妇科尖锐湿疣疾病的诊治.docx

妇科尖锐湿疣疾病的诊治尖锐湿疣(CA)又称生殖器疣或性病疣，是由人类乳头瘤病毒(HPV)引起的外生殖器部位的增生性损害，是我国目前最常见的性病之一。【病原体】人类乳头瘤病毒属DNA病毒，具有72个壳微粒，排列成立体对称的20面体，中心为DNA链，其直径为4555nmo迄今已分离的HPV有60多个类型，其中约1/3与本病有关，如HPVl.2、6、11、16、18、31、33、35型等。每一型与特殊的临床损害有关，且各有其好发部位。在宫颈部位，HPV类型与其致癌性有关,如HPV6、11型致癌性小，31、33、35型有中等致癌性，16、18型有高度致癌性。【临床表现】1.潜伏期18个月，平均3个月。2 .好发部位小阴唇、前庭、后联合、阴蒂等处最常见,亦可发于阴道壁、宫颈与肛周。3 .损害初发为淡红色小丘疹，渐增大、增多，相互融合成菜花样、乳头瘤样、鸡冠样和蕈样赘生物，大小不等，发生在较干燥部位如大阴唇，常表现为扁平高起斑块，皮色，易被忽略。妊娠期尖锐湿疣增长很快，疣体明显增大。巨大的损害称BUSChkeLowenstein巨大型尖锐湿疣，与癌有关。4 .局部症状患处多无不适，少数可有瘙痒；阴道、宫颈损害可出现白带增多，刺痒或性交后出血。5 .亚临床感染近年来认识到HPV有亚临床感染，即肉眼未发现明显疣体，但组织病理学有尖锐湿疣改变，可单发或与尖锐湿疣伴发。多在前庭或小阴唇内侧黏膜处有小片呈乳头状或绒毛状隆起；或外观无特殊，但涂布3%醋酸后局部发白。6 .生殖器鲍温样丘疹病与HPVI6、18感染有关，故有认为是尖锐湿疣的亚型。多见于大小阴唇之间、小阴唇内侧及后联合，表现为多发性暗红或褐黑色扁平丘疹，直径210mm,可互相融合。组织病理检查类似Bowen病（皮肤原位鳞癌）的改变。【诊断】典型损害根据临床表现易于诊断，必要时可作以下检查。1.醋酸白试验用3%醋酸液涂可疑损害处，35min后局部呈乳白色为阳性；或在3%醋酸溶液中加入1%甲苯胺蓝，涂于可疑处，23min后用3%醋酸溶液洗去，局部呈蓝色为阳性。此试验对黏膜处及宫颈损害诊断有帮助，但炎症剧烈时可有假阳性。7 .组织病理学检查可见表皮浅层有凹空细胞。8 .免疫组织化学检查用特异性抗HPV的抗血清，作过氧化酶抗过氧化酶方法（PAP法）显示损害中的病毒抗原，标本可用病理切片或细胞学涂片。9 .阴道镜检查对小阴唇、前庭不典型损害及阴道、宫颈损害的诊断有帮助。【鉴别诊断】1 .女阴假性湿疣（多毛状小阴唇）可能是一种发育的变异，慢性炎症刺激可使其更明显。见于小阴唇内侧皮肤黏膜交界处、阴道口及前庭，表现为多数息肉状、指状、丝状或鱼卵状损害，与周围黏膜颜色一致，两侧分布对称，一般无自觉症状。诊断不清时可随访，损害长期无变化；而尖锐湿疣则不断发展，短期内即可增多、增大。不必治疗。2 .异位皮脂腺为成群针尖大小密集淡黄色小丘疹，如鱼卵状，见于大阴唇内侧、小阴唇内外侧及阴蒂包皮处，亦不必治疗。3 .扁平湿疣为二期梅毒的一种特殊皮肤损害，主要见于大阴唇、会阴及肛周，为直径约ICm的灰白色或暗红色扁平结节，基底宽，表面可有轻度糜烂，暗视野显微镜检查可发现梅毒螺旋体。4 .鳞状细胞癌多由女阴黏膜白斑或巨大尖锐湿疣发展而来，多见于中老年，可长期有女阴瘙痒，表现为局限性肿块，菜花状，基底浸润明显，触之易出血，常形成边缘外翻的溃疡。病理检查可区别。【治疗】1 .去除疣体(1) C02激光或YAG激光治疗仪。(2)高频电离子治疗仪或电灼器。(3)微波治疗机。