妇科绝经妇女骨质疏松症疾病的中医诊治.docx

妇科绝经妇女骨质疏松症疾病的中医诊治绝经妇女骨质疏松症是指绝经后短时间内由于雌激素水平急剧下降，导致骨吸收亢进，全身骨量减少，骨骼脆性增加，极易发生骨折的一种与绝经有关的代谢性骨病，属原发性骨质疏松，受累者多为绝经后34年，可延至70岁妇女。本节讨论的是围绝经期即55岁之前的绝经妇女骨质疏松症。据流行病学调查,约有1/3绝经后的妇女患骨质疏松症,特别是绝经后34年，每年骨量丢失约为2.7%,以后为1年1.7%,810年为稳定期。所以更年期骨质疏松的早期诊断及治疗是很重要的。本书增加本节内容并置于绝经诸证之后，意在引起足够重视，早期预防、早期诊治。【病因病机】中医学虽无骨质疏松症这一病名，但根据临床症状及发病机理，与“骨痹”“骨痿”“肾痹”“骨痛”证相类似。素问六节藏象论谓“肾主骨，生髓”，认为“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨”。素问阴阳应象大论亦日：“肾主骨生髓，其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”说明肾藏精，精生髓，髓养骨；肾气盛，肾精足则筋骨强健有力；肾气虚，肾精亏则骨髓失养而痿软脆弱无力。素问上古天真论曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也J又云:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，今五脏皆衰，筋骨懈惰，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，则无子耳。”说明了妇女绝经后肾中精气亏虚致五脏皆衰，筋骨懈惰，形体萎缩的病理变化。素问痿论中即有骨痿的记载：“肾主身之骨髓腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿J又云：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”认为其发病根源皆在于肾。灵枢本神则曰：“精伤则骨酸痿厥。”说明肾精亏髓减是导致骨痿的主要病因。隋代诸病源候论则认为骨痿的发生与体虚有关，肝肾不足是其主要病因，因肝主筋而藏血，肾主骨而藏髓，虚劳损血耗髓,故伤筋骨也。绝经后肾精亏虚，肝血亦不足，精血不能相生，精亏血虚更甚，筋骨失于精血的充填和濡养，则痿软和脆弱无力。清代临证指南医案痿中邹滋九按指出：“肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚不能营养筋骨J进一步论述了精血亏虚与骨痿发生的关系。本病的发生与肾虚密切相关，肾精亏虚是其主要病因。绝经后肾气衰退，肾精亏虚，或因先天禀赋不足，或因房劳多产，或因久病伤肾，耗伤肾精，肾精气亏虚，骨髓化生乏源，导致本病的发生。1.肾精亏虚肾藏精，主骨，藏真阴而寓元阳，为先天之本。由于先天禀赋不足，或后天失养，或房劳多产，耗伤真阴，使精血不足，失于生髓充骨；肝肾同居下焦，乙癸同源，肾虚精亏，不能化血，水不涵木，以致肝血不足，筋骨失养，发为本病。2.阴虚内热绝经后肾阴虚弱，加之素体不足，致虚热内扰，虚火盛而热复耗阴分，损骨之髓，骨虚髓少发为本症。3,阴阳两虚肾气衰，肾阴不足，天癸竭，累及肾阳，进而造成阴阳俱虚。精血不足，肾阳衰微，不能充骨生髓，而形成骨质疏松。