急诊手术麻醉技术.docx

急诊手术麻醉技术一、临床特点（一）概述急诊手术患者情况紧急、病情复杂、病情变化快，往往没有足够的时间进行充分的术前准备，麻醉死亡率比择期手术高23倍。在抢救急诊患者时，麻醉医生不仅要能及时有效地维持患者的生命体征，更为重要的是对患者的生理支持，对心肺脑疾病及休克的治疗，创伤后急性肾衰竭和呼吸紧迫综合征的预防和处理等方面都起着关键作用。因此，了解急诊手术患者的病理生理特点，正确评估病情，进行必要的术前准备，加强术中监测并积极做好各种抢救准备，对提高急症手术患者的安全性、保证手术的顺利进行和患者的术后恢复有着重要的意义。急诊手术具有如下特点。1.情况紧急急诊手术患者可能存在大量失血或活动性出血，如严重创伤出血、消化道出血、胸腹腔器官破裂出血、异位妊娠破裂出血等；急性呼吸道梗阻，如气管异物、分泌物或呕吐物梗阻或误吸、颌面部咽喉部损伤引起的组织移位和出血堵塞呼吸道、下颌松弛舌根后坠等；急性心脏压塞、张力性气胸等严重呼吸循环功能障碍。患者进医院后必须争分夺秒组织抢救，经过初步的检查，对危及生命的情况要立即进行处理，待病情稳定后再做全面的检查，有时需在手术中边了解病情边处理，既强调专科的独立性，更强调多专科协作性。2 .病情危重严重创伤和失血患者，常因血容量急剧减少而造成失血性休克；烧伤、肠梗阻患者大量体液丢失也可造成低血容量性休克；腹膜炎、急性坏死性胰腺炎或其他严重性外科感染可导致感染中毒性休克；上述休克患者多数存在严重的酸碱、水、电解质平衡失调。胸部外伤患者死亡率约为10%,若合并其他部位损伤，死亡率可上升到15%20%。所以要充分了解病情的危重程度，重视早期的呼吸循环复苏,尽可能纠正低血容量和代谢紊乱，为麻醉创造有利的条件。3 .病情复杂外伤患者的救治过程中有两个重要特点：任何伤员均有可能是多处损伤；显而易见的损伤并不一定是最重要或最严重的损伤。若为老年人，则多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性，发生并发症的机会也增高。因此，对任何一个外伤患者做到尽可能全面的了解病史、体格检查和必要的特殊检查，是准确判断伤情，恰当及时治疗的基础。4 .疼痛剧烈创伤、烧伤、急腹症等多数急诊患者均有严重疼痛，骨关节损伤疼痛尤为剧烈。疼痛不仅增加患者的痛苦，而且能加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。如胸部外伤疼痛干扰患者的呼吸运动，使通气下降，肺内分泌物潴留，导致缺氧、二氧化碳蓄积和增加肺部感染的机会；下腹会阴损伤疼痛可引起排尿潴留；剧烈疼痛还可使患者烦躁不安，不能较好地配合检查及治疗。因此急症患者术前即需要较好的镇痛，且术前镇痛、镇静的用药量均较大，有可能影响到术中和术后的麻醉处理，应予重视。5,饱胃创伤患者多为饱胃。对禁食时间的要求没有明确的标准，严重创伤后由于疼痛、恐惧、休克等引起强烈应激反应，使交感神经功能亢进，迷走神经功能抑制，胃肠排空延长。而且多数患者在受伤前摄入食物或液体、吞入口腔或鼻腔损伤后的血液、与创伤应激有关的胃排空延迟及腹部CT扫描之前服入液态显影剂。如果时间允许且患者配合，应在诱导和气管插管前让患者服用非颗粒状抗酸药。所以急诊手术患者应一律按饱胃对待。对神志障碍、咽喉部反射减弱及全身麻醉患者来讲，饱胃极易引起呕吐、反流和误吸。一般择期手术胃内容物反流率约10%,而急诊手术可达25%以上。全身麻醉诱导或腹腔手术牵拉时呕吐发生率最高。(二)急诊手术麻醉的分类1.外伤手术患者的麻醉。