慢性心功能不全的诊断提示及治疗措施.docx

慢性心功能不全的诊断提示及治疗措施慢性心功能不全(chroniccardiacinsufficiency)也称充血性心力衰竭，是由于心脏长时间负荷过重、心肌损害、收缩力减弱引起心排血量(即心输出量)绝对或相对不足,不能满足机体代谢需要而引起的以循环功能障碍为主的临床综合征。循环功能障碍主要表现在体(或肺)循环静脉系统淤血，而动脉系统和组织血流灌注不足。【诊断提示】1.左心衰竭(1)疲劳、乏力：此为早期表现，一般体力活动即感疲劳乏力(即运动耐量降低)。(2)呼吸困难：为最常见的症状，初始表现为缓进性劳力性呼吸困难，逐渐发展为休息时呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难、不能平卧、哮喘样发作、端坐呼吸等。(3)咳嗽与咯血：咳嗽是左心衰竭的主要症状之一，有时是心衰发作前的主要表现，尤其是在体力活动或夜间平卧时易出现。严重的肺淤血、急性肺水肿及伴肺梗死时可出现咯血。(4)急性肺水肿：突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽伴有大量粉红色泡沫痰，两肺对称性布满湿啰音及哮鸣音，是左心衰竭最严重的表现。(5)体征可有心脏扩大、血压下降、脉速、心动过速、心尖部舒张期奔马律、P2亢进、心尖区收缩期杂音、双肺底部湿啰音，重者全肺布满湿啰音和(或)哮鸣音。(6)X线检查可见左心扩大、肺淤血、肺纹理增粗，急性肺水肿时可见肺门向肺野呈蝶形的云雾状阴影。2.右心衰竭(1)单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病(肺心病)所致。(2)体循环淤血临床表现，如右上腹胀痛、沉重感、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿、夜尿相对增多等。(3)体征：四肢发缙、颈静脉怒张、脉压降低或奇脉、右心增大、剑突下可见明显搏动、肝大，有压痛，肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿，重者可有胸腔积液、腹水、全身水肿。(4)静脉压增高：肘静脉压超过L4kPa(14cmll20)o(5) X线检查：心影增大，上腔静脉增宽、右房、右室增大，可伴有双侧或单侧胸腔积液。3 .舒张期功能衰竭(1)常见病因为冠心病、肥厚型和限制型心肌病、高血压病、心肌间质纤维化等。(2)症状：早期可有运动耐力降低，严重者可出现气促，甚至肺水肿、昏厥等。(3)X线检查：心影多不增大，可有肺淤血。(4)超声心动图检查：左室舒张早期最大血流速度(E)及舒张早期快速充盈加速(AC)降低，而左室舒张晚期最大血流速度（八）增大，等容舒张期延长，A/E比值增大。4 .全心衰竭诊断依据包括左心衰竭、右心衰竭及舒张期功能衰竭。【心功能分级】I级：一般体力活动不引起疲劳、心悸、气促和心绞痛。II级：轻度体力活动受限，休息时无症状，但一般体力活动时(如常速步行15002000m、上3楼及上坡等)即引起上述症状。In级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻微体力活动(如常速步行500IooOnb上2楼及上小坡等)即出现上述症状。IV级：不能胜任任何体力活动，休息时仍有上述症状。【治疗措施】1 .一般治疗休息、镇静、吸氧、限钠饮食。2 .治疗原则(1)祛除病因及诱因。(2)减轻心脏负荷。(3)增强心肌收缩力。(4)改善心脏功能。3 .利尿药(1)氢氯嘎嗪:25IOomgd,分12次口服。(2)吠塞米：口服适用于病情较轻的病例，每次2040mg,12次d,必要时增至80IoOmg/d。静注或肌注适用于重症或口服无效时，2040g/次，必要时可用至120600mgo(3)布美他尼(丁尿胺)：口服，0.5lmg/次，13次d,肌注或静注0.5lmg,必要时每次可用至36rng°(4)螺内酯(保钾利尿药)：20-40mg,3次/d口服,必要时增至160240mgd,20mg可抵消氢氯嘎嗪25mg的排钾作用。(5)氨苯蝶哽(保钾利尿药)：150300mgd,分23次口服。4 .血管扩张药(1)硝普钠：适用于急性左心衰竭、肺水肿及难治性心力衰竭。50mg加入5%葡萄糖溶液25050Ond内(浓度100Ug/ml),静滴，从小剂量15ug/min或0.25Ug/(kgmin)用起，无效时每510分钟增加剂量510Ugmin,直到所需效果。(2)硝酸甘油：用于急性左心衰竭和肺水肿。肥厚型心肌病、严重贫血者禁用。舌下含化，0.3g次，疗效不显著时,每510分钟增加O.l-0.3mg,最大剂量0.9mg次;静脉滴注，最初IOUgmin,无效时每510分钟增加剂量1次，每次增加510gmin,最大剂量200gmi11o(3)酚妥拉明：静滴，开始速度O.lmgmin,以后可渐增至2mgmin,通常O.l0.5mgmin,最高可达7mgmino肺水肿者，可第1分钟给予5mg,然后继以小剂量静滴。对血压偏低者，可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。5 .强心治疗(1)地高辛0.25mg,2次d口服，2d后改为每日或隔日O.125mg维持。(2)毛花苔CO.20.4mg加入5%25%葡萄糖溶液20ml缓慢静注，24h后可重复0.204mg°(3)多巴胺：静滴,滴速以0.5ug(kgmin)开始，逐渐加速，每分钟增加lugkg,直至出现满意疗效或已达IOug/(kgmin)o常用剂量O.75LOmg/(kgd),用于血压偏低、洋地黄中毒或伴有缓慢性心律失常的心衰患者。(4)多巴酚丁胺：先以25ug(kgmin)开始静滴，至510ug(kgmin)的速度时作用最强。6其他在常规强心、利尿、扩血管治疗的基础上，自小剂量开始服用心脏选择性制剂(如美托洛尔、阿替洛尔)，每周增加剂量，用药23个月可达到改善心功能的疗效。同时还应尽早并坚持使用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI),如卡托普利、依那普利、培味普利、贝那普利及血管紧张素H受体拮抗药(ARB)等。7 .舒张功能衰竭的治疗(1)收缩功能正常的左室舒张功能不全长期应用ACEI或ARB、钙拮抗药和B受体阻滞药可以改善左室舒张功能。(2)如临床表现为肺淤血或肺水肿，可用硝酸甘油静滴维持，或加用利尿药。(3)收缩功能与舒张功能同时不全者，用洋地黄类强心药。