大学医学院麻醉学教案（小儿麻醉）.docx

XX大学医学院教案课程名称小儿麻醉院系部XX第二临床学院教研室麻醉系教师姓名XXX职称讲师授课时间20XX年04月02日XX大学医学院教务处一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。课程名称临床麻醉授课题目小儿麻醉教师姓名XX职称讲师所属院部系第二临床学院教研室麻醉系教学层次研究生J本科生口专科成教（本科口专科）学时2授课对象麻醉系（专业）2008年级麻醉二班授课时间2011年04月2日主要内容：1 .小儿麻醉的生理学特点2 .小儿麻醉的药理学特点3 .麻醉前准备4 .麻醉管理5 .麻醉后处理目的与要求：1、掌握与麻醉有关的小儿一般解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统），熟悉药理特点及麻醉特点；2、熟悉小儿麻醉的麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法与装置、麻醉管理和监测；3、掌握小儿术中输血输液、输血的原则，了解术后管理。重点与难点：重点为麻醉有关的小儿解剖生理和药理特点、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期间输血输液的原则。媒体与教具：多媒体第页总页（首页）教学内容与方法时间分配1 .详细讲解与小儿麻醉有关的解剖、生理特点，重点讲述呼吸系统、循环系统、肾功能的生理学特点，略述肝脏、胃肠系统、体温调节、中枢神经系统的生理学特点2 .讲述小儿麻醉的药理学特点：3 .结合临床讲述麻醉前准备，详细介绍术前访视、手术前饮食及麻醉前用药4 .结合临床讲述麻醉管理，分全身麻醉和小儿部位麻醉两部分介绍麻醉选择及实施，重点介绍呼吸管理及气管导管的选择，略述麻醉期间监测与管理，重点讲述围手术期液体治疗5 .略述麻醉后处理6 .小结28分钟2分钟20分钟43分钟5分钟2分钟（续页）课堂设问：课堂教学小结：今天主要介绍了与小儿麻醉有关的解剖与生理特点、药理学特点、手术前准备与麻醉前用药及全身麻醉与局部麻醉的实施、麻醉期间的管理及输液、输血的管理，需要重点掌握的是麻醉有关的小儿解剖生理和药理特点、麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期间输血输液的原则。复习思考题及作业题：1 .小儿呼吸系统解剖生理特点及意义2 .如何准备气管内导管3 .在小儿围术期液体应如何管理教材及参考书：临床麻醉学、现代麻醉学、小儿麻醉学教研室（科室）主任意见教研室（科室）主任签章：年月日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：XX大学医学院讲稿小儿麻醉概述：新生儿：出生28天以内，Vl个月婴儿：VI岁幼儿：1-3岁儿童：4-14岁年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大，随着年龄的增长，其差别与成人逐渐缩小。第一节小儿发育的生理学特点一、呼吸系统：成人与小儿气道的区别婴幼儿气道的差别意义强制鼻呼吸，鼻孔狭窄舌体大未成熟儿声门位于C3,新生儿位于C3-C4,成人位于C5喉头和气管呈漏斗型婴幼儿只能通过鼻孔呼吸，偃容易因分泌物引起堵塞可阻塞气道，使喉镜和插管困难喉头位置靠前，通常压迫环状软骨有助于暴露声门气管最狭窄的部位在环状软骨处，气道压V30cmH20时ETT应该漏气，以防*婴幼儿胸壁薄声带向前倾斜婴儿会厌长而硬，呈U型，在气管粘膜受压和气压伤插入En可能很困难有时需用直型喉镜片以暴露声门9呼吸音传导声门上方以45向后突出婴儿气管短，管径小需注意气管导管的位置及深度良好，因此气管插管后判断导管是否插入气管内较之成人要困难些,常需综合判断如胸廓起伏、呼吸音、PETCO2、SpO2,胃胀气等。