水、电解质平衡失调的急救治疗措施.docx

水、电解质平衡失调的急救治疗措施体液的主要成分是水和电解质。成年男性约占体重的60%,女性为55%,其中细胞内液男性占体重的40%,女性为35%o而细胞外液均占体重的20%。在细胞外液中，组织间液占15%,血浆占5%o细胞外液中主要的阳离子是Na+,主要阴离子是Cl和HC03o细胞内液中的主要阳离子是K+和Mg?+,主要阴离子是HPO和蛋白质。细胞内液和细胞外液渗透压是相等的，一般为280310mmolL°肾脏是体液调节的主要器官，肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。正常情况下，体液处于动态平衡，各种原因导致的摄入不足或丢失过多，超过机体自身调节的限度，就会引起机体水、电解质平衡失调。一、缺水【诊断提示】1 .病史有水摄入不足或丢失过多的病史，如大量出汗、腹泻、服用利尿药等。2 .临床表现(1)轻度缺水：表现口渴，缺水量占体重的2%3%。(2)中度缺水：表现严重口渴，唇舌干燥，乏力，尿少，眼球下陷，皮肤弹性减低，缺水量占体重的4%6%。（3）重度缺水：除上述症状外，可出现高热躁动、W妄、幻觉、昏迷、血压下降，以至休克，尿量明显减少甚至无尿，缺水量约占体重的7%以上。3 .主要特征根据水与电解质特别是钠丢失的比例与性质，脱水又可分为高渗性脱水、等渗性脱水与低渗性脱水三种类型。【治疗措施】除治疗原发病外，主要是补液。1 .补液量（1）根据缺水程度，体液丢失占体重的百分数计算，体重每下降Ikg补液100Omlo（2）根据现有体重和血钠计算，适用于高渗性脱水。计算公式为：男性缺水量=4X体重（kg）X（所测血清钠mmol/L-142mmolL）;女性缺水量=3X体重（kg）×（所测血清钠mmolL-142mmolL）。以上计算量先补1/22/3,再加当日生理需要量2000mlo2 .补液种类高渗性脱水以补水为主，补钠为辅，适当补充钾及碱性溶液，必要时可用0.45%氯化钠溶液。等渗性脱水，以补充等渗液为主，首选0.9%的氯化钠溶液。低渗性脱水以补充高渗溶液为主，严重者补充3%5%氯化钠溶液。3 .补液途径轻者口服，重者或不能口服者静脉滴入。4 .补液原则先快后慢，中、重度失水在初始48h内补入总液体量的1312,其余部分在2448h内补足。注意观察病人意识、血压、尿量、实验室检查等情况，随时调整补液量、速度与种类。注意补钾，一般尿量增至3040mlh后，即开始补钾。二、低钠血症【诊断提示】1 .病史有丢钠或摄入钠不足的病史，如呕吐、腹泻等大量丢失胃肠液，肾小球再吸收功能下降或控盐饮食及服大量利尿药。2 .临床症状(1)轻度缺钠：表现乏力、头晕、手足麻木，血清钠在130135mmolLo(2)中度缺钠：除上述症状外，有恶心，呕吐，脉细数，血压下降，脉压小，直立性晕倒甚至休克，尿少，血清钠在120130mmolL°(3)重度缺钠：患者表现神志不清，肌肉抽搐，周围循环衰竭，血压测不出，出现昏迷以至休克，血清钠120mmolL以下。低钠血症脑病可表现为呼吸抑制，反应性低下，幻觉、去皮质强直、惊厥、大小便失禁等。3 .实验室检查血清钠低于135mmolL,血浆渗透压降低,血非蛋白氮和尿素氮增高，血细胞比容和红细胞计数增高,尿Na+、Cl-明显下降，尿比重降低。【治疗措施】首先治疗原发病，重点是补液。(1)根据缺钠程度补液：轻中度缺钠补给5%葡萄糖生理盐水IOoO2000ml,重度缺钠先快速补给生理盐水1000ml,然后再根据化验结果补给，必要时补给高渗盐水及胶体液。(2)根据测得血清钠计算补液：补氯化钠(g)=142mmolL-测得血清钠mmolLX体重(kg)X0.2÷17°以上计算量，再加当日需要量4.5g。(3)补液方法：轻中度缺钠补5%葡萄糖生理盐水，重度者可适当补给高渗盐水及胶体液。补钠速度不可过快，在最初34h不超过lmmol(Lh),24h不超过8mmolL,48h不超过18mmolL,否则易诱发渗透性脱髓鞘，主要是脑桥部损害，称为脑桥中央髓鞘溶解症(CPM)o三、高钾血症【诊断提示】(1)有引起高钾的病因，如肾功能衰竭或其他原因引起排尿减少及短时间内输入大量含钾液体等。(2)临床表现：四肢无力或软瘫，呼吸肌麻痹，严重时呼吸衰竭、心率缓慢、心律失常，甚至心脏停搏。(3)心电图检查：早期T波高尖，P-R间期延长，QRS波增宽，严重时有心律失常。