医院食管癌患者护理常规.docx

医院食管癌患者护理常规在我国，食管癌是最常见的恶性肿瘤之一，2000多年前称此病为"噎膈"。中国是世界上食管癌的高发区，在河南林县有将近1/4的男人和1/6的女人发生或死于食管癌，中国食管癌世界标化死亡率为23.40/10万，占各种癌症死亡的23.53%,仅次于肺癌、胃癌，居第三位。最近完成的随机维生素补充试验在中国高发区发病率有降低趋势，但我国食管癌的发病率和死亡率仍居世界第一，估计每年有16万20万病人死于食管癌。此病对我国人民健康危害极大，如何更好防治是21世纪广大医务人员肩负的重大任务。20世纪90年代，来北京协和医院治疗的食管癌病人仍多来自河北、河南、山西和安徽，上述省份的不同地区也存在不同的发病率，男性与女性之比为2：1；我院外科收治的病人中60%属5060岁，最小年龄25岁，最大年龄85岁。来自新疆以哈萨克族居民发病率最高，其死亡率也比其他少数民族高23倍。食管癌高发区多属于各省内土地贫瘠，缺水缺物，食品单调缺乏营养，有些居民仍不怕食用发霉食品，其中可能含有致癌物质。食管癌病人多有家庭史，90年代我院收治3-4代男性食管癌的病人增多，确实存在相同基因的群体、在相同生活方式和相同环境的影响下的遗传现象。由于肿瘤诊断技术的改进和外科技术的提高，接受外科手术病人中晚期的病例增多（占70%）,病变长度大（10Cn1）,合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能受损的病例增多，7080岁以上高龄病人的比例增高，颈段和胸上段食管癌病例占总数的百分比较20世纪80年代明显增高。【病因】对食管癌的病因研究，其结果在国内外不很相同，说明食管癌的病因较复杂，因人因地而异。国外认为吸烟喝酒是主要病因。国内认为不注意口腔卫生、暴食、粗食和过热食物使食管黏膜受损后引起慢性炎症，导致上皮增生而易癌变。临床也发现某些食管憩室、反流性食管炎的病人，由于其食管黏膜长期的慢性炎症，较易引起上皮细胞癌变。在从地中海到日本，横贯地球的亚热带，都发现有食管癌高发区，说明该地区的环境、水源和食品中含有致癌和促癌物质。以往动物实验早已证实亚硝胺能诱发上消化道癌。在我国高发区林县的环境中，已检测出7种挥发性亚硝胺，玉米面也含有非挥发性肌氨酸亚硝胺，萝卜条有辅氨酸亚硝胺，大部分腌菜中含有红甲酯的亚硝基化合物。近来国外研究发现，亚硝胺诱发食管癌还必须有口腔真菌感染的协调。在我国食管癌高发区，也已发现多种食物被真菌感染，如串珠镰刀菌、黄曲霉菌等。这些霉菌除产生毒素外，还能促使亚硝胺的合成。食管黏膜长期接触亚硝胺后，其上皮出现不典型增生、重度不典型增生，最终发展为癌。食管上皮重度增生者的癌变机会较正常人高140倍。在土地贫瘠地区，食物中缺乏微量元素锌、钳、箱、镁、铜和铁等，均可造成硝酸盐的积聚。食物中缺乏维生素A、核黄素和维生素C,就会影响人体内阻断亚硝基化合物合成的功能，易促使食管上皮增生。20世纪90年代以来，各国对食管癌组织及其癌旁组织鳞状上皮的DNA进行检测，相继发现C-myc,Int-2,Cyclin,Her-I等基因的过度表达和扩增，可能与食管癌的发生密切相关。研究结果表明：食管癌的发生、发展与多种基因失控有关。【病理】食管上皮与某种致癌和促癌因素接触后，其基底细胞发生变化，由上皮轻度增生到重度不典型增生而癌变，原位癌周围都有不典型增生的基底细胞。在高发区，前瞻性观察发现:食管上皮从重度不典型增生到癌变早期，可能需要5年；从早期癌变发展到晚期（并发溃疡、狭窄）还需要35年，在这10年期间，食管可呈现各种病理学改变。食管鳞癌约占95%,起源于食管腺体或异位胃黏膜的食管腺癌约占4%,小细胞癌、腺棘癌、癌肉瘤和黑色素瘤较少见。食管癌发生在中段较多，占50%,下段食管癌占30%,上段食管癌约占10%20%°对手术切除大体标本观察，早期食管癌可分为：隐伏型：食管黏膜局部充血，呈粉红色；斑块型：局部黏膜水肿增厚，表面粗糙不平；糜烂型：病变黏膜轻度糜烂；乳头型：病变部黏膜呈乳头或息肉状，表面光滑。关于中晚期食管癌的病理分型，国内于1958年提出髓质、覃伞、溃疡和缩窄四型。1973年又增添腔内型，经30年的实践，证明此种分型有临床参考价值，各型均有其独特的病理特征：髓质型：又称巨块型，肿瘤较大，常累及食管壁全层，引起明显的梗阻症状。