神经源性膀胱个案护理模板.docx

神经源性膀胱个案护理资料一、基本资料1.姓名：2.床号：3.住院号：4.年龄：5.籍贯：6.联系电话：7 .家庭详细住址：8 .性别：口男女9.婚姻状况：未婚已婚口离婚口丧偶10.教育程度：口文盲口小学初中口高中口大学及以上IL职业：口工人口农民口学生教师干部口职员医务人员个体其它12.医疗诊断：14 .既往史：口高血压糖尿病口冠心病口高血脂症高尿酸血症口慢性咳嗽周围血管病变帕金森症口脊椎病其他：15 .手术史（盆腔/脊柱）：否是：16 .用药史（长期服用药物）：口否是：17 .女性：产伤：否是口曾做妇科手术口以上均无18 .男性：前列腺增生曾做泌尿手术口以上均无19 .吸烟史（指1支/天，超过半年）：不吸口吸烟（烟龄：）20 .饮酒史（指饮泗1两/天或1斤/周）：不饮酒口饮酒二、实验室检查1 .血常规：正常异常：2 .尿常规：正常异常：3 .肾功能检查：正常口异常：口血尿素氮口尿肌酎三、排尿相关情况1 .排尿次数，（1）白天小便的次数：口15次69次1013次口13次以上（2）夜间小便的次数：口0次1次2次3次及以上2 .漏尿情况：（1）发生漏尿的时间：从不漏尿口未能到达厕所就会有尿液漏出口在睡着时漏尿口在活动或体育运动时漏尿口在小便完和穿好衣服时漏尿口在没有明显理由的情况下漏尿口在所有时间漏尿3 .尿潴留情况：（1）是否存在：否口是（2）尿潴留时感觉：无胀痛口轻微胀痛口非常胀痛4 .排尿困难情况，口排尿缓慢口尿流细弱末端滴沥口疼痛血尿口烧灼感排尿不尽感口以上症状均无5 .留置尿管情况：（1）是否存在：口否口是（2）留置时间：6 .排便情况,(1)是否有排便障碍：口否是：(便秘便失禁口二者均有)(2)排便次数：1次/天1次/隔天2次/周<2次/周(3)促排便情况：无口缓泻药口灌肠7 .饮水情况：(1)饮水量：<500ml/天口5OO999ml天10002000ml天口>2000ml/天(2)饮用咖啡、茶、含酒精饮料：否口是评定方法：尿动力学检查口B超或简易膀胱容量与压力测定残余尿量ml五、膀胱功能评估膀胱内压力：CmH2O膀胱感觉功能：首次膀胱充盈感ml,首次排尿感ml强烈排尿感ml.膀胱感觉增强 膀胱感觉减退膀胱顺应性： 高顺应性膀胱 低顺应性膀胱评定结果：临床评定结果： A尿失禁B尿潴留口C混合型排尿障碍尿动力学评估结果： D逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃口E逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 F逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃口G逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足膀胱护理措施1.姓名：2.诊断：3.住院号：七、护理与处置A尿失禁： al:留置导尿留置时间d a2:间歇性导尿次/d a3:记录排尿日记 a4:饮水计划mld>次/d a5:使用防护用品口尿垫口阴茎套其他 a6:膀胱再训练：定时排尿口Crede手压法Valsalva屏气法口激发排尿技术、口盆底肌训练生物反馈口反射性排尿训练口排尿意识训练 a7:膀胱区调制中频电疗次/d治疗时间：部位： a8:经耻骨上导尿 a9:药物治疗：受体激动药口肾上腺素能激动药口抗胆碱能药口钙通道阻断药肉毒毒素口丙咪嗪口al:手术治疗：口膀胱扩容术口尿道周围胶原注射口尿道悬吊口人工括约肌其他B尿潴留 bl:留置导尿d b2:间歇性导尿次/d b3:膀胱再训练：口定时排尿口Crede手压法口Valsalva屏气法口反射性排尿训练口肛门牵张排尿 b4:药物治疗：受体阻滞药胆碱能激动药口骨骼肌松弛药 b5:手术治疗：口神经刺激疗法口括约肌切除口括约肌支架口膀胱出口手术口阴部神经切除口气囊扩张术C混合型排尿障碍 cl:间歇性导尿次/d c2:手术治疗：口耻骨上造屡留置导尿管口回肠行膀胱替代盛形术D逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 dl:间歇导尿护理与处置 d2:药物治疗：口抗胆碱能药口其他 d3:使用外用集尿器 d4:神经阻滞、电刺激用法：部位： d5:留置导尿d d6:手术治疗E逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 el:使用外用集尿器 e2:定期排空膀胱间隔时间： e3:膀胱挤压（膀胱压力安全的情况下）次/天 e4:药物治疗：口受体激动剂其他： e5:生物反馈治疗次/周持续时间min次 e6:盆底肌训练次倜持续时间min次 e7:手术治疗F逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 fl:间歇导尿次/d f2:药物治疗：口巴氯芬口Q受体阻滞药口其他 e3:电刺激、神经阻滞次/周持续时间min次 f4:手术治疗G逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足 gl:外用集尿器口g2:药物治疗：口抗胆碱能药口a受体激动剂口其他 g3留置导尿（保守疗法的最后选择）次/d g4:手术治疗H尿路损伤、出血、尿路感染、肾盂肾炎口hl:留置导尿留置时间：d h2:饮水计划：ml/d、次/d h3:抗生素药名：剂量：用法： h4:会阴抹洗次/d h5:手术治疗K尿路结石 kl:饮水计划：ml/d、次/d k2:治疗性站立和步行： k3手术治疗