小儿动脉血气分析正常值新生儿-2岁2岁-成人成人PH值7.30-7.47.30-7.47.35-7.47.35-7.40055PaCO2(mmHg)30-3530-3535-4535-45PaO2(mmHg)60-9080-10080-10080-100SB(mmolL)20-2220-2222-2422-27BE(mmolL)-6-2-6-2-4-2-3-3SaO2(%)90.5-96.95.0-97.95.0-97.95.0-97.5777婴幼儿时期，肾功能尚未完全成熟，保碱排氢能力较差，故PH、标准碳酸氢盐、剩余碱都相对较低。对此机体有代偿性的过度通气(PaCo2偏低)，以便PH值接近7.40。由于闭合容量相对较大及通气/血流比例不均，氧分压偏低。成人与小儿肺脏的区别小儿肺脏区别意义肺泡少而小顺应性低，弹性蛋白少气道阻力增高小气道水平肋骨，肋骨和肋软骨较软I型、高氧化肌肉少肺总量低，呼吸和代谢率快 闭合容量高从出生到6岁肺泡在数量上长出13倍，从6岁到成人肺泡在大小上长出3倍气道塌陷的可能性增高呼吸作功增加，疾病损伤小气道的可能性增高胸壁机制效应差，以膈肌呼吸为主，腹部内脏较大，胃肠扩张时易妨碍膈肌活动患儿很容易疲劳去氯合快死腔通气增加小儿代谢旺盛，耗氧量高，6-8mlkgInin,(成人3-4mlkgInin),但由于解剖特点使呼吸量受到一定限制，故需增加呼吸频率以满足机体代谢需要，年龄愈小，呼吸频率愈快。小儿呼吸频率年龄呼吸频率RR(bpm)新生儿40-50<1岁30-401-3岁25-304-7岁20-258-14岁18-20二、循环系统:小儿生命体征正常值年龄(YR)HRSBPDBP<1120-16060-9535-691-390-14095-10550-653-575-11095-11050-658-1275-10090-11057-7112-1660-90112-13060-80经验公式：正常血压=80三Hg+2X年龄小儿心血管系统良好，血管富有弹性，有较好地适应麻醉期间的血流动力学变化。新生儿心肌收缩成分较少，结缔组织成分较多，因此心室的顺应性较差，收缩力较弱，限制了心率减慢时，增加每搏输出量的可能性，于是心排血量就取决于心率的快慢。新生儿心排血量约为180-240mlKgmin,按体重计算约为成人的2-3倍，以满足高代谢率的需要。新生儿及婴幼儿不能通过增强心肌收缩力增加心排血量，只能通过增快心率来增加心排血量小儿压力感受器反射不成熟，通过增快心率的代偿能力有限，因此，小儿对挥发性麻醉药的心脏抑制作用很敏感小儿和婴幼儿迷走张力较高容易出现心动过缓。低血氧、迷走刺激(喉镜)和挥发性麻醉药是引起心动过缓的三个主要原因。心动过缓不好！三、肾功能生后仔取代胎盘成为维持机体内环境平衡的主要器官，其生理功能不成熟，表现为贮备功能差，调节代偿幅度小和反应速度慢三方面，虽能满足健康婴儿的需要，但紧急状态下较易发生不适现象。小儿肾功能一般要至1-1.5岁时始达成人水平。1 .肾血流量(RFB)RFB取决于动脉和肾血管阻力，成人约占C020-25%,新生儿4-6%,1周后8T0%新生儿血流在肾髓质和近髓质部分流量较大成人RFB有自动调节机制，新生儿是否存在尚有争论2 .肾小球滤过率(GFR)新生儿GFR较成人明显低，用体表面积校正后只达成人30-50%,故过量的水分和溶质不能迅速地排出3 .肾小管重吸收和排泄功能：对钠重吸收较少，排钾、氯、氢和磷酸盐能力有限4 .浓缩和稀释功能：婴儿由于髓质血流相对较多，髓榨短，髓质结缔组织丰富，抗利尿激素分泌不成熟，故浓缩和稀释功能较差。5 .肾脏在维持酸碱平衡中的特点新生儿及婴儿尤其是低体重儿易发生酸中毒：肾脏不成熟，保留HCO3的能力差；肾脏产氨的能力差；尿中排磷酸盐量少。四、肝脏新生儿的肝脏功能未成熟，大多数代谢药物的酹系统虽然发育但未被诱导。随着婴儿的成长，肝脏血流增加，更多的药物能够输送至肝脏，酶系统发育并且被诱导，代谢药物的能力逐步增强。新生儿的醐反应不足，导致黄疸。药物降解能力较差，使药物半衰期延长，所以新生儿的清除半衰期较长。早产儿的肝脏几乎没有什么糖储备，也不能处理蛋白。