食管造影可见充盈缺损和软组织影；蕈伞型：瘤体向腔内突入，呈蘑菇状，食管造影显示局部食管壁呈不对称的蝶形充盈缺损；溃疡型：食管壁有大小不等的溃疡，食管造影可见溃疡龛影，梗阻症状轻；缩窄型：又称硬化型，肿瘤环形侵犯全层食管壁，造成狭窄，狭窄上段食管高度扩张；腔内型：肿瘤呈息肉状突入腔内，有短蒂，病变段食管扩张，可见椭圆形阴影。国内资料报道：50%为髓质型，腔内型只占5%,其他型分别占10%15%。食管癌通过三种方式播散：1.直接浸润癌细胞沿黏膜和黏膜下播散，癌组织沿食管长轴和横径蔓延至肌层、食管纤维外膜，进一步侵蚀食管周围相邻组织和器官，如心包、大血管、气管和支气管，当破溃时发生严重并发症致死。2.淋巴管转移癌细胞沿黏膜下淋巴管沿长轴和横轴转移，进入食管旁、纵隔及颈部和上腹部淋巴结，这是食管癌的主要扩散方式，约25%病例的淋巴结转移为跳跃式。3,血行转移此转移方式多属晚期病例，但某些病例由于其独特的生物特性，较早期即有血行转移至肝、肺、骨和肾上腺等。【临床表现】食管癌病人有轻度下咽不适症状。即使早期病例也有不同程度的吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样胸骨后疼痛，吞咽时轻度哽噎或在食管内、咽部异物感，进粗食和过热食物时症状加重，多可自行缓解。症状时轻时重，特别是嗜酒病人，多不能引起重视。随着病情的加重，病人出现进行性吞咽困难的典型症状,由于不同的病理类型和病变程度，可出现持续性胸痛（多见于溃疡型和穿透食管壁侵犯后纵隔的病例）、声音嘶哑（肿瘤或转移性淋巴结侵犯喉返神经的病例）。当肿瘤侵犯气管和支气管，可引起呛咳。发生食管气管痿后，可并发肺炎、肺脓肿，甚至窒息致死。晚期病例可出现脱水、贫血、消瘦等恶病质体征，也可发现锁骨上有转移的淋巴结团块。如有远处转移，则可引起相应症状。20世纪90年代以来，由于人民生活水平提高，营养改善，即使晚期病例，也很少发现恶病质的病人。【诊断】随着临床经验的积累和科技的进步，食管癌的诊治技术不断完善和更新，每位胸外科医师在临床实践中，应根据病人的具体病情，医师自身的技术水平并结合客观医疗条件,选择适合该病例的最佳诊治方法，争取收到理想的疗效。1990年以来，我国坚持在高发区进行食管癌普查，使食管癌早期发现率提高到80%,但在城市医院，早期食管癌病例只占食管癌病人总数的2%4%,目前已开展多种诊断方法可供选择。1.拉网普查食管拉网脱落细胞学检查是我国医师在高发区，为早期发现食管癌病例而开展的一种有效方法。食管黏膜鳞状上皮基底细胞癌变为原发癌的生长过程中，癌细胞逐渐取代表层上皮细胞，暴露在食管腔内。1971年沈琼设计的双腔网囊食管脱落细胞采取器，阳性率可达90%以上，早期食管癌的发现率高达80%o为避免误诊，要求每例病人有两次以上的阳性结果。在林县，逾万例无症状的居民接受过拉网普查。对发现上皮增生的人群进行前瞻性观察，发现重度增生的癌变率为26.6%30.3%,食管上皮细胞增生者的癌变率比正常者高140倍。分段拉网法可协助定位及指导手术，如距门齿25cm以上食管水平发现鳞癌细胞，应作食管大部切除，在颈部作食管胃吻合术；在2535cm之间发现癌细胞，应作胸中、下段切除，食管胃弓上吻合术；如癌细胞在35cm以下水平阳性，则只作胸下段食管及贲门部切除，弓下食管胃吻合术。此法简便易操作且价廉。2 .X线轨餐造影X线领餐上消化道造影是诊断食管癌的常用方法，为使专贝剂易粘贴在食管黏膜上，钢内可加入阿拉伯胶，调成黏稠均匀的钢胶浆，让病人分次小吞服，多轴细致观察，以免漏诊。早期食管癌的X线征，主要表现在黏膜形态的改变：食管黏膜皱褶变粗，紊乱或中断；小于Icm的黏膜充盈缺损，较扁平边不整；小溃疡龛影，其直径V05cm;食管壁无蠕动，舒张度差、僵硬，时有领（剂滞留。早期食管癌X线领餐的诊断率为74.7%,误诊率为25.3%o在中晚期病例，多见病变段食管黏膜紊乱，管壁蠕动消失，溃疡龛影，巨大充盈缺损及病变段食管周的软组织影。如为缩窄型改变，则其近段食管高度扩张；巨大充盈缺损的病例，则见该段食管腔变窄。3 .食管镜检查内镜检查是诊断早期食管癌的另一种方法。我院自1974年起采用可弯曲的纤维光学镜检查食管以来，已提高此项检查的安全度和准确性，其检出率可达85.2%,早期食管癌的镜下表现：食管黏膜局限性充血，黏膜内小血管模糊不清，触之易出血；黏膜局限性糜烂，可呈点片状分布，界清而边缘不整，形如地图；食管黏膜表面粗糙不平，呈小颗粒状或大小不等的斑块，色潮红；癌肿呈息肉状或小覃伞型向腔内生长，偶有短蒂间有糜烂。