单纯性甲状腺肿用药策略进展.docx

单纯性甲状腺肿用药策略进展一、概述单纯性甲状腺肿又称非毒性甲状腺肿，是由于缺碘、碘过量、致甲状腺肿的物质或先天性缺陷等因素，导致甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足、垂体分泌促甲状腺激素(TSH)增多致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。1 .分类单纯性甲状腺肿分为地方性和散发性甲状腺肿。(1)地方性甲状腺肿：多发生在远离海洋、地势较高的山区，呈地方性分布，任何年龄均可发病。(2)散发性甲状腺肿：可发生在非缺碘地区或高碘的沿海地区，女性多见，常在青春期、妊娠期或哺乳期发病。甲状腺轻至中度肿大。早期呈弥漫性肿大，表面光滑，质地柔软。随病情进展甲状腺肿大更显著，后期可形成结节性增生，质地变硬，可伴有局部压迫症状。2 .发病原因(1)合成甲状腺激素的原料(碘)缺乏：这是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。在我国离海较远的山区，如云贵高原和陕西、山西、宁夏等地，由于山区中土壤碘盐被冲洗流失，以至食物及饮水中含碘不足，故得此病者较多，又称为“地方性甲状腺肿二在缺乏原料“碘”，而甲状腺功能仍需维持正常需要的情况下，垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增加，因而促使甲状腺发生代偿性肿大。(2)甲状腺激素生物合成和分泌的障碍：部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如致甲状腺肿物质中的过氧酸盐、硫氧酸盐、石肖、酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物：磺胺类药、硫腺类药以及含有硫腺类的蔬菜(萝卜、白菜)能阻止甲状腺激素的合成。由此而引起血中甲状腺激素的减少。因此,也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌。，促使甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，而引起甲状腺肿。(3)甲状腺激素的需要量增加：在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体的代谢旺盛，甲状腺激素的需要量增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦能促使甲状腺肿大。这种肿大是一种生理现象，常在成人或妊娠哺乳期后自行缩小。3 .病理改变最显著的病理改变是滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，这显示了甲状腺功能不足的现象。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突人滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的。形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡均匀地分散在于腺体的各部。而后者，多见于流行区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围包被有不甚完整的纤维包膜。4 .发病机制结节性甲状腺肿的血清TSH较弥漫性和无肿大者为低，说明结节性甲状腺肿的甲状腺功能是属于自主调节的。下丘脑一垂体一甲状腺轴功能研究发现，TRH兴奋试验有61%,其TSH反应低于正常，甲状腺功能T3、T4为正常水平，少数患者的T3、T4水平可有增高或稍低。CatZ报告结节性甲状腺肿患者中，约21.7%可出现伴有桥本病的情况。据有关资料显示，可有45例伴有不同程度的甲状腺炎(8.2%),其中弥漫性炎症14例，灶性炎症30例，肉芽肿性炎症1例，比地方性甲状腺肿并发甲状腺炎明显增高。这种结节性甲状腺肿可能具有细胞免疫作用或是甲状腺自主性调节的结果。单纯性弥漫性甲状腺肿患者的血清TSH与无甲状腺肿者没有显著性差异，说明弥漫性甲状腺肿大并不依靠血清TSH水平的升高。二、诊断要点(1)在缺碘地区或女性甲状腺激素生理需要增加时，发生甲状腺弥漫性肿大，病程进展缓慢。(2)血清甲状腺激素和TSH水平正常。(3)甲状腺摄取I率正常或偏高，无高峰前移，且T,抑制试验正常。(4)甲状腺放射性核素扫描早期呈均质分布，晚期放射性分布不均匀。结节囊性变时为“冷”结节，功能自主性结节为“热”结节(5)甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体的阳性率与正常人相仿。(6)甲状腺超声波检查能准确反映甲状腺的大小，确定甲状腺结节的大小、数目和囊肿形成。三、治疗原则与用药策略(1)除非确定在缺碘地区，否则不宜采用高碘饮食及碘剂治疗，因摄入碘过多可抑制甲状腺激素的合成与分泌,导致TSH升高，促使甲状腺进一步肿大，甚至诱发甲状腺自身免疫反应，导致甲状腺功能亢进症的发生。(2)宜早期应用甲状腺激素，纠正甲状腺激素绝对或相对不足，也可使甲状腺缩小。常用干甲状腺素片40120mgd或左旋甲状腺素(L-T4)25150mgd,分23次口服。应用甲状腺制剂应从小剂量开始，逐渐加量，剂量应根据甲状腺功能及症状进行调整,老年及有心脏病者应慎用。(3)有下列情况者应行手术治疗，术后长期服用甲状腺激素，以防甲状腺肿复发及发生甲状腺功能减退。巨大甲状腺肿及胸骨后甲状腺压迫气管、食管或喉返神经而影响生活或工作者。(4)结节性甲状腺肿疑有恶变者。