妇科月经先后无定期疾病的诊治.docx

妇科月经先后无定期疾病的诊治月经周期时或提前时或延后7天以上，连续3个周期以上者，称为“月经先后无定期”。又称“经水先后无定期”“月经愆期”“经乱”等。本病以月经周期紊乱为特征，可连续两三个周期提前又出现一次延后，或两三个周期错后，又见一次提前，或见提前延后错杂更迭不定。如仅提前错后三五天，不作“月经先后无定期”论。本病若伴有经量增多及经期延长，常可因经乱之甚发展为崩漏。西医学功能失调性子宫出血出现月经先后无定期征象者可按本病治疗。本病首见于唐代备急千金要方月经不调，云“妇人月经一月再来或隔月不来”。宋代圣济总录杂疗门妇人血气门则称为“经水不定二明代万全万氏妇人科调经章始提出“经行或前或后”的病名，并指出应“悉从虚治，加减八物汤主之”。景岳全书妇人规经脉类则将本病称为“经乱”，分为“血虚经乱”和“肾虚经乱”，较详细地论述了病因病机、治法、方药、预后和调养方法，为后世医家所推崇。清代医宗金鉴妇科心法要诀调经门称本病为“愆期”，认为提前为热，延后为滞，淡少不胀者为虚，紫多胀痛者为实。傅青主女科调经依据“经水出诸肾”及肝肾“子母相关”等理论，认为经水先后无定期为肝肾之郁所致，重在肝郁，由肝郁而致肾郁，治法主张“舒肝之郁即开肾之郁”，方用定经汤。以上诸家之说，为后世研究本病提供了理论和临床依据。【病因病机】本病的发病机理主要是肝肾功能失常，冲任失调，血海蓄溢无常。其病因多为肝郁和。肾虚。1.肝郁肝藏血，司血海，主疏泄。肝气条达，疏泄正常，血海按时满盈，则月经周期正常。若情志抑郁，或愤怒伤肝，以致肝气逆乱，疏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常。如疏泄太过，则月经先期而至；疏泄不及，则月经后期而来，遂致月经先后无定期。2.肾虚肾为先天之本，主封藏。从经血而论，肾又主施泄，正如景岳全书妇人规经脉类所说“经血为水谷之精气施泄于肾”。若素体肾气不足或多产房劳、大病久病伤肾，或少年肾气未充，或绝经之年肾气渐衰，肾气亏损，藏泄失司，冲任失调，血海蓄溢失常。若应藏不藏则经水先期而至；当泻不泻，则月经后期而来，以致月经先后无定期。月经先后无定期的发生与肝、肾功能失常，冲任失调,血海蓄溢失常密切相关。然临证又要注意两脏同病或多脏受累的复杂病机，如肝为肾之子，肝之疏泄功能失常，子病及母，而致肾之封藏失司，故常发展为肝肾同病。肝与脾又为相克关系，肝病可以克脾土，使脾生化气血、统血摄血功能失常，发为肝脾同病。亦可见肝、肾、脾同病。若以提前为多见，又经量增多、经期延长者，可向崩漏转化；或以延后为多见，而又经量减少者，可向闭经转化，临证应予以注意。【诊断】1 .病史有七情内伤或慢性疾病等病史。2 .临床表现月经不按周期来潮，提前或延后7天以上,并连续出现3个周期以上，一般经期正常、经量不多。3 .检查(1)妇科检查：子宫大小正常或偏小。(2)辅助检查：内分泌激素测定有助于诊断，常可表现为黄体不健或伴催乳素升高。【鉴别诊断】本病应与崩漏相鉴别。本病以月经周期紊乱为特征，一般经期正常，经量不多。崩漏是以月经周期、经期、经量均发生严重紊乱为特征的病证，除见周期紊乱，并同时出现阴道出血或量多如注，或淋漓不断。【辨证论治】本病辨证应结合月经的量、色、质及脉证综合分析。一般以量或多或少，色黯红，或有血块，少腹胀甚连及胸胁,舌苔正常，脉弦者，属肝郁。经量少，色淡质清，腰部酸痛，舌淡脉细弱者，属肾虚。量或多或少，色黯红或黯淡，或有血块，少腹胸胁胀满，腰膝酸软者，为肝郁肾虚。治疗以疏肝、补肾、调理冲任气血为法，或疏肝解郁调经，或补肾调经，或疏肝补肾调经，随证治之。总宜使肝肾开合正常，气血调和，则经自如期。1.肝郁证主要证候：经来先后无定，经量或多或少，色黯红或紫红，或有血块，或经行不畅；胸胁、乳房、少腹胀痛，脱闷不舒，时叹息，暧气食少；苔薄白或薄黄，脉弦。证候分析：郁怒伤肝，疏泄失常，冲任失调，血海蓄溢无常，故月经周期先后不定，经量或多或少；气郁血滞则经行不畅、有血块；肝脉循少腹布胁肋，肝郁气滞，经脉不利，故胸胁、乳房、少腹胀痛；郁气欲舒，则叹息；肝气犯胃，则暧气食少；气郁化火，可见经色紫红，苔薄黄等；脉弦为肝郁气滞之象。治法：疏肝理气调经。方药：逍遥散。柴胡白术茯苓当归白芍薄荷煨姜原方治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心恢颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟；又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体赢瘦，渐成骨蒸。方中柴胡疏肝解郁，薄荷助柴胡疏肝；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草健脾和中；煨姜温胃行气。全方重在疏肝理脾，肝气得舒，脾气健运，则经自调。2.肾虚证主要证候：经行或先或后，量少，色淡黯，质清；或腰舐酸痛，或头晕耳鸣；舌淡苔白，脉细弱。证候分析：肾气虚弱，封藏失司，冲任失调，血海蓄溢无常，以致月经先后无定期；肾气亏损，阴阳两虚，阴不足则经血少，阳不足则经色淡、质清稀；腰撕酸痛、头晕耳鸣、舌淡苔白、脉细弱均为肾气不足之征。治法：补肾调经。方药：固阴煎。若肝郁肾虚，症见月经先后无定，经量或多或少，色黯红或黯淡，或有块；经前或经行乳房胀痛，腰膝酸软，或精神疲惫；舌淡苔白，脉弦细。治宜补肾疏肝调经，方用定经汤。柴胡炒荆芥当归白芍山药茯苓菟丝子熟地黄方中当归、白芍养血柔肝调经；菟丝子、熟地补肾气,益精血，养冲任；柴胡、荆芥味清香以疏肝解郁；山药、茯苓健脾和中而利肾水。全方疏肝肾之郁气，补肝肾之精血,肝气舒而肾精旺，气血调和，冲任相资，血海蓄溢正常，则经水自能定期而潮。【转归与预后】本病如及时治疗，又能重视调护，可望治愈。若治不及时，或调护不当，则可转化为崩漏或闭经，故应及早积极治疗。【预防与调摄】1.调情志避免强烈的精神刺激，保持心情舒畅，以利气血畅达和肝之疏泄功能正常。2.节房事、节生育实行计划生育，避免房劳多产伤肾,以利肾之封藏施泄功能正常。