消化性溃疡手术麻醉技术.docx

消化性溃疡手术麻醉技术(一)外科要点1 .概述消化性溃疡(pepticulcerdisease,PUD)与年龄增长相关，患者常伴发心血管和肺部等其他疾病。近年来胃酸抑制药(甲氧咪服和雷尼替丁)及质子泵抑制药(protonpumpinhibitor,PPl)对幽门螺杆菌的治疗，使PUD成为罕见的外科急症。目前所有的PUD手术都采用上腹部中线或右肋下切口，术式选择取决于：急诊手术还是择期手术;手术原因(出血、穿孔、难治性溃疡或胃排空受阻等)；症状持续时间；患者的基本状况；医生的经验等。2 .术式(1)迷走神经切断和胃窦切除术：治疗PUD最广泛的术式，一般用于难治其无其他疾病的患者。术中暴露食管裂缝，分离膈食管韧带，在食管裂缝处分离所有迷走神经。胃窦部切除先结扎胃右和胃网膜血管，在结扎胃窦血管，分离肝胃韧带将胃从与横结肠结合的部位提起，切除胃窦，只留十二指肠于幽门上，采用毕I式或毕11式进行重建。(2)迷走神经切断和幽门成形术：在美国常用，尤其急症手术。迷走神经切断方法同上，但其在幽门上做一纵行切口，再横向缝合，完成幽门成形。(3)壁细胞迷走神经切断术：该术式比主干迷走神经切断术更要小心暴露食管裂缝，因为神经纤维和胃血管并行,所以需分离胃的血管至胃小弯近端，此术式只在紧急情况下使用如新近穿孔并有少量污染时进行且只用于十二指肠溃疡。3 .其他术式或入路腹腔镜下十二指肠溃疡治疗。4 .术前常规诊断消化道溃疡并发症。5 .手术规程见表迷走神经切断和胃窦切除术迷走神经切断和幽门成形术壁细胞迷走神经切断术体位仰卧位仰卧位仰臣卜位切口腹中线或肋下长切口腹中线或肋下长切口腹中线或肋下长切口特殊设备肋缘牵引器肋缘牵引器肋缘牵引器抗生素头抱替坦1g,静脉注射头泡替坦1g,静脉注射头抱哩林1g,静脉注射手术时间12h1.5-3h1.5-2.5h术毕考虑缝合时肌肉松弛，NG抽吸健合时肌肉松弛，NG抽吸缝合时肌肉松弛，NG抽吸EBL250ml,急症手术需要更多25050Oml<250ml术后护理PACUf普通病房PACUf普通病房PACU-普通病房病死率02%大多包含急症01.6%大多不包含急症0-0.4%并发症呕吐腹泻，复发呕吐腹泻，复发复发，损害性胃排空，坏死疼痛评分6分6分6分(二)患病人群特征1 .年龄多发生在成年人。2 .男女比例男性女性。3 .发病率近年有下降趋势。4 .病因胃酸过度分泌，黏膜通透性和修复机制异常，幽门螺杆菌感染。5 .相关因素促胃泌素瘤，甲状旁腺功能亢进症。(三)麻醉要点1.术前准备胃部手术分以下两类：胃溃疡出血和穿孔;胃癌和选择性治疗PUDo前一类患者血流动力学不稳定，术前需要积极处理和充分液体治疗。两类患者均应警惕急腹症的发生。(1)呼吸系统：胃溃疡出血有误吸风险，备好气管插管，注意保护气管。(2)循环系统：恶心呕吐、腹泻、出血的原因导致血容量不足，麻醉前需纠正。(3)肾功能：液体丢失引起肾功能和电解质异常。(4)血液系统：液体丢失导致假性Hct升高；失血的患者可伴有贫血和凝血障碍，麻醉前需纠正。(5)实验室：由病史和体格检查所提示需行的检查。（6）术前用药：常规术前用药，H2受体拮抗药（雷尼替丁50mg静脉注射），甲氧氯普胺（术前lh,IOmg静脉注射），枸椽酸钠（术前IOnIin,30ml口服）。2 .术中麻醉（1）麻醉方法：全身麻醉或全身麻醉复合硬膜外麻醉。诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。维持：标准麻醉维持，不用N20（避免肠管扩张）。术中与术者协商是否用鼻胃管（NG）,若不用NG,可用胃管（OG）排出胃内容物。若采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，硬膜外连续给药比间隔给药，血流动力学更为稳定。全身麻醉复合硬膜外麻醉应备好液体和血管收缩药治疗血压下降，减少全身麻醉药用量以降低术后呼吸抑制。应用硬膜外镇痛需在手术结束前至少Ih硬膜外注入镇痛药（如脱氢吗啡）。苏醒：术后是否拔除气管导管，取决于患者的心肺功能和手术情况。拔管前患者需血流动力学稳定，反射恢复，清醒合作，无肌松药残余。（2）血液和液体IV14-16号XI：根据术前血常规，术中观察术野和吸引装置及称量纱。需要量：NS/LR812ml（kgh）,并看是否需要输血及输血量，根据血小板及凝血参数输液体，液体需加温Pit、FFP、冷凝蛋白。若复合硬膜外麻醉因交感神经阻滞，血压下降，需更精细的液体管理。(3)监测：常规监护，根据患者状态选用特殊设备，置导尿管，保温。(4)体位：受压点加垫，眼部保护。(5)并发症：急性出血性，缺氧和继发性腹腔包块导致的肺功能残气量降低。3 .术后恢复(1)并发症：肺膨胀不全，出血，肠梗阻，低体温。(2)疼痛处理：硬膜外镇痛，PCAo