当食物中蛋白含量太高时，体重并不能增加，并且容易出现低血糖及酸中毒。新生儿的血浆蛋白水平较低，使血液中游离药物的浓度较高。五、胃肠系统出生时，胃PH呈碱性，出生后第即处于成人的正常生理水平。婴儿的吞咽协调能力直至4-5个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管反流发生率较高。六、体温调节热量散发主要通过传导、对流及皮肤呼吸道蒸发来实现，新生儿的体表面积相对较大，热量容易散发。在保温的环境中，热量丢失及能量消耗较少。维持这样的环境，早产儿需34室温，新生儿32,成人28。出生不足3个月的婴儿在寒冷的环境中，不能通过寒颤反应来产生热量，而依赖于非寒颤产热，主要通过增加颈、上胸部及血管周围的棕色脂肪代谢而产生热量，这种代谢由交感神经系统控制。全身麻醉可能影响棕色脂肪代谢，导致术中体温降低。体温降低可能抑制呼吸，减少心输出量，延长药物代谢，增加术后通气不足，返流及误吸的危险。所以手术时需采取相应措施维持体温，如电热毯或加温输液，必要时可对吸入气体加温加温。七、中枢神经系统虽然新生儿的神经元在出生时已发育，但髓鞘不完整，且体内大多数脂肪位于中枢神经系统，故脂溶性麻醉药容易到达中枢神经系统。新生儿的血脑屏障通透性强，使用阿片类药物时应谨慎，并注意减量。胆红素也容易进入血脑屏障，导致脑损伤。由于代谢率高，中枢系统相对未成熟，使小儿的吸入麻醉药最低有效肺泡浓度（MAe）增加。第二节小儿麻醉的药理学特点：1 .新生儿体液总含量、细胞外液量和血容量与体重之比大于成人，应用水溶性药物时由于分布容积较大，故新生儿按体重给药需较大剂量以达到需要的血液药物浓度2 .新生儿和婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用再分布至脂肪（硫喷妥钠）或肌肉（芬太尼）的药物，其作用时间延长3 .药物在肝脏的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酹系统的代谢能力，随年龄增大，半衰期渐缩短第三节麻醉前准备一、术前访视手术前应进行访视，对患儿及家属进行详细的解释，以减少患儿的心理恐惧。了解患儿的病史及进行有关的体格检查，病史包括患儿变态反应史、有无先天性畸形、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史、特殊用药史及手术麻醉史。体格检查注意牙齿有无松动、扁桃体有无肿大、心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等症状。上呼吸道感染是常见病，有上呼吸道感染时，应根据手术紧急程度来决定是否手术，若体温正常且胸部体检无异，轻度鼻炎病儿施行小手术，术中不致产生并发症。术前应了解各种辅助检查结果，尤其是有无贫血、低血糖、低血钙及低血钾等情况，有无凝血障碍、有无急性感染等。根据术前访视结果，即患儿的病史、体格检查及实验室检查资料，结合麻醉手术的危险程度，进行综合性分析，对患儿的全身情况和麻醉耐受力作出较准确的估计。二、手术前饮食：新生儿及婴幼儿不能耐受术前长期不必要的禁食，新生儿及婴幼儿液体转换率高，限制液体摄取很快导致低血容量和脱水，此外，过度禁食可引起低血糖及或代谢性酸中毒。年龄禁食时间固体食物、牛奶清亮液体V6个月426-36个月63>36个月83三、麻醉前用药目的：阻断不良的自主神经反射，产生术前镇静及安定，提供遗忘，减少恐惧，轻度抑制腺体分泌,减少全麻药需要量。但通过什么给药途径才能达到上述目的，对成人来说无论哪种途径都不成问题，但对小儿确是一大难题。鼻：效果确切，但刺激性大，引起鼻腔分泌物增多，给药时小儿挣扎易引起药物丢失直肠：小儿难以配合，诱发排便，显效时间不确切，并易损伤肠管舌下：是近年来新兴的麻醉前用药途径，效果确实，但可能吐出或咽下肌肉注射：注射时疼痛，对小儿造成心理创伤口服：目前国际上最流行的术前用药为咪达哇仑与氯胺酮口服，咪达噗仑脂溶性高，口服吸收迅速,0.5T小时达高峰，但由于肝脏首过效应大，生物利用度仅40%,氯胺酮为16%,显效慢。