根据王国清等在1980年统计，用细胞学普查发现的早期食管癌，经纤维内镜检能确定病变者只有53.8%o为提高内腔镜的发现率，20世纪90年代以来，采用LUgOI液对食管黏膜进行双重染色，导向活检。正常食管上皮的糖原可被Lugol碘液染色，而癌变的细胞则不染色，对不着色黏膜区做活检，发现食管鳞癌占61.2%,中度和重度不典型增生占38.8%,说明碘染色法可确诊，定位及确定是否有卫星病灶。此法对微小癌及表浅癌的诊断十分可靠，可提高检出率达90%o近年对早期食管癌手术标本做病理检查，均可查出其癌旁上皮细胞有不典型增生，癌与非癌上皮呈现斜坡状移行过渡，从单纯增生、不典型增生到原位癌，癌灶常位于不典型增生的上皮细胞之中，如做内镜活检采材不当，深度不够,则可能只发现不典型增生的上皮细胞。在本院临床实践中，两次内镜活检只发现食管鳞状上皮细胞高度不典型增生的21例病人，都按癌做了手术，其病理检查均证实为I期食管鳞癌，提示食管鳞状上皮高度不典型增生，也可视为早期食管癌的病理诊断指标中晚期食管癌的镜下表现较易判定，肿块呈菜花样或结节状，食管黏膜水肿充血或苍白发硬，但触之易出血。晚期肿瘤形成溃疡或造成管腔狭窄。对中晚期颈段和胸上段病例，作支气管镜检有助于了解肿瘤外侵气管的程度及判断肿瘤能否切除。4 .胸部电子计算机断层X线扫描（胸CT）胸部CT可观察食管腔是否变形，管壁变厚程度，肿瘤大小，与周围脏器如气管、支气管、主动脉弓、心包和心房和降主动脉粘连或侵犯情况，更可确定肝脏、上腹淋巴结及双肺有否转移灶，气管旁、主动脉窗及双锁骨上有否肿大淋巴结，但胸部CT难以鉴别肿大淋巴结的性质，更无法发现直径小于Icm的转移灶，对侵犯邻近脏器的准确性也差。因此，不能只靠胸部CT所见而作分期，不少人认为胸部CT检查在食管癌诊断方面价值有限，CT判断食管癌淋巴转移的敏感度只有45%。5 .食管内超声及体表超声检查EUS用于判断癌肿浸润食管壁的深度，其准确率可达90%,还可测出食管壁外肿大的淋巴结及判断肿瘤位于食管腔内或壁外，术后随诊可观察吻合口有否肿瘤复发，但当病变造成食管严重狭窄时，则限制其使用。近年来，也采用体表超声诊断高位食管癌及判断颈部、腹部淋巴结转移及腹内脏器转移，在体表超声引导下用细针做颈淋巴结穿刺活检，以明确其病变性质。6 .食管癌的基因诊断研究对1996年在本院手术治疗的食管癌病人，采用PCR方法，对食管癌及癌旁正常组织（手术切除病理阴性）进行多个位点的微卫星DNA序列的不稳定性及其杂合性缺失的检测，结果显示在3pl4.2、3、9q22-31及9q22-23处有最多的共同缺失片段。在此基础上采用RT-PCR方法，对位于3pl4.2处的抑癌基因脆性组氨酸三联体(FHIT)在食管癌及其癌旁组织中的缺失情况进行筛查及检测，结果表明其CDNA的缺失率分别为64.2%和20%。故FHIT可望作为食管癌早期诊断的分子参考指标。7 .正电子发射断层扫描(PET)近10年来，PET技术应用较广，特别在肿瘤诊断方面，已成为现代核医学的热点。正电子是带电荷的电子，从C、产N、150、18F等发射正电子的核素中射出来后，很快与负电子碰撞，发生“湮灭"，能量转化为两个方向相反的511Kev的光子。两个光子被相对的两个探头同时检测到，称为"符合事件、可用PET照相机获得它们在体内分布的图像。用于诊断肿瘤的示踪剂有多种,由于恶性肿瘤细胞代谢高，增殖快，对糖代谢需求增加，因而最常用者为FDG(1F-Iuorodeoxyglu-Cose18F-2-脱氯葡萄糖)，FDG在体内磷酸化生成的FDG-6-P04不被进一步代谢，在一定时间内积聚在肿瘤细胞内，成为肿瘤成像的基础。组织对FDG吸收的相对量可作为判断肿瘤生长及转移的指标,PET成像能准确反映特定组织中FDG的聚积程度，可用标准吸收值(SUV)表示，一般认为SUV>2.5即可诊断为恶性肿瘤。近2年，我院开展此项检查以来，PET预测食管癌淋巴结转移的敏感度为76%,用PET对食管癌进行分期，对淋巴结性质的判断更准确和具体，对选择手术方案，术中指导切除有转移的淋巴结.选择放疗方案及判断术后疗效有较大的价值。术后复查PET,可判断肿瘤及淋巴结转移灶是否切净及发现复发和新的转移病灶。目前最困难的选择是检查费用昂贵。