医院糖尿病高渗性昏迷患者护理常规.docx
医院糖尿病高渗性昏迷患者护理常规高渗性昏迷是指因高血糖引起血浆渗透压升高，出现严重脱水和进行性意识障碍的临床综合征。病情严重且以神经系统表现为主，患者多处于昏迷状态，病死率可高达40%o此病多见于老年人及轻型糖尿病或糖耐量（IGT）减低的患者。以老年2型糖尿病患者多见。早期诊断尤为重要。【临床表现】患者一般起病缓慢，常伴有高血糖症状，2/3患者有糖尿病病史，且2型居多，从发病至出现中枢神经症状需2周左右。表现为表情淡漠迟钝、失语、幻觉、偏瘫、斜视、定向力减退，也可表现嗜睡、意识模糊、昏迷、腱反射减弱。严重脱水表现：口渴、皮肤弹性差、眼窝深陷、无冷汗、疲乏无力。体检时体重常明显下降，患者口唇及口腔黏膜干燥,晚期少尿甚至无尿。脉搏细速，体温明显升高，甚至可引起急性肾衰竭。【辅助检查】1 .血糖多为33.366.6mmolLo2 .电解质血Na+>145mmolL,血Cl-,K、BUN、Cr升高。尿糖十十十十，尿酮十十十。3 .血浆渗透压血浆渗透压高达33044Ommol/L。4 .渗透压间隙测得的渗透压值一计算的渗透压值二渗透压间隙，渗透压间隙正常值VlOnlnIol/L导致渗透压间隙增大的原因很多，大多与高糖、高蛋白和高血脂有关。值得注意的是某些化学物中毒如甘露醇、乙醇、甲醇、乙二醇、丙酮也可以导致渗透压间隙增大，需结合病史和其他实验室检查予以鉴别。【治疗原则】1 .及时补液补液总量(ml)=病前体重(kg)×0.6×0.25×1000,应先盐后胶，先快后慢，开始的2个小时每小时补100OmL补液总量的一半在12小时内输入，另一半在24小时内输入。补液过程中必须监测血浆渗透压，以防血浆渗透压下降过快诱发脑水肿。2 .纠正电解质紊乱当每小时尿量不小于30ml时可给予10002000ml生理盐水，并加入10%氯化钾溶液20-30ml补钾，使血钾维持于45mmolL0当血钾正常或有低血钾，尿量正常时应该立即补钾。3 .小剂量胰岛素疗法每小时5U常规胰岛素静脉滴注，若血糖过高可给予静脉推注或胰岛素泵皮下持续给药治疗。治疗过程中必须密切监测血糖，当血糖下降到14mmolL时可改输5%葡萄糖液。4 .对瘫治疗，去除诱因昏迷患者可给予吸氧，记录24小时出入量，监测生命体征、神志的变化。脱水症状可在输液过程中自行纠正，积极治疗诱因及并发症，如使用抗凝药物治疗血栓，抗生素治疗或预防感染等。5 .纠正酸中毒可给予5%碳酸氢钠溶液。【护理评估】1.健康史在评估高渗性昏迷患者时，应注意评估患者的典型症状，如烦渴、多饮、多尿是否有高血糖、脱水、高血浆渗透压及进行性意识障碍等；既往有无本病的诱发因素,如严重感染、摄糖过多、失水过多、口服大量利尿药物等。2 .身体状况评估患者是否有恶心、呕吐、腹泻、少尿、反应迟钝、幻觉、嗜睡、昏迷、痉挛、偏瘫等症状是否有皮肤干燥、弹性降低、舌干唇裂、眼球凹陷、脉搏细速、血压降低等严重脱水症状3 .心理-社会状况高渗性昏迷患者由于病程长、昏迷而产生恐惧、焦虑等心理反应，对治疗缺乏信心，在对患者进行评估的同时，有针对性的给予心理疏导，缓解其不良心理反应。【护理诊断】1 .体液不足与疾病所致的脱水有关。2 .舒适的改变与疾病引起的临床症状有关。3 .营养失调低于机体需要量与疾病所致的机体代谢紊乱有关。4 .生活自理能力下降与疾病所致的活动无耐力有关。5 .焦虑担心疾病预后及此病为终身疾病有关。6 .知识缺乏与缺乏相关疾病专业知识有关。【护理措施】1 .补液护理(1)根据临床表现评估患者脱水的程度，对于重度脱水者，补液量可按照总体液量的240/计算。(2)根据血清钠及血浆渗透压的情况决定补液种类，一般补充生理盐水。当血清钠16Ommol/L,血浆渗透压35OnImOI/L,患者无休克等情况时，可静脉输入0.45%的低渗盐水。低渗盐水输入不宜过量，注意监测患者血压、电解质情况，防止输入过多低渗盐水所引起的溶血、低血压、脑水肿等。(3)补液应循序渐进，一般失水量可在12小时内补入，在最初的12小时内先输入20003000ml,剩下的部分在24小时内补足。(4)静脉补液时应特别注意防止液体进入过多过快所引起的肺水肿、脑水肿等。(5)为了减少静脉补液量，清醒患者可口服温开水，昏迷者可管喂温开水，200mlho2.补充胰岛素的护理参见糖尿病酮症酸中毒的护理。3.补钾的护理(1)在应用胰岛素2小时内，如患者尿量排出充分可静脉补钾。(2)临床上采用10%氯化钾口服或者静脉补钾。静脉补钾时随时监测患者血钾情况、尿量、补钾的速度及浓度等。3 3)24小时患者补钾量可达68g。4 .病情观察(1)严密监测患者的生命体征变化：遵医嘱安置床旁心电监护。(2)及时监测患者的血糖、血清电解质特别是血清钠、血浆渗透压的变化，以便给医生提供治疗方案缩短抢救时间。及时做好各种基础护理，预防并发症的发生。(3)及时判断治疗后患者病情恢复情况，对糖尿病非酮症高渗性昏迷患者抢救有效指标包括：患者神志恢复、皮肤弹性恢复、血压升高、尿量每小时50ml以上、脉搏搏动有力、血糖VI4mmol/L、血浆渗透压下降至32OmmOl/L。5 吸氧鼻导管吸氧或面罩吸氧。6 .管道护理及生活护理如气管插管、呼吸机管道、输液管道、尿管、胃管、氧气管、引流管等。做好昏迷患者的常规护理，包括口腔、生活及皮肤护理等。