常用药物：1.迷走神经阻断药：阿托品:0.02mgkg,一次最大剂量0.5mg东葭若碱：0.01mgkg,一次最大剂量0.3mg作用：抑制分泌，维持正常心率，抑制反射性心动过缓2.苯二氮卓类：药物途径用量(mgkg)显效时间(min)安定口服0.2-0.530-60直肠0.5-0.720-60肌肉注射0.210-20咪达嗖仑肌肉注射0.110-20口服0.5-1.015-30直肠0.3-0.515鼻腔0.2-0.3103 .镇静药：鲁米钠：0.02mg/kg4 .组胺H2、受体阻断剂：西米替丁：10mg/kg,po注意事项：1 .神经外科患儿除诱导时静注阿托品外，慎用镇静药2 .高热患儿不用阿托品肌注3 .体重10kg的紫组型先心患儿，术前常给吗啡4 .体重10kg患儿，术前只用阿托品0.1mg,im第四节麻醉管理一、麻醉选择及实施(一)、全身麻醉1、麻醉诱导1.1吸入诱导：是常用、安全且可靠的。在面罩内，以香味薄衣可以掩饰气体的味道。诱导时，将面罩持于面部数厘米处，然后逐渐接近，氟烷是最常用的吸入诱导剂，对呼吸道无刺激性，不引起咳嗽、喉痉挛，有抑制腺体分泌及扩张支气管作用，术后基本不引起恶心、呕吐，每吸入3-4次提高浓度0.5%,但可能引起心动过缓、血压下降和室性异位心律。*小儿挥发性麻醉药的最小肺泡气浓度(MAC)低于成人，1-6个月龄的婴儿MAC最高，早产儿和新生儿的异氟醛和氟烷MAC较低*使用挥发性麻醉药全麻期间，小儿对肾上腺致心律紊乱作用有较高的耐受性缺点：麻醉诱导慢，易引起气道阻塞、支气管痉挛、呃逆、环境污染。异氟处的诱导时间较长，且对于未给术前用药的小儿呼吸道并发症如咳嗽、屏气、喉痉挛及流涎的发生率高于氟烷。地氟雄为强效吸入麻醉剂，血气分配系数低是其主要特点，全麻时迅速的诱导和恢复。地氟健在婴儿和小儿MAC为8-10%,眼睑反射1-2Inin内消失,4-5min后可插管,停药后睁眼时间为6.6±2.2min,地氟醯麻醉后恢复较异氟健和氟烷快。但它有刺激气味，用于小儿麻醉诱导时可引起明显的呼吸道刺激症状，其诱导期副作用的发生率明显高于氟烷。因此不推荐在麻醉诱导时使用地氟醒。副作用地氟雁(%)氟烷(%)咳嗽294屏气182兴奋5111喉痉挛221分泌物增多202七氟酸是一种可接受的诱导剂，无刺激气味，血气分配系数较低(0.6-0.7),对心率影响小，诱导至睫毛反射消失时间平均63±15.s,诱导至插管时间3.4±1.3min,麻醉后清醒较迅速，麻醉后清醒较迅速，成人平均10分钟，小儿&6分钟，苏醒过程较平稳，恶心呕吐也不多见，个别病人有一过性躁动。和氟烷相比对心率和血压的影响小°LermanJ等观察了小儿各年龄段七氟醒的MAC及对血流动力学影响、诱导和苏醒时的情况以及无机氟化物的代谢等，认为6m以下患儿七氟健的MAC为3.2-3.3%,6m12岁为2.5-2.6%,诱导和苏醒均平稳很适合于婴幼儿或小儿。使用IMAC时循环平稳，吸IMAC1小时后血浆无机氟化物浓度峰值不高，即使吸9.6MAC-h,血清氟化物含量也不高。1.2、静脉诱导：采用静脉注射给药实施麻醉诱导是最常规的诱导方法，可避免吸入诱导的许多并发症，它也是急诊手术中最合适的快速诱导方法，但要警惕胃内容物返流的危险。一般来说由于小儿分布容积较大（体内脂肪和水分较多），药物的需求也较大，临床常用的配伍有如下：氯胺酮+异丙酚氯胺酮+咪噗安定+肌肉松驰剂芬太尼+咪嗖安定+肌肉松驰剂芬太尼+异丙酚+肌肉松驰剂咪达喋仑：0.15-0.2mgkg,诱导剂量呼吸暂停发生率为77%；氯胺酮：1-2mgkg,休克病人应减至0.5-0.7mg/kg；是具有麻醉和镇痛作用的静脉麻醉药，但由于其心血管兴奋作用和较常发生术后精神反应在临床一般全麻诱导中并未得到广泛应用,在注射氯胺酮3分钟前给予lgkg的苏芬太尼可有效地避免诱导过程中血压、心率的大幅度波动，并提供良好的气管插管条件，术后镇痛时间长，且无精神副反应发生。