【食管癌分期及食管分段的诊断】术前为判断食管癌的可切除性和能否根治，术后估计手术疗效和预后，每例手术病人都应有术前临床分期和术后病理分期的诊断。常用的分期和分段诊断方法有X线食管造影,食管内腔镜检查，超声及食管腔内超声检查，核素扫描，胸部CT,MRL近几年也采用电视胸腔镜技术和PET检查。病理分期主要依据病理标本检查结果。我国分期T级由食管癌肿的长度决定，而UICC分期T级由肿瘤浸润的深度决定，在临床实践中，深度较长度与预后更相关。UlCC分期法对N的区分还不够详细，有待进一步补充完善。日本Kato认为应将HA和HB合并，根据淋巴结转移的数目分为N1和N2,但此意见尚未得到公认。食管的分段，为了明确食管癌的病变部位和长度，以选择手术径路和手术方法，必须有食管分段法。90年代大多数胸外科医师采用国际抗癌联盟的分段标准，将食管分为：颈段自环状软骨食管入口（相当C水平到胸骨上切迹（距上门齿约18Cnl左右）；胸上段：从胸骨上切迹到气管分叉水平（距上门齿约24cm）；胸中段：气管分叉水平到食管胃交界处全长分为二等段的上半段（下界距上门齿约32cm）；胸下段为此二等分之下半段（下界距门齿约4042cm）。此分段法标记较固定且明显，在临床实践中证明很适用。【治疗】食管癌外科治疗已有200余年历史，1877年CZerny首次为1例51岁女性病人切除颈段食管癌，并采用食管远段造疹口灌食，病人生存了15个月。自1877年至1940年，各国医生试用各种手术方法，以提高手术的成功率，但手术死亡率高达50%以上。在我国，1940年吴英恺教授在北京协和医院首次成功切除下段食管癌，采用胸内食管胃吻合治疗胸段食管癌。1951年我科黄家驷教授在上海成功完成我国第1例颈部食管胃吻合术。目前，食管癌的治疗，仍以外科手术为主。在我国，食管癌手术已普及到县级医院，食管癌外科手术病人已逾5万例。手术技巧不断提高，在大医院相继开展空肠、结肠移植代食管，倒置胃管颈部食管胃吻合术，血管带蒂的结肠原位移植和游离空肠段移植代食管术。1972年邵令方教授研制了我国的食管胃吻合器以来，已得到推广应用。综合文献资料，在我国，20世纪90年代食管癌的手术切除率达58%92%,并发症发生率降至6.3%15%,住院死亡率只2.3%5%。切除术后5、10年生存率分别为8%30%和5.2%24%。邵令方教授报道一组204例早期食管癌和贲门癌病例的手术切除率为100%,术后5年生存率为90%以上。90年代，食管癌切除术后的吻合口痿发生率仍为3%25%,而且17%25%吻合口痿的病例最终死亡。因此，不少单位仍努力改进吻合方法，例如采用器械吻合，将肌层和黏膜层分别缝合，食管胃黏膜下套入式吻合，用邻近组织和大网膜掩盖吻合，采用食管导管协助作食管胃肠吻合。90年代末，无论手工缝合或器械吻合，不少医院都有几百例连续无吻合口痿的成功经验。为把食管胃肠吻合口樱的发生率控制在1%以下，使我国食管癌外科继续保持国际领先地位，还有不少工作要做。1.食管癌外科治疗的手术适应证(1)国际抗癌联盟TNM分期中的0、I、IIA.IlB及Hl期中的T3N1M1病例。(2)放疗后未能控制或放疗后复发的病例，只要局部无外侵，远处无转移者均争取手术。(3)食管癌长度与预后无密切相关，即使病变长IOcm的HIA期病例，估计可切除者，不应放弃手术。术前判断可切除性的参考指标：无背痛；食管走向无扭曲；病变段溃疡龛影的深度不超出壁外；食管病变段旁的软组织影环绕降主动脉不足1/4圈。(4)80岁以上高龄食管癌病例的手术适应证要严格掌握，仅在病变早期，全身情况较好，无严重并发症，预计存活时间较长者，方可考虑手术，以提高生存质量为目的。(5)有严重合并症的病例，经处理后病情稳定者：1)高血压病控制血压在150/9OnImHg以下；2)冠心病经安放冠状动脉支架2周后,射血分数60%,估计能生存2年以上(预激综合征经消融治疗，心动过缓经安放心脏起搏器1周后)；3)糖尿病即使胰岛素依赖的病例，如能控制空腹血糖在200mg%以下，尿糖、酮体阴性者；4)脑梗死、心肌梗死半年后病情稳定者。(6)有下列并发症的病例，心肺肝肾功能尚能耐受手术，应争取作姑息性手术，避免死于严重并发症：食管高度梗阻、滴水不进；食管气管痿又不宜安放带膜支架者，术中可同时切除受累的肺叶；累及心包引起心包大量积液者。2 .手术禁忌证(1)高龄，90岁以上。(2)病人有严重心肺功能不全、射血分数50%,肺功FEV150%o(3)食管癌已有明显外侵及穿孔征象，如声嘶哑、呛咳等。