昏迷的诊断提示及治疗措施.docx

昏迷的诊断提示及治疗措施昏迷(COnla)是由多种原因引起的脑细胞严重损害或脑干网状结构上行激活系统病变引起的高级神经活动严重抑制状态。表现为意识丧失和随意运动消失，对刺激不起反应或出现病态的反射活动。浅昏迷患者意识丧失但对外界刺激尚有反应，生命体征一般无明显改变；深昏迷对外界各种刺激均无反应，生命体征呈不同程度改变。【昏迷程度评定】昏迷程度评定对指导抢救、判断预后具有重要意义。目前多采用格拉斯哥(GCS)计分法进行评定。主要分为睁眼反应、语言反应、运动反应三项内容分别计分，将三类得分相加，即得到GCS评分，昏迷程度越重的评分越低。正常人满分15分，低于8分为重度昏迷，预后不良，低于4分者罕有存活。【诊断提示】1 .中枢性非感染性病变昏迷(1)脑血管意外：多突发昏迷偏瘫，昏迷过深者四肢弛缓性瘫痪，病因以高血压动脉硬化最常见。如活动中急骤发病，有头痛、呕吐等急性颅内压增高症状，昏迷程度较深，发病时血压增高，脑膜刺激征阳性，提示为脑出血；静态下发病，发病呈亚急性，昏迷程度较浅，血压增高不明显，特别是病前有短暂性脑缺血发作前驱症状者，多提示脑梗死。中青年有亚急性心内膜炎和心房纤颤而突然发病者，提示为脑栓塞。脑脊液检查特别是CT或磁共振检查，有定性和定位意义。(2)蛛网膜下隙出血：除脑动脉硬化者外，发病年龄较轻，常在用力后突发头痛、呕吐，少数严重者可出现昏迷，脑膜刺激征明显，脑脊液呈血性。(3)癫病：阵挛-强直性癫病发作后遗有昏迷，一般十几分钟至数十分钟内逐渐清醒。癫病持续状态时的昏迷持续较久，可长达12周不恢复。(4)颅内占位性病变：主要因进行性颅内压增高，特别是脑疝，使脑干受压、移位或缺血等引起。多有逐渐加重的头痛、头晕、呕吐、视物模糊、眼底视盘水肿(视神经乳头水肿)等表现；多起病缓慢，并有局限性神经定位体征。CT、磁共振、脑血管造影等有助于诊断。(5)颅脑损伤：根据损伤程度，可有轻重不一、时间长短不同的昏迷。2 .高热性昏迷(1)中枢神经系统感染：常见于脑膜炎和乙型脑炎。脑膜炎起病急，有高热、头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性,脑脊液有蛋白，细胞数增多，可有脑神经损害等定位体征;乙型脑炎常见于夏秋之交的流行季节，突然高热、头痛、呕吐，神经局限体征明显。(2)散发性脑炎：主要为免疫机制障碍引起的脑部脱髓鞘性病变，部分患者以昏迷为主要临床表现。(3)感染中毒性脑病：见于严重的脓毒血症、菌血症、中毒性肺炎、中毒性菌痢等。(4)脑寄生虫病：如脑性疟疾等。3 .肝性脑病(肝昏迷)有长期肝硬化和慢性肝病史，常有消化道出血。多为感染、使用利尿药、放腹水过多、使用镇静药物或进食高蛋白饮食后引起昏迷。常有手扑翼样震颤及精神异常变化等前驱症状。检查可有黄疸、腹水、肝功能异常、血氨增高。4 .糖尿病昏迷(1)酮症酸中毒：多见于幼年型或重症糖尿病者，血糖多在16.65mmolL(300mgdl)以上，血酮体强阳性，定量5mmolL,CO2结合力降低。(2)低血糖昏迷：见于胰岛细胞瘤、胰岛素注射过量、垂体或肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减退等。血糖2.77mmolL(50mgdl),昏迷前往往有饥饿、头晕、出汗、心慌、手抖、嗜睡、蒙胧等低血糖症状，注射葡萄糖溶液后可迅速苏醒，一般无其他症状和体征。(3)糖尿病高渗性昏迷：见于60岁以上轻型糖尿病和少数幼年型患者，血糖333mmolL(600mgdl),血浆渗透压35OmmoIL,常与脱水有关。(4)乳酸性酸中毒：主要见于缺氧和休克状态，服用双服类降糖药(如苯乙双胭)，伴有肝肾功能低下、急性感染患者，血乳酸5mmolL,血pH7.0,并有相关症状和体征。5 .尿毒症有慢性肾脏病史，昏迷前有食欲减退，恶心、呕吐、腹泻等，尿少、比重低，多数有高血压病史。6 .内分泌疾病甲状腺功能亢进危象、黏液性水肿、垂体危象、肾上腺皮质功能衰竭等可引起昏迷。7 .缺氧性脑病昏迷(1)肺性脑病：有慢性支气管炎及阻塞性肺气肿病史，继发肺部感染，致低氧和二氧化碳潴留，引起昏迷。(2)心源性疾病：由冠心病、心肌病、药物引起高度房室传导阻滞或阵发性心动过速而致急性心源性脑缺氧。8 .药物及化学品中毒昏迷如有机磷、一氧化碳、乙醇、巴比妥类、颠茄类、氯丙嗪类中毒等引起。9 .其他原因昏迷中暑、触电、淹溺、自缢等。【治疗措施】(1)针对不同病因积极治疗，是治疗昏迷的根本措施。(2)密切观察意识、血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，注意观察瞳孔、肢体活动、血象、电解质、血气分析等，并记录出入量。(3)保持呼吸道通畅。吸痰、吸氧，必要时气管插管或气管切开，人工辅助呼吸。(4)维持营养及水、电解质平衡。静脉补液或鼻饲补充水分和营养，维持水、电解质平衡。(5)促进脑代谢和维持脑功能。使用辅酶A、三磷腺昔(ATP).1,6-二磷酸果糖、胞磷胆碱、氨酪酸、肌昔等。(6)促进苏醒药物。常用药如纳洛酮、胞二磷胆碱、脑活素、甲氯芬酯、克脑迷及中药醒脑静、安宫牛黄丸等。(7)高压氧治疗。能提高脑血管含氧量及储氧量，有利于治疗和预防脑水肿，降低颅内压，特别是一氧化碳中毒、缺血性脑血管病、中毒性脑病等。(8)加强护理。保温、防止压疮和肺部感染。昏迷时留置导管及时冲洗膀胱，加强口腔护理等。(9)注意并发休克、肝肾功能衰竭和呼吸衰竭的防治。