成人许多可在清醒或局麻下完成的手术或其它操作，小儿则常需要麻醉或在较深的镇静无痛下完成,氯胺酮对循环呼吸功能抑制轻微，用于不需要气管插管的儿科操作较为方便，静脉和肌肉注射是小儿最常用的途径，在不行气管插管患儿，静脉注射的剂量范围是0.25-5mg/kg,而肌肉注射用量差异较大，为0.577mg/kg,除此之外，经口和经鼻6mg/kg或经直肠15mg/kg也可达到较为满意的镇静。芬太尼：5-30Mg/kg雷米芬太尼：1-5%/kg是新一代人工合成的超短效的阿片U受体激动药，代谢后无生物活性，作用时间9-11分钟，消除迅速，重复和持续输注无蓄积，术后较早恢复自主呼吸，有良好的血液动力学稳定性，能较好的抑制气管插管及手术中刺激所致的应激反应，当剂量V5gkg时不导致组胺释放，更突出的特点是可被组织及血液中的非特异性胆碱酯醐快速降解，其代谢不受肝、肾功能衰竭、假性胆碱酯酹缺乏的影响，其镇痛作用呈剂量依赖性，同时也有最大效应限制，当其血药浓度达5-8gL（相当于成人0.2-1.0gkgmin）时作用达顶峰。ROSS等对078岁患儿雷米芬太尼药代动力学的分组研究显示：各年龄组药物清除的半衰期相似（3.4-5.7min）,清除速率也与成人相似。对新生儿和婴儿组的研究显示：与年长儿比较，雷米芬太尼在该组病人中清除速率更快，分布容积大。而其它阿片类药物在新生儿和婴儿体内代谢表现为清除速率降低，半衰期延长。但单次推注或大剂量静脉输注瑞芬太尼会导致心动过缓和低血压的发生，因此应用时建议：避免单次推注瑞芬太尼、静脉输注从小剂量0.25gkgmin开始，根据患儿血流动力学变化及时调整剂量、预防性使用阿托品。苏芬太尼：O.5T.0gkg*1岁以下小儿对阿片类药物的呼吸抑制作用较敏感，应慎用。阿片类药最明显的副作用为呼吸抑制，芬太尼反复注射或大剂量注射后可在用药后3-4小时出现延迟性呼吸抑制。另外它们能增强肌肉张力，引起明显的肌肉僵硬，有报道可使8%发生，缓慢静注，则发生率可明显降低。异丙酚：1-3mg/kg一种新型的麻醉药，起效快，作用时间短，作用机制不十分清楚，可明显降低颅内在及脑组织需氧量及脑代谢，与氯胺酮配用可减少氧胺酮的副作用。但对呼吸有明显的抑制，但很快能恢复自主呼吸。降低眼内压，尤其是有眼内压增高的患者效果更好。反复注射或连续输注而无药物积蓄，恶心、呕吐、头痛及不安发生率低，麻醉后3-7分钟可自动睁眼，说清姓名，能站立，苏醒期能合作，不躁动。硫喷妥钠：4-8mg/kg阿曲库钱：0.4-0.6mgkg维库澳钱：0.08-0.12mgkg阿曲库镂和维库漠镂目前已广泛应用于小儿麻醉，对于短小的手术通常只要给予单次气管插管的量,即可满足手术所需的肌松要求，且自主呼吸恢复迅速，基本不需拮抗，提高了手术麻醉的安全性；阿曲库钱和维库浪钱临床应用时对心血管系统无明显的副作用，适用于较危重的病儿、新生儿和小婴儿；对于时间较长的手术中，阿曲库钺和维库浪镂均可在单次静注插管剂量后，用微量泵静脉维持，至手术结束前半小时停止输注,多数患儿在20分钟左右即可恢复良好的自主呼吸,使得麻醉恢复安全迅速;为达到快速气管内插管，可增加阿曲库钱和维库滨钱的用量，尤其以维库滨钱更可取，因为维库滨钱用量在大于推荐气管插管量2-3倍时也不会对心血管系统产生副作用，据报道，在儿童维库澳钱用量从0.1mg/kg增加至0.4mgkg时,起效时间也从85s下降至40s,同时肌松持续时间从24min延长至76min.2、麻醉维持：多采用静脉复合全身麻醉：即从静脉内的注射镇静药、止痛药和肌松药等,几种药物联合应用,麻醉效应更加全面完善。各种药物的用量减少,减少药物的不良反应,减少患儿对单个药物的个体差异,使麻醉变得更加可预测和控制。其缺点可出现药物的协同作用。氯胺酮：间断静注：0.5-2mg/kg连续输注：1.5-2mgkgh氯胺酮单独长时间较大剂量重复给药副作用较大，对循环系统影响显著，如苏醒后再嗜睡、苏醒期烦燥等。