(4)已有远处转移，包括肝、肺及腹水症。有颅脑单发转移灶的病例，作开颅切除后是否作食管手术，应视情而定。（5）恶病质晚期病例。3 .食管癌切除及消化道重建的选择（1）切除食管癌的方法：20世纪90年代已开展多种手术方法，主要根据不同的临床分期而选择手术方法：食管原位癌可经内窥镜在原位癌黏膜下注射生理盐水，使肿块鼓起，然后切除该区黏膜及肿块；肿瘤只浸润达黏膜下的I期病例，可经颈部和上腹部切口，非开胸径路将食管癌钝性翻转剥脱；癌肿已浸润黏膜下层尚无淋巴结转移，或侵达肌层和外膜且有淋巴结转移，均要开胸作根治性食管癌切除及二野（胸、腹部）淋巴结清扫；考虑到一旦已有淋巴结转移的食管癌难以根治，Oringer采用经裂孔不清扫淋巴结的食管癌切除术，1997年报道636例术后5年生存率为26%；近10余年来采用经电视胸腔镜作食管癌切除，但有较大的争论。（2）开胸切除食管癌，重建消化道的手术径路1）左后外侧切口：本院96%的病例都采用左侧径路。此切口从左第6肋床进胸作食管癌切除及重建消化道，除位于主动脉弓水平（距门齿2225cm）的食管癌外都可采用此切口，其优点是：暴露主动脉弓及降主动脉较好，避免损伤，如损伤后也易处理；容易剥离食管，经左膈切口进一步游离胃及清扫胃贲门旁和胃左动脉区淋巴结的操作较易完成；如遇腹部粘连、左上腹转移淋巴团块较多，暴露困难的病例，可向左伸延为左胸腹联合切口；不需改变体位及重新消毒铺单2）左颈，左胸后外侧切口：此种切口适用于颈段、主动脉弓上水平的食管癌切除及重建术，不需变换体位。3）右胸后外侧、腹部正中和右颈三联切口：适用于胸上段食管癌，容易游离切除癌瘤及清扫右纵隔及隆突下淋巴结。作食管胸段游离后，在胸下段水平切断，胸下段送入腹腔，胸上、中段送入左颈根部，其中以双粗线相连。缝合胸部切口后改为平卧位，重新皮肤消毒铺巾。由两组医生分别作右颈（或左颈），上腹正中（左腹直肌）切口。游离胃，清扫腹部转移淋巴结，扩大裂孔切口达4cm左右。将游离的食管胸下段和胃经裂孔托入右胸内，然后经右颈切口，十分小心轻柔地将食管胸中、上段，继之与其相连的胸下段食管和胃底、胃体从肺门后拉向上，将胃底拉入右颈切口，缝合固定，作食管次全切除后，最终作颈部食管胃吻合术。此术式盲目将胃拉入右胸，容易并发出血和扭转。4）右胸前外侧、腹部正中和右颈三联切口：此三联切口不需改变体位，重新铺单，可缩短手术时间。游离食管后只需摇床改为左半卧位，也不需先关胸，待将胃固定于右胸腔顶后才缝合胸部切口，避免盲目操作。在外科实践中，有人建议作左颈切口，在左颈作食管胃吻合术，其目的是避免造成右侧喉返神经损伤。这些病例在游离主动脉弓后水平紧密相粘的食管癌肿时，有可能已损伤左喉返神经。一旦双侧喉返神经损伤，术后只好作气管切开通气。2001年邵令方教授提出对胸上段食管癌与气管紧贴的病例，采用右胸后外侧胸腹联合和右颈两切口，认为容易剥离食管及游离胃脏，也不需重新改变体位。国外采用非开胸的颈、腹二联切口作胸段食管癌切除，颈部胃食管吻合术。此切口只适用于0期I期的病例，心肺功能低下不宜接受开胸手术的病人。由于盲目推拉及剥脱，在血管硬化、高血压的病例，易撕破食管动脉，引起出血，或损伤大动脉出血致死，而且撕破气管的并发症发生率也高。近5年来,有报道作胸骨正中切口，切除胸上段食管癌，但此切口暴露并不充分。总之，要根据食管癌的位置，病变范围及分期，病人的体型，更主要的是外科技术水平而选择较熟练的切口，以达到创伤小，暴露充分，操作容易和并发症少的目的。(3)食管癌切除的范围：彻底切除食管癌组织及其转移病灶称为根治性手术。20世纪90年代医学界认为：食管部分或次全切除(切端阴性)加胸腹二野淋巴结清扫是标准的根治性切除术。外科手术仍是现有治疗手段中最好和首选的方法，但至今仍有两种相反的观点。其一认为手术应尽可能局限(经裂孔非淋巴结清扫)，另一观点主张尽可能广泛切除，而大多数人认为二者的生存率和并发症发生率并无明显差异，Skinner的大块切除更难以公认。由于采用的手术途径，切除范围，消化道重建及吻合方法各异，甚至对切除性及生存率的统计也不尽相同，要比较所报道的外科疗效实非易事。90年代以来，我国大多数胸外科医师对胸上段食管癌采用右后外开胸径路，而胸中下段食管癌作左后外侧开胸径路，施行食管部分切除及二野淋巴结清扫作为标准手术，其5年生存率在25%30%左右。