以上三种治疗均为利用高温使疣组织蛋白质凝固或炭化而破坏脱落，需局麻后进行，适用于损害较集中者。(4)液氮冷冻：用棉签浸液氮或液氮冷冻治疗机专用冷冻头接触损害，利用低温破坏疣组织。此法不必麻醉，适用于多发、分散的较小损害。(5)手术切除：适用于巨大损害，局麻后连同损害基底皮肤，切除缝合。(6)药物局部涂布：足叶草酯类：20%25%足叶草酯安息香酊或20%足叶草酯与10%水杨酸的复方制剂，需由医务人员操作，用小棉签浸药液仔细涂局部，14h后洗去，通常1周后脱落，必要时1周后再用1次；足叶草毒素(鬼臼毒素)为0.5%酊剂，可由患者自己涂用，每次涂药前先清洗外阴，拭干后涂药，每日2次，每周连用3d。未愈可续用，直至疣体脱落。本品有致畸作用，孕妇禁用。氟尿喀党(5FU)：可用2.5%5%注射剂或5%5FU软膏外涂，每日2次，直至皮损消退。注意勿接触正常皮肤和黏膜，孕妇禁用。化学腐蚀剂：如30%50%三氯醋酸液或80%90%石炭酸液涂损害处，待损害处发白，即用75%乙醇涂布以洗去多余药液，须由医务人员操作，每日1次，约23次即可，适用于较小的损害。5%咪喳莫特霜外用，每周3次，用药6IOh后洗去，最多使用16周。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。2 .抗病毒药物（1）干扰素：此药有抗病毒、抗增殖和免疫调节作用，主要用于多次复发的患者，用不同方法去除疣体后，再用干扰素。一般用基因重组干扰素,300500万U,肌内注射,或注射于损害基底部，隔日1次，连续用10次。其疗效各地报道不一，据笔者观察，可减少复发率，但剂量及用药方法（肌注或局部注射），尚在探索中。GrOSS等报道局部用重组干扰素B凝胶，可在一定程度上减少尖锐湿疣的复发。对宫颈、阴道损害，可在疣体去除后，使用干扰素阴道栓。（2）更昔洛韦（GCV）：系新型核昔类药，对HPV中度敏感,据多家医院观察，用GCV250mg,静脉滴注，2次d,3d后局部激光烧灼，术后继续静滴GCV4次，结果临床治愈率95%,比激光加干扰素组的复发率低。孕妇禁用此药。3 .疫苗LaCey等用一种重组的HPV6L2E7（称为TA-GW）作为治疗尖锐湿疣的疫苗，进行临床试验，4周内接受3次免疫，结果部分病例疣体在8周内完全消退；未消退者改用常规治疗，治疗后无复发，初步结果尚满意，但有效性有待进一步观察。4 .孕妇尖锐湿疣的处理孕妇患尖锐湿疣时，不仅损害发展迅速，且如阴道口附近有损害，分娩时可使新生儿被传染,发生外生殖器、肛周尖锐湿疣或引起咽喉乳头状瘤，后者的处理相当困难，故对孕妇尖锐湿疣的处理一直受到临床医师的关注。治疗孕妇尖锐湿疣一定要考虑对孕妇和胎儿有无不利影响，可致畸药物肯定不能用，即使激光、冷冻等治疗亦可能因术中疼痛引起流产或早产，且术后复发的可能性亦很大；故一些作者提出对孕妇尖锐湿疣暂不治疗，待分娩时酌情处理：如损害大，可能堵塞产道或疣体出血过多等情况下应采用剖宫分娩方式；如损害小，仍采用阴道分娩方式。但Sedlacek等报道HPV-DNA检测阳性的孕妇,经阴道分娩的新生儿鼻咽部分泌物HPV-DNA阳性率高达47.8%；故Lucas主张为了预防HPV的母婴传播，对感染HPV的孕妇分娩时行剖宫产。研究者报道对于患尖锐湿疣的孕妇，用温和无刺激性的溶液外用，保持局部清洁卫生的非手术方法，直至预产期行剖宫分娩，产后再处理其尖锐湿疣，结果13例婴儿均无尖锐湿疣的征象。【预防】口服核昔类抗病毒药不能预防尖锐湿疣的发病。国外报道经常使用避孕套可显著降低患尖锐湿疣的概率。