氯胺酮安全范围虽较大，但是在一些医院应用中既无心血管呼吸系统的监测，又不作临床密切观察,而不断造成意外不幸事件，应用中，对小儿气道通畅的观察尤其重要，尽管喉痉挛的发生率低，但是可危及生命的并发症，必须大力预防及时发现和处理，呼吸道分泌物增，浅麻醉，缺氧及咽喉部局部刺激是喉痉挛的诱发因素，应强调阿托品等抗胆碱能药在氯胺酮前常规正确使用的重要性，备好气管插管器械和熟练的操作人员是实施的必要条件，恢复期精神副反应和梦幻的发生率明显低于成人。芬太尼：间断静注：1-2gkg连续输注：0.05-O.2gkgInin雷米芬太尼：间断静注：0.25-1gkg连续输注：0.25-lgkgmin苏芬太尼:间断静注：0.01-0.05mgkg连续输注：0.2-0.5gkgmin异丙酚：间断静注：1-2ngkg连续输注：3-12mgkgh阿曲库钱：间断静注:0.2-0.3mg/kg连续输注：N2（三）2-镇痛药：9gkgmin氟烷：7-8gkgmin异氟酷：6gkgmin安氟雄：6gkgmin维库滨钱:间断静注：0.03-0.06mg/kg连续输注：60-70gkgh3、气管内导管（En）的选择年龄大小（内径mm）新生儿3.0-3.5新生儿T2月龄3.5-4.012-18月龄4.02岁4.5大于2岁ETT大小=(16+age)4临床实用的测量方法：1.比较气管导管外径与小儿小指未梢关节的宽度2.比较气管导管外径与小儿外鼻孔的直径1 .同时应准备内径大于和小于所选导管内径0.5mm的导管各一根；2 .当加压20-30cn0呼吸时，导管周围应该有轻度漏,气导管过粗会造成粘膜损伤，增加术后喉头水肿的机会，导管过细势必显著增加呼吸阻力；3 .ETT置入声门内深度应为气管导管内径的3倍；4 .经口插入深度=年龄2+12cm;经鼻插入深度=年龄/2+15Cm5 .当头后仰时，注意气管导管有1-3Cm的移位。4、插管途径6 .1经鼻插管：优点：导管弯度较大，固定牢固，活动度小，不易扭折，因此减少对喉、气管的压迫、磨擦损伤及意外脱管的机率，并可避免咬扁导管致气道阻塞。清醒患儿较易耐受，吞咽动作较好，不影响口腔护理缺点：操作相对复杂，需时较长，操作不当易致鼻道及咽后壁损伤4. 2经口插管：优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术及不适于经鼻插管的患儿，如鼻腔内畸形、鼻粘膜糜烂、鼻蚓、颈椎畸形或腺样体明显肥大等情况缺点：导管活动度大、不易固定，对喉、气管的压迫、磨擦较大，易脱管。清醒患儿较难耐受，易咬合导管影响通气，影响吞咽及口腔护理，口腔分泌物较多5、呼吸管理：麻醉装置：用于新生儿及婴幼儿气管内麻醉的许多装置中以MaplesonD系统较为合适，也可选用Bain回路。因其不需要CO?吸收剂，依靠新鲜气流将CO2排出，故使用时需注意，新鲜气流时不能低于3.5Lmin,即新鲜气流量应为每分通气量的2倍。MaplesonD系统与Bain同路用于小儿麻醉主要优点是呼吸阻力低,麻醉呼吸系统的阻力主要来自三个方面:气管导管、系统内的活瓣、CO?吸收器,而MaPIeSonD系统与Bain回路去除后两方面的因素,但研究认为现代麻醉机麻醉呼吸系统的阻力主要来自气管导管。目前广泛应用的主要是成人循环回路系统：是多数麻醉机的标准配置，不易出现安装错误的事故；可使用低流量麻醉；保留热量、温度及麻醉药，与气管导管的阻力相比，定向活瓣及CO2吸收罐的阻力很小。但是，由于患儿潮气量与系统容量相比太小，除非新鲜气流很高，否则需要较长时间才能使肺泡麻醉药浓度达到所给予的浓度，另外，还必须警惕定向活瓣的失灵如嵌顿或悬浮。较大的幼儿可以用标准成人回路，但换成较小的呼吸囊；较小的幼儿可用改良的成人问路即较细口径的螺纹管及较小的呼吸囊，以减少气道阻力和死腔，避免肺泡通气不足。成人型循环式麻醉机使用广泛，向小儿型改造简单，使用较方便，可用于低流量吸入麻醉，既节省麻醉药，减少空气污染，又减少小儿气道水分和热量的丧失，但通气管道，导向活瓣及气体在碱石灰罐中形成的涡流，使呼吸阻力增大，故婴幼儿应在辅助或控制呼吸下使用。* 注意将限压阀调至适当刻度，有的定容麻醉呼吸机把逸气活瓣调节到所需吸气峰压就相当于转化为了定压呼吸机。* 循环回路系统可以完全应用于新生儿及婴幼儿，但一般都需要辅助或控制呼吸。