2 .失血性休克患者的麻醉。3 .感染性休克手术患者的麻醉。4 .心源性休克手术患者的麻醉。5 .脑血管疾病手术等。(三)通常的术前诊断可涵盖外科手术的各种类型。二、麻醉处理（一）术前评估1.术前病情分级根据美国麻醉医师学会（ASA）将患者的全身状况进行分级。ASA病情估计分级分级标准1 正常健康2 有系统轻度疾病3 严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力4 有严重系统疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁5 无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者6 脑死亡、行器官捐献患者12级患者耐受良好，麻醉平稳。3级患者麻醉存在一定危险性，麻醉前须做好充分准备。45级患者危险性极大，麻醉中随时有死亡的危险。2.病情评估急诊手术患者通常发病突然，病情变化迅速，所以用ASA分级判断病情尚有一定缺陷。可同时应用创伤分级法（gradingoftrauma,诊断学大词典），评估病情。创伤分级项目标准评分动脉收缩压90mmIIg47089mmHg35069mmHg2049mmHg1脉搏及毛细血管充盈无脉搏0毛细血管充盈正常(V2)延迟(>21)2呼吸频率无1024次/分42425次/分236次/分19次/分无3呼吸运动正常反常0GIaSgOW昏迷评分141511138-1035723413.意识状态见表Glasgow昏迷评分法检查项目反应评分睁眼反应自动睁眼对呼叫有反应对疼痛有反应2言语对答无反应正常5时有混淆4不确切3不理解2无反应1运动反应能听指挥5能觉出疼痛部位4对痛有收缩反应3对痛有伸展反应2无反应1总分315分，评分越低说明昏迷越深4 .APACHE-11由急性生理学评分（APS）、年龄评分和慢性健康评分（CHS）三部分组成，具体评分标准见相关专业书籍，经过多年的临床验证和不断的完善，已相继预测。它对患者病情做出定量评价，分值越高，表示病情越重，预后越差。5 .心功能估计目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为以下4级。I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。11级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。In级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。6 .休克患者麻醉处理应遵循以下原贝人(1)术前积极纠治，抓紧进行，为去除出血性休克应尽早手术止血。(2)保证可供快速输液、输血的两条静脉通道，备好库血和其他抗休克溶液及有关药物。(3)休克患者的麻醉处理应把支持机体生理功能放于首位。范围小的手术宜用局部麻醉或神经阻滞，大手术首选全身麻醉。硬膜外阻滞适用于轻度休克患者，或经过抗休克处理后病情转佳者。当患者不能耐受诸种麻醉时可先行抢救性气管内插管并持续吸氧，先于局部麻醉下进行手术，待病情好转后再酌情改用全身麻醉或其他麻醉。(4)休克患者的循环和呼吸功能监测应包括动脉血压、中心静脉压、心电图、尿量及脉搏血氧饱和度等，必要及条件允许时尚应监测肺毛细血管嵌压、心排血量和呼气末CO2。