眼科巩膜炎症诊疗技术.docx

眼科巩膜炎症诊疗技术巩膜的成纤维细胞对某种抗原刺激，产生反应，形成免疫复合物，并合成补体成分。补体系统通过经典途径被免疫复合物激活，或通过旁路途径被微生物激活后，参与免疫炎性反应。表现为血管通透性增加、肥大细胞脱颗粒、免疫复合物的调理化、白细胞的趋化作用和细胞溶解等。巩膜多在内外因素作用下，发生慢性，迁延，易复发的免疫性炎症。其发病原因主要有：内源性：由自身体内引起的过敏反应（免疫系统活化，自身免疫病）。结缔组织病：为结缔组织病的眼部表现，如红斑狼疮、结节性多动脉炎等。外源性：如细菌、真菌、单纯疱疹病毒等感染因素激活补体。继发感染：由结膜、角膜、葡萄膜或眼眶周围组织病变直接蔓延而来。巩膜炎症按病变部位的深浅分表层巩膜炎（浅层）和巩膜炎（深层）两种。一、表层巩膜炎为巩膜表层组织的炎症，分单纯性表层巩膜炎和结节性表层巩膜炎两类型。（一）单纯性表层巩膜炎好发于青年人，女性多见。常单眼发病。亦可双眼发病。急性发作时眼部有不同程度畏光、流泪，局部有轻微疼痛。浅层巩膜有局限性或弥漫性充血、水肿，结膜可以推动。病程常自限，约历24周消退，但易复发。（二）结节性表层巩膜炎临床表现与单纯性者相似。巩膜表面有局限性结节样隆起，直径约数毫米，呈暗红色，圆形或椭圆形，不与巩膜固定在一起，结节及其上的结膜可推动，并有触痛。结节不化脓，也不形成溃疡。病程约46周自限，紫红色结节变为灰白色，较为扁平，最后完全吸收。但可在其他处继起，可多次反复绵延数月甚至数年，视力一般不受影响。有时愈后遗留青灰色斑，也可累及深层形成深层巩膜炎。约30%患者伴脊柱性关节炎、痛风或其他全身性疾病。故有条件时应进行有关免疫学的实验室检查。轻症一般不需治疗，症状较重者可局部滴用皮质类固醇，但须防范不良反应。复发病例可口服非苗体抗炎药，如消炎痛。并应治疗伴发的全身病。二、巩膜炎是巩膜深部组织的炎症。根据病变部位的不同分为前巩膜炎和后巩膜炎两种类型。前者又分为弥漫性、结节性和坏死性三种。大多数巩膜炎患者有眼部放射至头部的疼痛和视力障碍，并伴畏光、溢泪及压疼。症状较表层巩膜炎重，结膜中度充血及水肿，呈破坏性过程。4060岁多见，女性较男性为多，约一半患者双眼先后发病。（一）前巩膜炎病变位于赤道前方巩膜，占全部巩膜炎患者的95%。1.弥漫性前巩膜炎此类型占巩膜炎的40%,为巩膜炎中症状最轻，最具良性过程者。眼红，水肿较弥散，早期易误诊为单纯性表层巩膜炎。但眼红略带蓝紫色，呈深蓝红色;有触痛；巩膜的正常血管严重扭曲变形，有异常血管新生。约1/3患者的病变波及眼前段的所有区域。部分患者伴有类风湿性关节炎、痛风或以往患带状疱疹眼病。2 .结节性前巩膜炎此类型约占巩膜炎的45%o其炎症范围界限清楚。前巩膜有深蓝红色小结节，结节质硬，固定不能移动，有触痛，将表层巩膜抬起，结膜中度水肿及充血。近一半患者的结节为多发。常伴发硬化性角膜炎（邻近结节象限的角膜，自角膜缘向中央角膜，出现渐进的灰白色实质层混浊）。另有20%患者引起继发性表层巩膜炎。3 .坏死性前巩膜炎占巩膜炎的14%左右，是前巩膜炎中最严重的类型。多数患者视力丧失，且合并有全身性胶原血管病。炎症型者开始为局部炎性斑块，上覆有白色无血管区,周围巩膜水肿、充血，患者疼痛剧烈，如不及时治疗，炎症扩展为弥漫性。受损巩膜组织严重破坏、变薄，半透明，露出下方葡萄膜色泽。常同时发生周边性溃疡性角膜炎（Peripheralulcerickeratitis,P（JK）（巩膜炎相邻角膜缘内，出现灰白浸润，继而形成溃疡，并向深层及平行角膜缘环形进展）。炎症消退后，巩膜遗留蓝色瘢痕。如眼压上升可形成巩膜葡萄肿。非炎症型称为穿孔性巩膜软化症，开始为巩膜上出现灰黄色斑片，逐渐缓慢坏死，脱落，露出脉络膜，四周巩膜缺血。病程可迁延数月至数年。患者无自觉症状，常无意中发现巩膜变色。（二）后巩膜炎病变位予眼球赤道后部，临床诊断困难，许多患者仅因同时患前巩膜炎而得以诊断。患者表现为眼部疼痛与眼球压痛、视力减退。眼球向上凝视时下睑退缩，侵犯眼外肌时,出现眼球活动受限，复视和眼球转动疼。可以伴有脉络膜皱褶、渗出性视网膜脱离、视盘和黄斑部水肿等。治疗：局部滴用皮质类固醇；局部滴用环抱霉素A；局部滴药无效时，口服非留体抗炎药，如消炎痛；坏死性前巩膜炎需全身应用皮质类固醇，或免疫抑制剂；必要时考虑手术治疗（巩膜移植）；治疗并发症。