在小儿应用循环回路控制呼吸时，应注意其压力及容量特点对小儿的影响对成人的影响是不一样，如果仅按体重设定潮气量，则会由于回路内容量压缩等原因，造成小儿通气不足：机械压缩容量：由气体压缩，管道伸缩而产生的压缩容量，该部分容量随气道压力增高而增大，成为实际被“消耗”的气体量。压缩容量对成人和儿童的意义是不同的：假定呼吸机的压缩容量为4.5mlcmII20,气道压力为20CmH则压缩容量为90ml。如果设定潮气量为600ml,则病人实际得到的潮气量为510ml,与原设置相关无几，但对于体重仅3的婴儿，在同样的气道压力下，一定要使呼吸机设定为120ml,才能使患儿得到30m1潮气量，患儿得到的只是设定值的1/4,与成人相关甚远，必须引起重视。吸入气温湿化：新生儿及婴幼儿麻醉管理中，吸入气湿化是必要的组成部分，吸入1小时以上的干燥气体可引起气管粘膜细胞的明显异常，吸入气中热量减少可导致体热的丧失。理想的麻醉机应包括热雾化装置，维持吸入气温度达36-37。呼吸方式：麻醉期间采用手法控制呼吸或机械通气，应根据麻醉器械及监测设备而定。如能连续监测呼气末CO?分压及顺应性、气道阻力和峰压，手法控制呼吸或机械通气均能采用，如条件有限，建议以手法控制呼吸为好，在控制呼吸时要适当增加潮气量，减慢呼吸频率以确保体内Ca的排出。一般来说，潮气量设置为10-15mlkg,呼吸频率设置为生理频率的2/3。(一)小儿部位麻醉蛛网膜下腔阻滞小儿解剖特点：1 .脊髓终止部位较低，成人在第一腰椎，小儿第二或三腰椎，故穿刺时应在腰3-4以下间隙以免损伤脊髓2 .婴儿脊椎较为平直，至5-6岁时脊柱生理弯曲始明显，婴儿椎管短，施行蛛网膜下腔阻滞时平面不易控制，故4岁以下小儿不宜选用3 .小儿循环时间快，腰椎穿刺后损失的脑脊液易于恢复，故小儿蛛网膜下腔阻滞后头痛发生率极低4 .婴儿、小儿脑脊液容量占体重的百分比较成人大见下图：脑脊液容量 (mlkg)从此图可以解释：婴儿、小儿蛛网膜下腔阻滞达满足手术的麻醉时需相对较高的局麻药剂量，而且其脑脊液转换率高，可部分解释与成人相比，不管什么药物，其持续时间均较短。用药计算方法：1. 脊柱长度：自颈7-舐裂孔(Cm)利多卡因0.8mgcm,丁卡因0.15mgcm,布比卡因：0.12-0.15mgcm2. 年龄：6岁以上利多卡因8mg岁，丁卡因0.8mg岁，布比卡因：0.8mg岁3. 体重：利多卡因2-2.5mgKg,丁卡因0.2-0.25mgKg,布比卡因0.2-0.25mgKg,以此计算量常偏小浓度:利多卡因3-5%,丁卡因:0.3-0.5%,布比卡因:0.5%以脑脊液或5%GS稀释麻醉管理：1. 调节平面2. 监测血压、心率、呼吸，血压下降时，麻黄素57Omg静注，加快输液3. 注意术中恶心呕吐：控制平面在胸10以下，其发生率可下降硬膜外腔阻滞小儿解剖特点：1 .新生儿硬膜外腔宽度颈部2-4mm,胸部3-5mm,腰部3-6mm.2 .小儿硬膜外腔有丰富的脂肪组织、淋巴管和血管，脂肪组织较疏松，有利于药液扩散，但椎间孔通畅，药液经椎间孔漏至椎旁间隙的量较多，故小儿硬膜外注药后脊神经阻滞节段的数量并不完全按药液量而呈比例增加。3 .小儿硬膜外腔脊神经细，鞘膜薄，注药的麻醉作用比成人出现早，药物浓度也可相应降低，新生儿利多卡因用0.75%,<8岁1%,>8岁1-1.5%.硬膜外用药及剂量：利多卡因：8-10mg/Kg新生儿0.75%,小儿1T.5%丁卡因：1.5-2mgKg,新生儿及婴儿0.15%,小儿0.2%也可用二者混合液，用量均减半将药液的1/4量作试验剂量，5分钟后无下肢麻痹则将全量注入。舐管阻滞小儿歌管腔容积小，仅IHml,出生时硬膜囊位于SS”2岁时S2水平（成人水平）。因胸腰部硬膜外腔组织疏松，从舐管腔给药，可向胸腰部硬膜外腔扩散，婴幼儿舐管阻滞后平面可达胸4-6,故新生儿及婴儿可行上腹部手术。