器官移植患者的护理常规.docx

器官移植患者的护理常规移植是指将一个个体的细胞、组织或器官(移植物，graft)用手术或介入等方法，导入到自体或另一个体的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞、组织或器官功能的一门医学技术。根据导人移植物不同，分为细胞移植、组织移植和器官移植。提供移植物的个体被称为供者或供体(donor),而接受移植物的个体被称为受者或受体(recipient)o【分类】(一)按遗传学关系1 .自体移植供体和受体为同一个体，移植后不会发生排斥反应。若将移植物移植到原来解剖位置，称为再植术，如断肢再植;若移植到另一部位，则称异位移植，如自体皮肤移植。2 .同质移植相同基因的不同个体间的移植，移植之后不会发生排斥反应，如同卵双生同胞之间的器官移植。3 .同种异体移植供体和受体属于同一种族，如人与人之间的器官移植,是目前临床应用最广泛的移植方法。按供体情况可分为活体移植和尸体移植。因供体和受体的抗原结构不同，移植后会发生排斥反应。4 .异种移植不同种族之间的移植，移植后可发生强烈的排斥反应。目前处于动物实验研究阶段，尚未在临床应用。（二）按移植物植入的部位1 .原位移植将移植物移植到受体该器官原来的解剖位置。2 .异位移植也称辅助移植，将移植物移植到受体非该器官原来的解剖位置。3 .原位旁移植将移植物移植到该器官原来的解剖位置旁边。（三）按移植物的活力1 .活体移植移植物保持活力，移植后恢复其功能。临床上大部分移植均为活体移植。2 .支架移植也称结构移植，移植物不要求保持活力，术后不会发生排斥反应。（四）按移植物的数量1 .单一移植也叫单独移植，每次仅移植单个器官。2 .联合移植指两个器官同时移植到一个个体的体内。3 .多器官移植同时移植三个或更多的器官到一个个体的体内。在联合移植或多器官移植中，若两个或多个器官只有一个总的血管蒂，整块切除后，在植入时只需吻合其主要动静脉主干，称为器官簇移植，常见的有肝、肠联合移植及肝、胰、胃、肠联合移植。器官簇移植较单一器官移植排斥反应轻，具有免疫学方面的优势。【移植免疫】目前，临床移植多为同种异体移植，移植排斥是器官移植成功的最大障碍。其本质是一种受体对供体特异性的免疫反应，具有获得性免疫反应的特征，如特异性与记忆性，包括T细胞介导的细胞免疫反应和抗体类物质介导的体液免疫反应。（一）移植抗原引起免疫应答的供体移植物抗原称为移植抗原，包括：1.主要组织相容性复合物分子（MHC）组织相容性是指不同个体间进行组织器官移植时，供受体双方相互接受程度。MHC分子首先是用血清学方法在白细胞上发现的，所以又称人类白细胞抗原（HLA）,分为3类分子，与移植相关的是I类和II类分子。MHC具有广泛的多态性,供受体之间的MHC差别是发生急性排斥反应的主要原因。4 .次要组织相容性抗原（InH抗原）可引起较弱的排斥反应，包括与性别相关的抗原（如H-Y抗原）、表达于白血病细胞或正常细胞表面的非Y染色体连锁的mH抗原等，5 .内皮糖蛋白如ABO血型抗原（blood-groupantigens）,ABO抗原亦可表达于血管内皮，违反血型配伍原则时，可以与受体血液中原已存在的血型抗体结合，导致超急性排斥反应。（二）移植抗原的识别与免疫应答移植抗原识别分为直接识别与间接识别两种途径。直接识别是指供体来源的抗原递呈细胞经血液迁移至二级淋巴组织（淋巴结和脾），将表面的MHC分子或抗原肽-MHC分子复合物直接递呈给受体淋巴细胞，使其识别并产生应答。间接识别是指供体移植物的脱落细胞或抗原经受体抗原递呈细胞摄取、加工和处理，以供体抗原肽-受体MHCIl分子复合物的形式递呈给受体T细胞，使之活化。一般认为直接识别在移植早期急性排斥反应中起重要作用，间接识别机制协同发挥作用在急性排斥反应中晚期或慢性排斥反应中，间接识别机制更为重要。（三）临床排斥反应的机制和分类器官移植后，由于免疫攻击的方向不同，可分为两种不同类型的排斥反应：一种是宿主抗移植物反应，即临床常提到的排斥反应。另一种为移植物抗宿主反应，根据排斥反应机制可分为T细胞介导性排斥反应和抗体介导性排斥反应，根据排斥反应的组织学表现可以进一步划分为急性、慢性T细胞介导性排斥反应以及急性、慢性抗体介导性排斥反应。临床上通常根据排斥反应发生的时间和强度，以及发生的机制和病理表现分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。