(4)实验室检查：血清钾5.5mmolL0(5)除外因为溶血等原因引起的假性高钾血症。【治疗措施】(1)积极治疗原发病，并立即停用含钾药物。(2)5%氯化钙IOml或10%葡萄糖酸钙1020ml直接或稀释后缓慢静注，亦可加入液体中静滴，静注。13min可以起效，持续时间为3060min,1020min后可重复。(3)5%碳酸氢钠60100ml或11.2%乳酸钠60ml静注，然后应用上液10020OmI缓慢静滴。(4)10%葡萄糖液50Oml加胰岛素816U静滴,30min后起效，持续时间46ho(5)应用排钾利尿药。如吠塞米、氢氯嘎嗪等。(6)严重时采用透析疗法。四、低钾血症【诊断提示】(1)有摄入钾不足及丢失钾过多的病史，如偏食及长期禁食，大量胃肠液丢失及长期应用排钾利尿药。(2)临床表现：表情淡漠、肌无力、腹胀、肠麻痹、腱反射迟钝或消失，甚至软瘫；轻者表现为窦性心动过速、房性或室性早搏；重者可出现室上性或室性心动过速及室颤等严重心律失常。(3)心电图检查：ST段降低，Q-T间期延长，T波低平、双向或倒置，U波高大。(4)实验室检查:血清钾V3.5mmolL【治疗措施】(1)积极治疗原发病，并纠正酸碱失衡。(2)轻度低钾(血清钾33.5mmolL),口服10%氯化钾1020ml,3次/d。或用氯化钾控释片，36gd,并鼓励病人进食含钾丰富的水果、蔬菜和肉类。(3)中重度低钾(血清钾V3mmolL),需静脉补钾。一般用5%葡萄糖溶液500ml加10%氯化钾15ml,静脉滴注，滴速保持在每小时滴氯化钾Ig之内。因缺钾致严重心律失常或呼吸肌麻痹危及生命时，可每小时补钾1.5g,但必须是平均速度滴注，禁止10%氯化钾直接静脉注射。补钾时尿量必须维持在每小时3040ml或以上，同时应密切监测心电图及血清钾变化。静脉补钾应尽量选择较大静脉滴注，一旦发现血栓性静脉症状，应停止滴注并局部热敷。五、高钙血症【诊断提示】(1)有引起高血钙的病因，如甲状旁腺功能亢进，恶性肿瘤溶骨性转移。(2)临床表现：早期乏力、嗜睡、肌张力减退、恶心呕吐、厌食；血钙进行性增高，可出现严重头痛、精神异常甚至昏迷；高血钙危象时患者严重呕吐、高热、酸中毒，进一步发展致肾功能衰竭、心律失常以至死亡。(3)实验室检查:血清钙2.75三olL°(4)心电图检查：特征性表现为ST段缩短或消失，Q-T间期缩短。其他可有心律不齐、心动过速、T波倒置、传导阻滞等。【治疗措施】(1)治疗原发病，并对症治疗。(2)轻度高血钙，应限制钙剂，并给磷酸盐饮食。补充钠盐，应用吠塞米利尿。(3)高钙危象的处理：根据失水情况，快速补给生理盐水，同时应用大剂量吠塞米。降钙素适用于肾功能和心功能有损害的患者。必要时用透析疗法。六、低钙血症【诊断提示】1.病因如出血坏死性胰腺炎，胰疹或小肠痿，甲状旁腺功能减退，急慢性肾功能衰竭，严重创伤，维生素D缺乏症等。2 .临床表现早期易激动，唇周及指尖麻木、刺痛。严重时，肌腱反射亢进，骨骼肌及腹部痛性痉挛，手痉挛，有时出现惊厥，心肌受累时出现心动过速、心律不齐、心绞痛、心力衰竭，甚至猝死。面神经叩击致面肌痉挛(即ChaVoSter征阳性)，束臂加压试验(TrOUSSeaU征)阳性。病史长者可有骨痛、病理性骨折、骨骼变形。3 .实验室检查血清钙V2.25mmolLo4 .心电图检查ST段平坦，Q-T间期延长。严重时出现二度甚至三度AVB。【治疗措施】(1)治疗原发病，并对症治疗。(2)轻症可给口服钙剂；严重时需静脉补给10%葡萄糖酸钙1030ml或5%氯化钙20ml,静注要缓慢。必要时可重复给药或静脉滴注维持。24h总量一般不超过100omg。七、高镁血症【诊断提示】1 .病因有引起高镁血症的病因，如急慢性肾功能衰竭,严重腹水及用镁过多过快等。2 .临床表现恶心、呕吐、昏睡、软弱无力，检查可见腱反射迟钝或消失，心率缓慢，严重时可出现房室传导阻滞,以至呼吸心脏停搏。3 .实验室检查血清镁L25mmolLo4 .心电图检查P-R间期延长，T波高耸，QRS波增宽，传导阻滞，心动过缓，严重时可致心脏停搏。【治疗措施】(1)治疗原发病。(2)应用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙1020ml静注,1020min内注完。注射后510min仍未见效，可重复使用，最高剂量可达10gdo(3)利尿药：吠塞米(速尿)40mg,静注。(4)透析疗法：适用于伴有肾功能衰竭者。