小儿结核性脑膜炎、脑炎的诊断提示及治疗措施.docx

小儿结核性脑膜炎、脑炎的诊断提示及治疗措施结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)简称结脑，为严重的结核病之一，部分结核菌侵袭脑组织，故称为结核性脑炎。多见于婴幼儿，常在原发感染6个月至1年内发生。多由结核菌血行播散引起，如诊断、治疗不及时、不得当，可造成死亡和留有后遗症。【诊断提示】(1)多见于3岁的婴幼儿，常在原发感染后6个月内或急性传染病(麻疹、百日咳等)后发病。常有结核病的密切接触史，卡介苗漏种史。(2)发病缓慢：早期出现性情改变、精神淡漠、懒动、少语、易怒、低热、不明原因的呕吐及头痛。中期有颅内压增高、脑膜刺激征或脑神经损害等表现。晚期以上症状渐加重，呈持续抽搐或进入昏迷，反射消失，极度消瘦；可有水、电解质紊乱；临危时体温骤升或高热骤降，脉细速，出现呼吸衰竭。(3)血白细胞总数及中性粒细胞增高，血沉增快或偶尔正常。(4)胸部X线摄片可有结核病灶或粟粒性肺结核或钙化点。(5)脑脊液压力增高，外观多微浑呈磨玻璃状，细胞数一般在数十至数百之间，以淋巴细胞为主(早期可有中性粒细胞增多)，静置1224h后有薄膜形成；蛋白明显升高，糖及氯化物降低。用沉淀法或以薄膜做涂片，可找到抗酸杆菌；直接荧光抗体法检查阳性；脑脊液培养或动物接种阳性。(6)脑CT检查可见基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性脑梗死征。【治疗措施】重点为及时抗结核治疗及降低颅内压。1 .一般治疗应卧床休息，加强护理，定时翻身、拍背，注意眼、口腔、皮肤等处清洁，供给丰富营养，昏迷者应鼻饲等。2 .抗结核药物治疗联合用药，分阶段治疗。(1)强化治疗阶段：应联合三种药使用。异烟肿(isoniazid,INH)1520mg/(kgd),全日量的一半加10%葡萄糖溶液内，以5mg(kgh)速度静滴，余量口服,经12周病情好转后，改为口服，疗程3个月+链霉素(streptomycin,SM)1520mg/(kgd)分2次或1次肌注，连用4周后，改为1周3次，每日总量不超过0.75g,疗程3个月+利福平(rifampin,RFP)1015mg/(kgd),1次顿服，疗程3个月；INH+RFP+乙胺丁醇(ethambutol,EMB)1520mg(kgd),1次顿服疗程3个月；INH+EMB+口比嗪酰胺Cpyrazinamide,PZA)2535mg(kgd),最大剂量不超过750mgd疗程3个月。(2)巩固治疗阶段：INH.RFP或EMB剂量同上，INH的总疗程为1824个月，RFPI215个月，EMB912个月。EMB出现不良反应,可改用乙硫异烟胺(elhionamide,ETH)E1015mg/(kgd)。(3)鞘内注射或侧脑室注射：每次用药量：INH2550mg,地塞米松12mg加生理盐水到5ml,先放出等量脑脊液后将药缓慢注入。初期每周23次，后按病情改为每周12次，10次为一疗程。3 .糖皮质激素应用早期在足量抗结核药物同时应用，对降低颅压，防止颅底粘连有益。泼尼松l2mg(kgd),病情好转后减量停药，疗程为23个月。4 .颅内压增高的治疗可选用20%甘露醇：12g(kg次),快速静滴，每6小时1次，与50%葡萄糖溶液交替；乙酰嗖胺(醋氮酰胺)：2040mg/(kgd),分23次口服，服4d停Id；吠塞米：2mg(kg次)加生理盐水50ml静滴，23次/d。必要时行侧脑室引流减压。5 .对症治疗参见病毒性脑炎、脑膜脑炎。