4.脾肾两虚脾胃虚弱，水谷精微不化，气血生化乏源；或平素恣食膏粱厚味，嗜酒、暴食、偏食，饮食失宜，使脾胃受损，后天之精不能充养先天，以致筋骨失于气血充养，骨髓空虚，发为本症。【诊断】1.病史有轻微外伤或用力即引起脊椎压缩性骨折，或股骨颈骨折，或槎骨远端骨折，或髓骨骨折的病史。2.临床表现绝经后妇女出现腰背或腰腿疼痛，可因咳嗽、弯腰而加重，不耐久立和劳作，较重时常出现全身骨骼疼痛，腰背部疼痛，疼痛呈慢性持续性钝痛，伴酸困、全身乏力。严重时可出现驼背，身高缩短等现象或活动受限，甚至卧床不起。3.检查(1)单光子(SPA)或双能X线吸收法(DXA)骨密度测定：若低于本地区正常女性骨峰值2.5个标准差以下，即可诊断骨质疏松。(2)骨钙素、尿钙与尿肌酎检查：尿羟脯氨酸与尿肌酎的比值可增高。血、尿生化检查一般正常。(3)放射线检查：提示骨密度降低，脊柱、股骨颈或长骨端更为明显，或见腰椎有1至数个椎体压缩性骨折。(4)组织学检查：从骼骨翼用穿刺针进行组织学检查对于骨质疏松的诊断及其程度的确定较准确。(5)MBC的检测：常用有X线测量法，光密度分析法、单能量光子吸收法、双能量光子吸收法、CT扫描、中子活性分析等。根据临床表现和必要的生化检查，特别是骨量的检测,可做出骨质疏松症的明确诊断。1996年荷兰国际骨质疏松会议建议使用以下的标准：1 .正常范围骨矿物质含量密度(BMD)在骨量峰值±1标准差之内。2 .骨量减少BND在骨量峰值±12.5标准差之内。3 .骨质疏松BND小于骨量峰值一2.5标准差。4 .严重骨质疏松BMD小于骨量峰值一2.5标准差，并伴有一处或多处骨折。以上骨量峰值应根据同地区、同部位骨量峰值的平均值来确定。应该指出的是，单纯的骨质疏松不是病，只有在骨质疏松的基础上出现疼痛、继发骨折等一系列临床表现时,才称为骨质疏松症。【鉴别诊断】1.继发性骨质疏松指因内分泌障碍（库欣病、甲状旁腺功能亢进或低下），或长期使用肾上腺皮质激素，或营养障碍，或肝肾疾患，或糖尿病，或废用制动因素引起的骨质疏松。借助病史，体检及实验室检查予以鉴别。5 .骨软化症该病和骨质疏松症的最大区别在于骨有机质正常，但矿物化障碍。临床上常有骨吸收不良、脂肪痢、胃大部分切除病史。6 .骨髓瘤典型患者的X线片表现常有边缘脱钙区，需与本病区别。但该病最先累及含红骨髓的骨骼，如颅骨、脊柱、肋骨等，常有血红蛋白增高和尿中凝溶蛋白、蛋白尿及血沉增快等。骨穿刺活检可明确诊断。7 .转移性骨癌骨转移癌可有骨质稀疏，X线片常与骨质疏松相混淆，但转移癌有原发灶的临床表现，X线片表现为局限性骨质稀疏或骨骼破坏。5,退变性骨质增生症又称骨性关节炎，是以骨质增生导致关节疼痛或功能障碍、活动不利为特征的一种疾病，多发生在腰椎，其次为四肢关节。临床表现以腰背四肢关节疼痛为主，可作X片检查确诊，并借以鉴别。【辨证论治】肾精亏虚是本病主要原因。病位在肾、在骨，与肝、脾、胃有关，病属本虚标实。肾精亏虚，骨髓化生乏源，致髓枯骨脆，筋骨不坚，是导致绝经后骨质疏松的主要病机。以肾（气、阴、阳）虚为主，涉及肝阴、脾气及气血不足；标实多为肾火、瘀血、气郁。治疗本病多以补肾为主，分阴阳为纲。临床以肾精虚兼肾阳虚或虚热为多见。但具体应用中则以标本兼治为大法。根据其临床表现注意酌情配伍健脾、益气、补血、活血、行气等。1.肾精亏虚证主要证候：腰背疼痛，胫酸膝软，头晕耳鸣，或发枯而脱，齿摇稀疏，小便余沥或失禁，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。