在外科实践中，尽管距肿瘤7cm切除食管标本，术中采用LUgOI液染色法检查切缘及冷冻切片检查残端阴性，但术后病理报告仍有10%15%的病例残端阳性；由于发现有些病例的食管黏膜全长都是不典型增生，处于癌变前期，即使早期食管癌切除后，随诊16-26年因食管癌复发致死的病例达29.5%；以往发现食管癌有多发点起源，互不相连，跳跃式转移的病例；2001年，日本大平雅一医师发现食管多发癌的发生很可能与微卫星遗传不稳定(MSI)有关。由于上述发现，不断有人建议：凡是确诊为食管癌的病例，都应作食管次全切除、颈部吻合术，一旦发生吻合口痿，处理也易。但是，将手术扩大到颈部，创伤较大，对病人不利。临床也有报道作食管部分切除的食管癌n、m期病例，术后生存30年以上而无肿瘤复发者，说明具体病人食管癌的生物特性决定其预后，我们对早中期病例常规作食管次全切持慎重态度。为预防术后胃排空障碍，对早中期食管癌尚无外侵的病例，应尽可能保留迷走神经干，以预防术后心动过速及保持较好的消化功能。食管癌切除术中是否常规结扎胸导管仍各持己见，我们认为只当怀疑或证实损伤胸导管时，才在膈上，主动脉弓与脊椎交界三角区做胸导管结扎术。（4）淋巴结清扫：对食管癌周围淋巴结的清扫范围目前尚无统一意见。胸上、中、下段癌转移至颈部淋巴结的转移率分别为40%、30%和20%,本院胸中、下段食管癌HI期病例中约80%有贲门区及胃左动脉旁淋巴结转移癌。我国大多数医生对胸中、下段食管癌切除后，常规清除主动脉窗，隆突下，左侧纵隔及上腹肿大的淋巴结。胸上段食管癌切除后，不常规清扫颈部淋巴结，而术后作双锁骨上区放疗。日本Akiyama主张三野（颈、胸、腹）淋巴结清扫，其5年生存率较二野淋巴结清扫明显提高（53.3%：37.5%）o三野清扫创伤大，手术时间长，特别是喉返神经损伤率高达50%,呼吸道及吞咽并发症也增多。OnIger不开胸作淋巴结清扫，经裂孔作食管癌切除，术后2年生存率也达60%o20世纪90年代我院做食管癌切除术中所清扫的肿大淋巴结经病理检查，约1/4为阴性。自1999年，为术前准确判断淋巴结的性质及术中指导只清扫转移性淋巴结，我们对某些病例做了术前PET检查，并在术后复查PET检查，用以判断手术是否达到根治性切除。结果提示对早期病例常规作二野淋巴结清扫，并无必要。(5)替代食管的器官及移植径路：食管癌切除后在消化道重建术中，要选择合适的食管替代器官。在我国，大多数医生首选胃，即使经胸腔打开膈肌，分离胃的操作也简便，上提至颈部作吻合，其长度足够，只靠胃网膜右动脉也有良好的血供。胃的物理强度高，柔韧可塑。其缺点是胃的上皮与食管上皮相容性差，胃的体积太大，在胸内影响心肺功能，但万幸可以纵行缝缩，以限制其扩张。近几年不少医生主张采用结肠襟。结肠游离后，其长度更充足，血运也可，其黏膜上皮相容性好。利用结肠褛重建消化道，胃仍在上腹，有利于术后恢复消化功能，但此手术操作复杂，必须作颈、胸和腹部三联切口和作3个吻合口，术后并发症多，死亡率高。空肠褛的血运脆弱，长度有限，也有应用显微外科技术游离空肠褛间置代食管和作颈部吻合的报道。剪裁胃大弯，缝成顺置或倒置的胃管与食管吻合，由于此操作更复杂，现很少采用。替代食管的胃和空肠襟可经食管床或左肺门后推向上,与食管作颈部、胸腔顶、弓上和弓下吻合术，其中经食管床的距离最短，但在主动脉弓屈曲延长的病例，进食时食团可能在弓上停滞，引起吞咽不畅。游离的结肠襟可经胸骨后前纵隔或胸前皮下隧道，向上拉入左颈作食管结肠端侧吻合术。经皮下径路的距离最长，但万一发生吻合口痿或血运障碍时,处理较易。为避免脓胸，目前很少有人将结肠律拉入胸腔做吻合术。（6）食管胃吻合方法：在我国，自1940年以来，经三代胸外科医生的努力，已开发了多种食管胃吻合方法，包括两层缝合和单层缝合两类。两层缝合即将食管壁与胃壁作全层缝合（内层），再将食管的肌层、外膜纤维与胃的浆肌层缝盖内层（外层）。为了利用胃壁加固吻合口及预防反流，常用的方法有望远镜式或胃底围脖式包埋法，经改良的隧道式吻合，置入食管胃吻合法也属此类。单层缝合只健合食管壁及胃壁全层，然后用胸膜，下肺韧带或大网膜覆盖加固吻合口。近5年来，不少单位采用国产或进口吻合器作器械吻合，其疗效较满意，器械吻合也属两层的全层钉合。20世纪90年代以来，各大医院都改进了吻合技术，例如将肌层和黏膜层分别缝合，食管胃黏膜下套入式吻合，胸内食管胃黏膜延长不同平面分层吻合，采用食管导管协助作食管胃吻合及胃腔内弹力环扎式食管胃吻合等。