(5)麻醉过程中应根据病情积极纠治休克状态，包括补充血容量，应用血管活性药物，大剂量应用激素，纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低渗综合征、低氧血症及凝血功能障碍等；并积极采取适当措施去除休克原因。(二)气道控制保证足够的气体交换是抢救急诊手术患者的首要问题，急症患者发生呼吸困难的原因很多，如呼吸道梗阻、颅脑脊髓损伤、气胸血气胸、多根肋骨骨折、严重腹胀、剧烈疼痛、全身衰竭等。气管内插管的指征包括：脑外GIaSgOW昏迷评分W9、休克、呼吸道梗阻、需要镇静的烦躁患者，全身麻醉、胸部外伤伴低通气、复苏后缺氧、心搏骤停、全身衰竭、腹腔手术患者有剧烈腹胀和饱胃、上消化道出血、呼吸道烧伤等。气管内插管不但可解除呼吸道的梗阻，还可有效地预防呕吐、误吸，同时可进行辅助后控制呼吸、改善缺氧及二氧化碳潴留。上呼吸道梗阻系由下颌松弛或舌根后坠引起者,可用托下颌、头后仰等手法暂时解除，亦可采用口咽或鼻咽通气道，插管困难、有插管禁忌证或需长时间控制或辅助呼吸者，可行气管切开术。（三）饱胃患者的处理饱胃的患者存在误吸的风险，而误吸给患者带来的伤害有可能是致命的。胃内容物反流误吸除引起呼吸道梗阻和继发性肺炎外，酸性胃液刺激还可导致支气管痉挛、间质水肿及肺透明膜变，出现呼吸困难和发劣。临床上称为Mendelson综合征或酸误吸综合征。饱胃患者麻醉选择和处理上有许多困难，一般可酌情采取下列方法，对减少呕吐、反流和误吸，以及减轻误吸后的影响有一定价值。1 .选择恰当的麻醉方法急症饱胃的患者尽可能在局部麻醉或神经阻滞麻醉下完成手术，原则上不选用全身麻醉，但局部麻醉或神经阻滞效果必须确切，术中一般不主张加用镇静或镇痛药物。若估计局部麻醉或神经阻滞下完成手术有一定困难者，须选用气管内插管全身麻醉。无论采用何种麻醉方法，都应准备好有效的吸引设备以备紧急情况应用。2 .清醒气管插管若只能采用全身麻醉时，除采用气管插管将气管和食管隔离开的方法外，目前尚无更有效的方法预防呕吐和误吸，但麻醉诱导和插管期间，又易发生呕吐反流。麻醉前可采取以下措施降低误吸风险：麻醉前放置硬质粗胃管行胃肠减压，尽可能将胃排空；应用不同药物以求达到抗呕吐抗酸和减少误吸的危险。如需西咪替丁、5-HT3受体拮抗药。表面麻醉下清醒气管内插管仍为公认的一种安全有效的方法。用1%丁卡因或4%利多卡因进行舌根、口咽直到声门及气管喷雾，可重复23次。表面麻醉完成后，大多数患者即可耐受和配合气管内插管，暴露声门后于患者吸气声门开大时插入气管导管，并迅速给气管导管套囊充气,同时加用全身麻醉和肌肉松弛药。表面麻醉时需防止局部麻醉药中毒，每次喷雾后令患者吐出口内药液表面麻醉下插管因为肌肉不松弛，有时暴露声门或气管可能出现困难，对神志不清、小儿等不合作患者不能采用。此外插管时间长，插管中及插管后剧烈的呛咳反应对患者循环功能干扰较大，用于高血压、心脏病或循环功能不稳的急症患者仍有顾虑。3快速诱导气管内插管吸引器及粗吸引管备用，透明面罩吸氧去氮不能过度加压通气；静脉注射罗库溟镇0.1O.15mgkg或琥珀酰胆碱；氯琥珀胆碱（司可林）0.5O.6mgkg,待患者眼睑下垂时说明肌松作用开始，由助手用拇指和示指向脊柱方向下压环状软骨，暂时压瘪食管上口,以防胃内容物反流，此为Selick法或称环状软骨压迫法。此时静脉注射丙泊酚34mgkg,待神志消失后迅速暴露声门，插管并将导管套囊充气。用此方法在患者神志消失后30s-lmin即可完成插管。若用琥珀胆碱插管，须先注射少量非去极化肌肉松弛药，再用丙泊酚等，以免肌颤引起胃内压增高，促使呕吐和反流。4 .