急诊肺栓塞诊疗常规.docx

急诊肺栓塞诊疗常规肺栓塞是内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。【诊断标准】1 .易患因素50岁以上、活动少、下肢静脉血栓形成、心肺疾病、创伤、肿瘤、妊娠、避孕药等。2 .症状和体征(1)突然出现呼吸困难、胸痛、咯血。(2)不明原因地出现急性左心衰竭、休克、晕厥。(3)肺动脉瓣区闻及收缩期杂音、第二心音亢进。3 .一般实验室检查(I)X线胸片：楔状阴影、胸腔积液、局部肺野纹理少、一侧膈肌抬高。(2)心电图：T波倒置，ST段下降，可表现S1Q2T3。(3)血气：Pa02减低,PaC02正常或减低,Pa(A-a)02增高。(4)D-二聚体(D-dimer)检测：在肺血栓栓塞时D-dimer升高。4 .特殊检查(1)肺通气/灌注扫描：通气正常，灌注缺损提示肺栓塞。(2)螺旋CT：通过造影增强法可显示左、右肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内“充盈缺损”，敏感性92%,特异性96%。(3)肺动脉造影：是确诊肺栓塞的最可靠的方法，可观察2mm内径的肺动脉分支。重度肺动脉高压和右心功能不全者禁用。【治疗原则】1 .一般处理吸氧、对症治疗，可给阿托品或山葭若碱解除肺血管痉挛。2 .溶栓发病2周内，无禁忌证应行溶栓治疗。(1)尿激酶:首剂20万UlOnIin内静脉输入，随后20万U静脉滴注24h。(2)链激酶：首剂25万30万U加入葡萄糖注射液100ml内，静脉滴注30min,随后10万Uh,持续静脉滴注l3d,给药前静脉注射地塞米松5mg以防过敏。(3)组织型纤溶酶原激活剂(tPA)：lmgkg,在2h内静脉输入。主要并发症是出血，发生率为5%7%。3 .抗凝如临床表现强烈提示肺栓塞，开始用肝素抗凝,特殊检查确诊后，即开始溶栓。溶栓后每4小时查1次凝血时间(CT)和部分凝血时间(PPT),当小于基础值的2倍时，开始用肝素500OU静脉滴注，每4小时1次，根据PPT调整剂量，1周后改用华法林(用肝素13d后加用)或阿司匹林(0.6lgd)o4 .抗休克可用多巴胺，必要时加用糖皮质激素。5 .治疗右心功能不全可选用毛花昔C或毒毛花昔K,必要时给予异丙肾上腺素12mg+5%葡萄糖注射液500ml缓慢静脉滴注。6 .外科手术急性大范围肺栓塞经上述治疗失败时，可行肺动脉栓子切除术。经导管行肺动脉栓子切除术，创伤小,有效率约61%。