1.超急性排斥反应(HAR)通常由于受体预先存在抗供体抗原的抗体(如ABo血型不符或妊娠、输血和曾接受过器官移植而致敏)。发生于移植物再灌注后数分钟或数小时内。一旦发生只能切除移植物,重新移植。术前可以通过ABO血型相配、淋巴细胞毒试验、抗HLA抗体检测等手段进行预防。加速性急性排斥反应又称血管排斥反应，通常是由于受体体内预存抗供体低浓度抗体所致，在本质上与超急性排斥反应类似。通常在移植术后35天发生，可导致移植物功能迅速减退或衰竭。抗排斥治疗往往难以逆转。6 .急性排斥反应(AR)是临床最常见的一种排斥反应，细胞免疫反应和体液免疫反应均发挥重要作用。可见于移植后的任何时间段。排斥反应程度轻微时临床上一般无特征性表现，需与原发性移植功能不全、免疫抑制剂毒副作用等病因相鉴别。目前尚无可靠的生化指标或免疫学指标可以早期诊断，病理学检查仍是诊断的“金标准二早确诊早治疗，大剂量激素冲击或调整免疫抑制方案通常有效。7 .慢性排斥反应(CR)是移植物功能丧失的常见原因。其发生机制尚不完全清楚，致病机制主要为免疫学因素如急性排斥反复发作，多种非免疫学因素促进慢性排斥反应进展共同导致慢性移植物失去功能。临床表现为移植器官功能缓慢减退。目前免疫抑制剂对慢性排斥反应无效，是器官移植的最大障碍之一。4,移植物抗宿主反应(GVHR)是移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，可导致移植失败。其引起的移植物抗宿主病(GVHD)可引发多器官功能衰竭和受体死亡。(四)排斥反应的防治1.组织配型包括以下4个方面：(I)ABO血型配合：供受体ABO血型应相同或相容。(2) HLA配型：与移植相关的位点包括HLA-A、B、DRo应尽量选择HLA相配的供体，一般认为HLA-DR位点对肾移植、心脏移植的受体及移植物长期存活意义最大，其次为HLA-B位点。HLA-A位点影响较小。但对肝移植的意义尚不明确。(3)群体反应性抗体(PRA)检测：用于检测受体体内预存的HLA抗体，超过10%即为致敏。移植、妊娠、输血均可能使受体致敏。(4)淋巴细胞毒交叉配合试验：即采用供体活淋巴细胞作为抗原，加入移植受体血清，在补体作用下，发生抗原抗体反应。交叉配型试验阳性(>10%)是器官移植的禁忌证，对于肾脏移植和心脏移植尤为重要。2.免疫抑制剂的应用临床治疗急性排斥反应分为基础治疗和挽救治疗。基础治疗即应用免疫抑制剂有效预防排斥反应发生，由于移植通血后即开始免疫应答过程，因此在术后早期免疫抑制剂用量较大，称为诱导阶段。随后可逐渐减量，达到维持量以预防急性排斥反应发生，为维持阶段。一般情况下，免疫抑制剂需终身服用。当发生急性排斥反应时，需加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制剂方案以逆转排斥反应，即为挽救治疗。临床常用的免疫抑制药物主要分为免疫诱导用药和免疫维持用药2大类。(1)常用免疫诱导药物有以下几种：1)抗淋巴细胞抑制：主要是一些免疫球蛋白制剂，包括多克隆抗体和单克隆抗体。多克隆抗体如抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG),主要用于免疫诱导阶段以及逆转耐激素的难治性排斥反应。2）单克隆抗体：抗CD3单克隆抗体：主要是OKT3,为鼠抗人淋巴细胞表面分子CD3的单克隆抗体。可用于免疫诱导治疗，以及逆转耐激素的难治性排斥反应。抗白介素B受体（IL-2R）的单克隆抗体：如巴利昔单抗Cbasiliximab）和达利珠单抗（daclizumab）,主要用于诱导治疗。antl-CD20:如利妥昔单克隆抗体（rituximab）,现将利妥昔单抗与免疫抑制剂、血浆置换和静脉注射大剂量免疫球蛋白联合应用，抑制移植受者自身抗体介导的免疫应答，也用于血型不合的肾移植，预防排斥反应的发生。anti-CD52（campath-lH）o3）静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）：IVlG由供者血库的血浆精制而成，含有正常人群的全部抗体。主要应用于ABO血型不相容及交叉试验阳性的受者。（2）免疫维持药物主要有：1）糖皮质激素：常用的有琥珀酸钠氨化可的松、甲基泼尼松龙琥珀酸钠、泼尼松、泼尼松龙和地塞米松等。激素不仅经常与抗增殖类药物和（或）钙调磷酸酶抑制剂类药物联合应用于基础治疗，也是治疗急性排斥反应的首选药物。