舐管阻滞用药及剂量：0.5-2%利多卡因：8-10mg/Kg0.25-0.5%布比卡因：1.5-2mg/Kg局麻药溶液的容积：Takasaki等提出的公式：容积=0.05ml/Kg/阻滞平面建议剂量麻醉水平0.5mlKg舐腰1.0mlKg腰胸1.25mlKg中胸臂丛神经阻滞小儿腋鞘容积小，神经阻滞完全。小儿臂丛神经阻滞药物容量年龄（岁）药量（ml）<131-36-94-69-117-914-2010-1221-2513-1528-35臂丛神经阻滞用药及剂量：利多卡因：10mgKg,浓度为0.75-1.5%丁卡因：L5mgKg,浓度为0.1-0.2%布比卡因：2mgKg,浓度为0.25-0.5%二、麻醉期间监测与管理：1. 麻醉过程中麻醉医师必须始终在场2. 血压及心率3. 心电图4. 脉搏-氧饱和度（SpO2）监测5. 呼气末CO2（EtCO2）监测6. 体温7. 尿量1-2mlkgh三、围手术期液体治疗：（一）不同年龄的体液分布新生儿1岁2-14岁成人体液总量（ml/Kg）80706560细胞内液（）35-40404040细胞外液（）45302520间质液（%）40252015血浆（%）5555（二）围术期液体的补充1 .正常维持量：按4/2/1法估计2 .术前禁食禁水所致的失液量，该部分应在手术的最初3小时内补给，第1小时1/2补充的失液量，第2、3小时各1/4补充的缺失量。3 .麻醉引起的丢失量：与麻醉方法有关4 .手术创伤引起的转移和丢失量：手术创伤可导致血浆和间质液化损伤的毛细血管而渗入“第三间隙”，通过这种途径引起细胞外液和减少。而手术失血时均伴有功能性细胞外液转移到血管内以维持血容量，因此大手术期间细胞外液的丢失常很急剧。一般浅表手术时，失液量较少，约每小时失液2mlKg,中等手术时每小时失液4mlKg,大手术时每小时失液6mlKg,而腹腔内大手术时每小时失液可多达10mlKg1,（三）术中输血：1.不同年龄失血量与血容量的关系新6周6个月5岁岁10人成生儿体重（Kg）34720326010%血容量26305314423042014%血容量36427420232356820%血容量5260105288460840100%血容量2603005250144023004202.术中失血的测定：称量血纱布测定吸引器内液量测量红细胞压积法：失血量=（原测得Het一失血后HCt）X体重x7%原测得HCt失血的处理：最大允许失血量（MABL）=EBVx（患儿HCt30）/患儿HCtEBV：新生儿:85mlkg,小儿70mlkg,肥胖儿65mlkg失血量V1/3MABL：用平衡液补充1/3MABLV失血量VlMABL：用胶体液失血量1MBL:必须输血制品3.儿童血细胞压积的正常值和允许稀释值年龄正常值允许稀释值早产儿40-4535新生儿45-6530-353月30-42251岁34-4220-256岁35-4320-25足月新生儿血容量为80mlkg（早产儿为IoOmlkg）,血红蛋白为18-22gkg。红细胞压积为60-65%。临床发现血红蛋白为9gkg,红细胞压积为30%,应输血（最好新鲜血）。年12323-55-1>龄天周个月岁岁0岁10岁Hb2017101112.13-14值-115-1313.5.5第五节麻醉后处理手术麻醉结束后，患儿的呼吸功能逐渐恢复，应送至恢复室进行密切观察。主要监测项目包括呼吸、循环及体温。等完全清醒后，充分清理呼吸道分泌物，拔去气管导管回病房。喉痉挛是儿科麻醉中常见的并发症，尤其见于吸入麻醉，通常使用呼吸囊或面罩加压纯氧通气。如出现心动过缓，应给予抗胆碱药处理。如缺氧症状不能缓解，应迅速气管插管，待小儿完全清醒后拔管。小儿呛咳时或未完全清醒时不应拔管。拔管前应充分清理呼吸道，可减少喉痉挛的危险。舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因。垫高患儿肩部并使头偏向一侧，有利于解除梗阻并使分泌物流出口外。也可将患儿置于侧卧位或放置口咽通气道。术后切口疼痛，限制患儿呼吸，以及术后胃肠胀均可导致术后通气不足，应引起注意。小儿术后疼痛一直是个被忽视的问题，主要担心阿片类镇痛药物引起的呼吸抑制。近年来对于