急诊上消化道出血诊疗常规.docx

急诊上消化道出血诊疗常规上消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血，可因炎症、机械、血管、肿瘤等因素引起，也可为邻近器官的病变和全身性疾病累及胃肠道所致。【诊断标准】1.临床表现、病史和实验室检查(1)呕血和黑粪：出血部位和原因的鉴别。如咯血和呕血，上、下消化道出血等。出血量的估计。出血持续或停止的判断：血压和脉搏；精神、意识、体力和食欲:肠鸣音；血浆BUN；胃管抽取物隐血检查。(2)查血常规及血小板、粪隐血、肝功能、表面抗原等检查，疑肝病者做B超检查。(3)常见原因：溃疡病、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌等疾病典型病史和体征，出血患者服药史、创伤及手术史等。2 .紧急内镜检查为首选诊治方法，可在出血后1224h内进行，可确定出血部位和原因。3 .选择性腹腔动脉造影内镜检查阴性者可用。4 .放射性核素扫描检查静脉注射9mTC放射性核素显像。5 .消化道X线钢剂检查宜在出血停止3d谨慎进行，对个别出血疾病的病因有一定意义。【治疗原则】1.一般治疗卧床休息，禁食，禁水，氧气吸入，保持呼吸道通畅，加强护理，观察呕血、黑粪、神志、血压、脉搏、呼吸、肢体温度、尿量等情况。2 .建立静脉通路，补足血容量Hb<70L,收缩压<12kPaOOmmHg)应输血，输血前交代病情。纠正休克。3 .止血措施(1)静脉滴注或肌内注射药物：巴曲酶、西咪替丁或法莫替丁；静脉注射奥美拉嗖、奥曲肽皮下注射或静脉滴注。(2)局部止血：口服或胃管内灌注药物。左侧卧位，冰水200l+8g去甲肾上腺素，分次口服或胃灌注；止血粉、凝血酶、碱式硫酸铁溶液(孟氏液)。(3)紧急内镜直视下止血：喷洒药物，去甲肾上腺素、凝血酶、孟氏液；注射药物：巴曲酶、无水乙醇、去甲肾上腺素高渗盐水于出血血管旁或血管内注射；微波烧灼止血和(或)电凝止血；激光止血；经内镜钳夹止血；选择性血管造影向动脉内灌注药物或放栓子。4 .食管胃底静脉曲张破裂处的非手术治疗(1)双气囊三腔管填压止血。(2) 口服孟氏液、凝血酶等。(3)去甲肾上腺素8mg+生理盐水25OnIl胃内注入。(4)奥曲肽、垂体后叶素静脉滴注。(5)内镜下结扎或硬化剂注射出血曲张静脉。(6)经颈静脉肝内门静脉内支架分流术。5 .外科手术适应证(1)出血后迅速出现休克或反复呕血、内科治疗无效者。(2)在68h内输血600ml以上，血压、脉率仍不稳定或止血后再次复发者。(3)年龄50岁伴动脉硬化者。(4)反复大量出血，内镜诊为幽门管或球后溃疡久治不愈者，或溃疡恶变可能者。如为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，经内科积极治疗出血不止，应考虑外科手术。肝功能尚好，无明显黄疸，血清胆红素正常或略高，血清白蛋白正常或略低，凝血酶原时间正常或接近正常，无腹水条件下，则考虑急诊手术。