证候分析：先天禀赋不足，或久病伤肾，或孕产频多，或房劳过度，耗伤肾精，经断后天癸竭，肾气愈亏，不能生髓充骨，滋养腰膝，故见腰背疼痛，胫酸膝软；肾精不足,髓海空虚则头晕；肾开窍于耳，其华在发，齿为肾之余，耳鸣、发枯而脱、齿摇稀疏为肾精虚衰之征；溺有余沥或失禁，脉沉细无力均为肾精不足以化生肾气之候。治法：补肾填精益髓。方药：左归丸（方见崩漏）。若腰背疼痛明显者，加桑寄生、狗脊、杜仲；盗汗自汗者，加生龙骨、生牡蛎；下肢沉重者加防已、木瓜、鸡血藤。2 .阴虚内热证主要证候：腰背部疼痛，或足跟痛，或驼背，或骨折,急躁易怒，五心烦热，心烦少寐，腰膝酸软无力，面部烘热而汗出，或眩晕，或潮热盗汗，舌质红或绛，脉细数。证候分析：阴虚则肝血不足，肾精不充，见腰背痛或眩晕，腰膝无力。阴虚阳浮，虚火上炎，故五心烦热，烘热汗出或心烦少寐，火旺则急躁易怒，舌红绛，少苔，脉细数,均是阴虚有火，伤津耗液的主要表现。潮热为阴虚火旺，盗汗为阴虚内热，迫汗外泄所致。舌红绛，少苔，脉细数乃虚热之象。治法：滋阴清热，补肾强筋。方药：知柏地黄丸（方见经行口糜）。3 .阴阳两虚证主要证候：时有骨痛肢冷或腰背部疼痛，或足跟痛，腰膝酸软，畏寒喜暖，四肢倦怠无力，面色少华，体倦无力，舌质淡，脉沉细。证候分析：阳气虚弱，不能温煦，筋骨经脉失养，故骨痛肢冷，腰膝酸软，足跟痛，畏寒喜暖。阴阳俱虚，气血不达，四肢倦怠无力，面色少华，舌质淡，脉沉。治法：补肾壮阳，益髓健骨。方药：二仙汤（方见绝经前后诸证）加菟丝子、五味子、肉茯蓉、杜仲、茯苓。若肢体畏寒冷痛甚者加制附子、肉桂、细辛；腰背痛加川断、桑寄生；上肢痛明显者加姜黄、桑枝；下肢痛甚关节僵硬屈伸不利者，加防己、白僵蚕、乌梢蛇、狗脊。4 ,脾肾两虚证主要证候：腰背疼痛，胫酸膝软，面色不华，肢倦乏力，纳少便溃，舌质淡边有齿痕，苔薄白，脉细。证候分析：素体肾虚，后天难以充养，脾肾虚弱，不能化生水谷之精微以充养骨髓，故腰背疼痛，胫酸膝软；气血不足，面色不华，肢倦乏力；元阳虚弱，火不暖土，脾运失健，纳差便滤，舌苔脉象均为脾肾两虚之象。治法：益肾健脾。方药：大补元煎（方见月经后期）。若胫酸痛甚者，加牛膝、鸡血藤、独活；脾虚不运，食少便澹者，加白术、砂仁；气血虚弱者，加黄芭，黄精。【转归与预后】轻度或中度骨质疏松症，如果注意调护，重视预防，不发生椎体塌陷及压缩性骨折或其他部位骨折，一般预后良好。许多骨质疏松症患者往往在骨折发生后才被发现，故治疗效果个体差异较大。胸、腰椎体压缩性骨折，导致脊柱后弯、胸椎畸形、驼背、身高变矮，可影响脏腑功能。如发生骨折则给病人造成痛苦最大，有的严重限制患者活动，长期卧床不起者，常易发生感染，或影响各脏器功能，预后欠佳。【预防与调摄】1.营养指导患者饮食生活，合理调整营养，适当增加蛋白质、钙、磷食物，其他营养素如维生素C及多种微量元素（镁、镒、锌、硼等）的补充，应注意以食物补充为宜，但也可选用各种食疗法滋阴补肾壮骨。2 .运动目前研究已证明，运动通过肌肉活动产生对骨的应力，刺激骨形成，增强机体的骨矿含量，能使成年人生理性骨量丢失减少。因此，中老年人必须坚持力所能及的体力活动或参加适当的体育运动。3 .日光浴防治法定时晒太阳是一种免费的有效措施，户外日晒应不少于30分钟，日晒时仅暴露身体几处（头、颈、前臂、下肢）即可。4 .药物防治根据临床及治疗情况，选用适当的中成药补肾壮骨，避免骨质疏松继续发展，或巩固疗效。