一种好的吻合方法应该是操作简便，容易操作，术后无痿，也无狭窄和反流。无论哪种吻合方法，只要达到上述目的都应坚持下去。近年，无论手工健合或器械钉合，不少医院都有连续几百例无吻合口痿的成功经验。我院20世纪90年代采用的食管胃手工缝合属两层吻合法，将食管近切端与胃底前壁最高点吻合：1）先将游离的食管与拉入左胸后纵隔的游离胃底靠拢，距食管癌肿57cm处，将正常的食管右侧壁（患者右侧卧位）纤维外膜和肌层与胃底最高点前壁的浆肌层，用中丝线作横行间断健合5针，针距为0.5cm（第1排缝线）。2）距第1排缝线下方Icm切开胃前壁，切口略大于正常食管的直径，不小于3cm,胃前壁切缘黏膜下出血点须用细丝线缝扎彻底止血。应吸尽胃内容物，严防外溢污染胸腔。距第1排缝线ICnI处切开食管右侧壁，用中丝线将胃切口上缘与食管切口上缘作全层内翻间断缝合，先在正中及前后两侧三点缝合，以防食管黏膜内缩，然后在其中补加24针（第2排缝线），每针距切缘0.5Cnb各针相距0.5cm。3）沿食管右侧壁切口水平切断食管左侧壁，除去食管癌标本，将胃肠减压管送入胃腔内。用同样方法及缝线，内翻全层间断健合食管左切缘与胃前壁切口下缘（第3排缝线）,完成吻合口的内层吻合4）距内层吻合第3排缝线1.5cm水平，将胃前壁浆肌层与食管外膜，肌层和后胸膜（距第3排缝线0.5cm）作间断缝合，以健盖吻合口（第4排缝线），完成外层缝合。纵行缝缩胃体45针，缝固胃底和胃体于后胸壁。如作颈部食管胃吻合术，务必缝固胃底于颈深肌层，严防回缩人胸腔。（7）结肠移植代食管术：我院在20世纪80年代多用于颈、胸中上段病例，90年代有人亦应用于胸下段食管癌病例。由于胃病变或已作过胃部分切除，不能再利用胃代食管的病人，食管癌已属晚期不能切除，已移植结肠作短路手术者，只好采用此术。根据结肠动脉的解剖分支而选用移植的结肠褛：以结肠中动脉供血，取用右半结肠及部分横结肠作顺蠕动吻合；以结肠中动脉或左结肠动脉供血，选用左半结肠及部分横结肠作顺蠕动或逆蠕动吻合。结肠上提至颈段最常用胸骨后途径，非开胸食管癌切除后可经食管床途径。原则上在供血良好的条件下，尽可能作顺蠕动吻合。作结肠移植吻合手术时一定注重下列要领：1）将肠褛上提时一定要轻柔，位置要摆顺，避免血管扭曲；2）上提后要检查肠管的小动脉是否跳动，肠管壁色泽是否变紫，血供一定要良好；3）上提的结肠褛长度一定要足够；4）争取作食管端与上段结肠对系膜的侧壁作端侧吻合术；5）结肠褛下端与胃前壁靠近胃小弯侧吻合；6）术者最好分成两组同时进行手术：胸组负责开胸游离食管并切除之，然后开颈作食管结肠吻合术，腹组负责游离结肠，作结肠襟远端与胃吻合，结肠结肠端端吻合术；7）结肠系膜的缺口应严密缝闭，以免发生内疝。（8）器械食管胃吻合术：自1995年起，在食管癌切除后，我们采用进口吻合器作弓上或弓下食管胃吻合术。具体操作方法如下：1）常规游离食管和胃脏，在贲门部切断食管，用叩克钳夹住贲门断端备用。2）在食管病灶上方预定切除的部位（距食管癌肿57cm水平）夹上荷包钳，将两根荷包线缝针先后穿过荷包钳的孔道。小心操作，避免刺破相邻脏器及大血管。在荷包钳远端剪断食管和癌肿，除去食管癌标本，食管断端用络合碘液消毒。3）除去荷包钳后，快速用4把长弯止血钳分别夹住2、4、8及10点相应食管壁断端。食管壁出血点必须缝扎止血，严防食管黏膜内缩滑脱。撑开食管残端开口，将吻合器的圆形钉槽头插入食管腔内。如撕破食管壁，可用中丝线缝合，但要避免缝扎住荷包线。收紧荷包线，将钉槽圆头牢固地固定在食管腔内，食管残端结扎在钉槽头的中心杆上。如发现食管残端部分组织滑脱，可补加健线结扎加固。4）选用适合食管直径的吻合器（25号或26号），将弯形或直形吻合器从贲门部断端开口插入（先吸尽胃内溶液）,将胃上拉人胸腔，拧动吻合器螺母，使吻合器的中心粗针杆从胃底后壁最高点，拟作吻合部位，无血管区穿出，准确地将粗针杆插入钉槽圆头的中心杆孔中（发出咔吱响声）。继续拧紧螺母，将胃底吻合部位对接食管残端（严防夹入肺组织）直达吻合器标尺的对位线上。打开保险钮，用力握压手柄进行吻合。5）完成吻合后松动螺母34圈，左右摆动钉槽头，退出吻合器。6）撑开贲门部开口，检查无活动出血后，将胃肠减压管自食管上段送入胃腔内。7）用闭合器钉闭贲门部断端，外加浆肌层间断缝线数针，包埋闭合部，向胃腔内突人，形成腔内防反流挡板。