但因有较多的不良反应，目前倾向使用小剂量并递减至低剂量维持。2）抗增殖类药物：硫嗖喋吟（AZa）主要毒副作用为肝肾毒性以及骨髓抑制。霉酚酸酯(mycophenolatemofetil,MMF)主要毒副作用为胃肠道不良反应，与Aza相比，骨髓抑制作用较弱。目前临床常将MMF用于维持治疗。喀哽拮抗剂来氟米特(Ieflunomide)及其衍生物，其他抑制剂如环磷酰胺因毒副作用较大，目前已很少应用。3)T细胞介导的免疫抑制剂：钙调磷酸酶抑制剂：是免疫维持治疗的最基本药物之一，包括环抱素A(cyclosporineA,CsA)和他克莫司(tacrolimus,TAC；FK506)oInToR(targetofrapamycin)抑制剂：如西罗莫司(rapamycin)和依维莫司(everolimus)等，可与钙调神经素抑制剂联合使用，最近临床试验证实单独应用也可取得良好效果，且具有抗肿瘤作用，但是否能减少移植后肿瘤的发生或复发仍有待验证。4)淋巴细胞隔离FTY720：其主要作用机制是抑制外周淋巴器官中淋巴细胞的外流，并能加强内皮细胞的黏附连接。理想的免疫抑制治疗方案要求既能保证移植物不被排斥，又对受体免疫系统影响最小和毒副作用最少。免疫抑制剂的基本原则是联合用药，减少单一药物的剂量以及毒副作用，并增加协同作用。目前常用三联用药方案为采用一种钙调神经素抑制剂(CsA或FK506)联合糖皮质激素和增殖抑制剂(AZa或MMF)o可根据具体情况增减为四联或二联用药。一般情况下，移植受体均需要终身维持免疫抑制治疗,但少数患者在使用较长时期后，可维持极少剂量或完全停用免疫抑制剂，达到所谓的“临床耐受”或“几乎耐受”状态。（五）移植耐受是指具有受体免疫系统在不用任何免疫抑制剂的情况下，对移植物不产生排斥反应，且保持对其他抗原的免疫应答反应，从而使移植物长期存活的免疫状态。根据耐受机制可分为中枢性免疫耐受和外周性免疫耐受。中枢性耐受是指T细胞、B细胞在中枢器官分化成熟过程中接触自身或外源性抗原所产生的耐受。外周性耐受则是指T细胞、B细胞在外周淋巴器官成熟及免疫应答过程中所产生的抗原特异性免疫耐受状态。诱导免疫耐受是解决临床移植排斥反应并避免长期使用免疫制剂毒副作用的理想策略，诱导方法包括胸腺内抗原注射、阻断共刺激分子、诱导混合嵌合体、T淋巴细胞清除、调节性T细胞途径等，在动物实验中产生了一定效果，但在临床上仍然很难产生可靠的免疫耐受。【移植器官的获得】（一）供体的选择1.器官捐献移植器官的来源可分为活体器官和尸体器官。前者多数由亲属供器官（少数为非亲属），尸体器官由脑死亡者捐献。2.器官的选择(1)年龄较轻捐献者的器官较佳，但随着移植经验的不断积累，供体年龄的界限也不断放宽，但极少采用年龄大于70岁供体的器官用于移植。原则上供移植用的器官(特别是肝)体积应和受体切除的器官匹配。(2)下列情况禁忌作为器官移植的供体：已经有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈，人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，或恶性肿瘤(脑原发性恶性肿瘤除外)。采用乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有相关脏器病史者的器官应慎重。有丙型肝炎病史供体的肾可用于曾患丙型肝炎的受体。(3)移植免疫学要求：为了预防过于剧烈的、甚至致命的排斥反应，移植前应作下列免疫学检查：ABo血型测定；淋巴细胞毒交叉配合试验；HLA配型；混合淋巴细胞培养。(二)器官的切除和保存供体类型不同或所需器官不同，其切取与保存的方法也不同。获得器官的过程主要包括切开探查、原位灌注、切取器官、保存器官和运送。从同一个供体可获取心、肺、肾、肝、胰腺等器官，分别移植于多个受体。手术切取的离体的已阻断血流的器官在3537。C温度下短时间内即失去活力。因此，为保证供体器官的功能和移植后的存活率，缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。此外，切取时应尽力避免对供体器官的机械损伤和破坏，以保证移植物质量。用特制的器官灌洗液如UW液或。HTK保存液（04。C）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。然后保存于24。C灌洗液的容器中直至移植。