急性缺血性脑卒中患者如何诊治.docx

急性缺血性脑卒中患者如何诊治脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(1)病史和体征：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。一般体格检查与神经系统体检包括评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)；美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),是目前国际上最常用量表；斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS)o(2)脑病变检查：平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。标准MRI：标准MRl(T1加权、T2加权及质子像)在识别急性小梗死灶及颅后窝梗死方面明显优于平扫CTo可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。DWl在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRl更敏感。PWl可显示脑血流动力学状态。弥散-灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。(3)血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD),磁共振血管成像(MRA).CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%100%oMRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。(4)实验室及影像检查选择：对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间(PT).国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；氧饱和度；胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液乙醇水平；妊娠试验；动脉血气分析(如果怀疑缺氧)；腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)。(5)诊断：急性缺血性脑卒中的诊断可根据：急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者)；脑CT或MRl排除脑出血和其他病变；脑CT或MRl有责任梗死病灶。(6)病因分型：对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用ToAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。