8）检查吻合口，如发现金属钛钉外露、出血，食管或胃壁对合不够严密或撕裂，应用间断缝线将胃壁包埋吻合部位，但包埋不宜过深，缝针不宜太多，以免术后引起吻合口狭窄。9）纵行缝缩胃体，以免影响肺功能。10）为减小吻合口张力，将胃底，胃体缝固于后胸壁。自19952002年，我院常规使用进口食管胃吻合器，总例数已达600余例。术后并发吻合口疹2例（疹口V0.5Cm）,经保守治疗2个月出院。术后吻合口出血（出血量50OnlI）3例，其中1例手术止血，其余2例经药物保守治疗后出院；使用25号的进口吻合器，约10%的病例术后并发吻合口狭窄（吻合口直径VICn1）。全部吻合口狭窄的病例在术后2个月内，经器械扩张后症状改善。近几年来，国内各医院相继采用食管胃器械吻合技术，确实吻合口瘗的发生率明显减少，年轻的胸外科医生也比较容易掌握此操作，但务必强调加强训练及改进操作方法，选用灵巧、质高，适合具体病例的吻合器，而且目前吻合器的设计及质量也有待改进。【治疗原则】1.手术治疗是治疗食管癌的首选方法，应根据病变的范围及侵及的程度采用不同手术方式。2 .放射疗法对鳞癌、未分化癌效果较好，腺癌作用较差。3 .药物治疗单纯化疗效果较差，与化学药物、中医中药、免疫药物治疗相结合，可以使症状缓解。4 .综合治疗以手术为主结合放疗、化疗、药物治疗及激光、冷冻、微波等综合性治疗。特别强调早期诊断、早期治疗才能进一步提高远期疗效。【护理评估】1.健康史及相关因素包括家族中有无食管癌发病者，初步判断食管癌的发生时间，有无对生活质量的影响，发病特点。(1) 一般情况：患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、营养状况等，尤其注意与现患疾病相关的病史和药物应用情况，询问过敏史、手术史、家族史、遗传病史和女性患者生育史等。(2)发病特点：患者有进食哽噎、吞咽困难等症状。本次发病是体检时无意发现还是出现进食哽噎、吞咽困难而就医。不适是否影响患者的生活质量。(3)相关因素：家族中有无食管癌发病者，男性患者是否吸烟，女性患者是否有饮咖啡的习惯等。2.全身状态及疾病进展情况(1)有无进食后哽噎感加重，其程度、性质如何。(2)有无口腔慢性疾病或口腔卫生不佳，其程度如何。(3)有无发热，其程度如何。(4)有无全身症状如疲倦、食欲减退、体重减轻等。(5)注意肿瘤的进展情况，有无转移。(6)注意生命体征和实验室检查有无异常。【护理要点及措施】1.术前护理措施(1)按胸外科疾病术前护理常规。(2)全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。(3)心理护理：对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。部分患者可出现紧张和焦虑情绪，应给予疏导。(4)饮食指导：根据梗阻程度，能进食者给予高蛋白、高热量、高维生素流质或半流质饮食，注意食后有无潴留和反流现象。不能进食者按医嘱静脉补液或输血。(5)保持口腔清洁：指导患者术前3d用复方硼砂溶液漱口。(6)协助患者做好术前相关检查工作：如影像学检查、心电图检查、X线胸片、血液检查、尿便检查等。(7)做好术前护理：备皮，给患者口服泻药，术前Id中午嘱患者口服50%硫酸镁30ml,30min内饮温开水IoOO1500mlo如果在晚7：OO前大便尚未排干净，应于睡前进行清洁灌肠。(8)术前晚10：OO开始禁食，手术日晨留置胃管，如梗阻严重者，术前3d晚用温生理盐水冲洗食管，行肠代食管者，术前需做肠道准备，全麻术者，术前留置尿管。(9)做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品如一次性垫巾、痰杯等，术前晚9：00以后禁食水,术晨取下义齿，贵重物品交由家属保管等。2.按胸外科术后及麻醉后护理常规护理(1)详细了解手术过程情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量。(2)常规吸氧。(3)麻醉清醒后无不适者，采用半卧位。(4)严密观察血压、脉搏、呼吸变化，术后4h内，每30min测量1次血压，稳定后可延长间隔时间。(5)持续胃肠减压，保持引流通畅，观察并记录引流液性状和量。准确记录24h出入量。(6)密切观察病情，定时翻身，协助患者作有效的咳嗽，必要时用胸带和腹带以降低伤口张力，