急性缺血性脑卒中患者如何进行静脉溶栓治疗.docx

急性缺血性脑卒中患者如何进行静脉溶栓治疗溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活药(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。(1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3小时内、6小时内或34.5小时。NINDS试验显示，3小时内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSln试验显示，在发病后3-4.5小时静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6小时内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRl或CT帮助选择超过3小时但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。(2)尿激酶：我国九五攻关课题”急性缺血性脑卒中6小时内的尿激酶静脉溶栓治疗"试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶组（150万IU组155例，100万IU组162例）和安慰剂组（148例）。结果显示，6小时内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。（3）静脉溶栓的适应证：年龄1880岁；发病4.5小时以内（rtPA）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。（4）静脉溶栓的禁忌证：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR大于15；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数低于100X10。/升，血糖低于27毫摩/升。血压：收缩压大于180毫米汞柱，或舒张压大于100毫米汞柱。妊娠。不合作。（5）静脉溶栓的监护及处理：尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；定期进行神经功能评估,第1小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时；如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；定期监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时；如收缩压2180毫米汞柱或舒张压2100毫米汞柱，应增加血压监测次数，并给予降压药物；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；给予抗凝药、抗血小板聚集药前应复查颅脑CT。