清醒后拔管术前有饱胃，即使手术时间很长，术中胃内容物也不会排空，术终时仍系饱胃，加上术中胃肠胀气等原因，更易发生呕吐，所以全身麻醉的饱胃患者须待清醒后拔管。拔管前患者取侧卧位或头低位，拔管前调整患者的血容量至正常水平，以防止低血压及低氧血症的发生。拔管液可考虑应用H2受体拮抗药，如甲氧氯普安，以加速胃排空及碱化胃内容物。颅脑外伤昏迷或咽喉、口腔的手术可行气管切开，以策安全。5 ,呕吐或误吸后的处理全身麻醉诱导过程中发生呕吐，应迅速使头偏向一侧，必要时采取头低位，以助呕吐物外流，并及时清除口、咽部呕吐物。发生误吸后立即行气管插管，采取头低位，先行气管内吸引，再辅助呼吸，并反复吸引气管。必要时待患者咳嗽反射恢复后，行气管内灌洗，再辅助呼吸，并反复行气管内吸引。即用生理盐水5IOmI从气管导管注入气管内，然后用吸引器吸净，反复灌洗直至吸出液体清亮为止。全身使用抗生素及皮质激素，严密观察患者，有缺氧表现时可能系酸性误吸综合征，应行呼吸支持并按急性呼吸窘迫综合征处理。误吸物有固体物时须行气管镜或支气管镜检查将异物取出。(四)术中麻醉管理1.麻醉方法根据手术部位手术方式选择麻醉方式。但某些患者可能更适用于局部麻醉或区域阻滞麻醉。(1)全身麻醉麻醉诱导的标准方法：咪达嗖仑0.2O.4mgkg,芬太尼24gkg,顺式阿曲库铁O.15mgkg,依托咪酯O.3mgkgo术中维持的标准方法：术中用丙泊酚412mg(kghX瑞芬太尼O.050.lug/(kgmin)、顺式阿曲库钱0.040.06gkg维持麻醉，保持血流动力学的稳定和较好的肌松效果。(2)区域阻滞麻醉蛛网膜下隙阻滞麻醉：患者采用坐位、侧卧位或俯卧位均可。选择合适的局部麻醉药剂量(如2%利多卡因5075mg,布比卡因812mg)以保证感觉阻滞平面高于手术要求平面即可。硬膜外麻醉：患者采用坐位或侧卧位。穿刺置管后注入实验剂量(如L5%利多卡因加1：200000肾上腺素3ml),观察无导管误入血管与误入蛛网膜下隙的情况下硬膜外注入2%利多卡因，每次35ml,直至阻滞平面达到要求。2.麻醉监测技术(1)循环系统监测：除一般监测项目如血压、心电图和脉搏、血氧饱和度(Sp2)、脉搏外，急诊患者可酌情选用直接动脉压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压、心排血量、温度等监测。(2)呼吸监测：除呼吸频率、呼吸幅度及呼吸音外、必要时须监测潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度、呼出气二氧化碳浓度、呼吸道压力、血气分析。呼气末二氧化碳分压(PetCO2)可反应肺泡气二氧化碳分压，且与PaCO2相关良好，对于判断通气功能，证实气管导管的位置及通畅程度具有重要意义。(3)其他监测：血清电解质如血钾、血钙、血乳酸浓度、血细胞比容、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、“3P”试验等。必要时可行肌松监测和脑电监测。(4)容量治疗：尽快建立静脉通路采用18G套管针，生理盐水或乳酸林格液58ml(kgh)o估计失血量，适量的液体补充必要时输血。近年来，对失血性休克提出限制容量复苏值得关注。存在休克患者应在有效应用血管活性药物基础上补充血容量，改善微循环，迅速控制感染，增强心肌收缩力，纠正酸中毒。3.疼痛治疗PCAo硬膜外镇痛。口服镇痛药：NSAID类药物和可待因（羟苯基乙酰胺12片，每46小时1次），或羟考酮和对乙酰氨基酚类（1片，每6小时1次）。