励患者，使其树立生活的勇气。为患者讲解可能会出现的各种不适症状，并提供缓解的方法。6 .用药护理遵医嘱为患者提供给各种药物，观察患者用药期间的反应，注意有无副作用。在使用生长抑素、静脉营养时，尽量选择粗直的静脉，并避免药物外渗。输液过程中，护士要加强对患者的巡视，根据患者情况，及时调整药物滴速。7 .健康教育根据患者的病情，为患者给予针对性的健康教育，嘱患者积极治疗原发病。饮食宜清淡，避免暴饮暴食，戒除烟酒。患者出院后要进行充分的休息，并适当进行活动,以逐渐增加机体抵抗力。此外，护士需要在患者出院后，应主动与患者沟通，了解患者的病情恢复情况。（二）急性胰腺炎的重点护理诊断1 .疼痛与胰腺及其周围组织炎症、酶激活渗漏有关。护理目标：减轻疼痛。护理措施：（1）明确患者疼痛位置，对其疼痛程度作出分级。（2）根据医嘱使用镇痛剂时，注意一般不适用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，导致胆、胰液排泄不畅，同时吗啡具有止泻作用，可能会加重胰腺炎患者的腹胀。使用菲留体类抗炎药如丐I喋美辛（栓），应观察消化道出血不良反应，另外在低血容量没有被纠正前使用，有一定的肾脏损害风险。应用抗胆碱能制剂可能会诱发或加重肠梗阻，应加强观察。注意用药后疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变，若伴有高热、腹痛加剧，应考虑有无胰腺脓肿、腹膜炎等并发症发生。(3)禁食和胃肠减压通过禁食、胃肠减压可避免呕吐，同时也可避免食物和胃酸刺激十二指肠分泌大量肠激素而增加肠液的分泌，从而降低酶对胰腺的自溶作用，减轻腹胀。禁食应持续到腹痛消失、发热减退、血白细胞数和淀粉酶基本正常，方可拔去胃管，观察12天后可逐渐恢复饮食。饮食应从流质、半流质、软食到普食逐渐过渡，以清淡、低脂饮食为主，少量多餐。临床上，因为患者禁食时间过长,饥饿感明显，进食欲很强，故需特别做好患者和家属的解释工作，讲解饮食过渡的重要性，以取得患者的配合，防止胰腺炎复发。(4)给予合适体位，使患者处于前倾体位或蜷曲体位可使疼痛缓解。(5)卧床休息，以降低机体基础代谢率和减少胃泌素分泌。(6)按照医嘱使用抑制胰腺和胃酸分泌的药物：使用生长抑素及其衍生物，临床上常用的有肽类激素生长抑素、14肽生长抑素如斯他宁及人工合成8肽生长抑素如奥曲肽(善宁)。H2受体拮抗剂目前临床上常用的有雷尼替丁或奥美拉嚏等。注意观察药物的疗效和副作用。2 .营养改变低于机体需要量，与恶心呕吐、禁食和应激消耗有关。护理目标：能摄取足够营养。护理措施：(1)评估患者健康营养状况，每天观察患者口腔、黏膜、舌、头发等营养状况，记录每天体重变化。(2)观察呕吐物、胃肠减压和留置导尿管引流液的性状、量，准确记录出入量。(3)持续监测心电、血压、血氧饱和度的变化，严密观察患者的精神状态、体温、血压、脉搏、呼吸，观察有无口干、皮肤弹性及外周静脉血充盈情况,记录24h出入水量，监测血电解质，注意水、电解质及酸碱平衡。尽早建立有效的静脉输液通道。快速输入生理盐水迅速补充血容量，补充晶体同时需要补充胶体，以免血浆胶体渗透压过低导致的不但有效容量未能补充，反而使肺水肿加重情况的出现。快速补液的后期要注意患者的心功能变化，尤其是老年或合并心血管系统基础疾病的患者。液体复苏成功的标志之一是尿量维持在30mlh°(4)营养支持疗法：根据医嘱给予肠外或肠内营养，详见第二篇第八章。3 .体温升高与感染有关。护理目标：使体温下降至正常。护理措施：(1)定时监测体温变化，可绘制体温变化曲线图，了解变化趋势。(2)体温超过39。C应采用物理降温，亦可酌情使用退热药物，并做好口腔及皮肤护理。(3)定期监测血象、C-反应蛋白等指标，及时做血、尿、粪、痰的细菌、真菌培养。对各种置管，如深静脉置管、导尿管、胃肠减压管、空肠营养管等，做好消毒护理工作；拔管时应注意无菌操作，必要时拔管后可送细菌及真菌培养。(4)正确使用抗生素(如上所述)。4 .潜在并发症pc休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、心功能不全、胰性脑病等。