糖尿病心脑血管并发症用药策略进展.docx

糖尿病心脑血管并发症用药策略进展一、糖尿病心血管并发症糖尿病（DM）是心血管疾病的独立危险因素，空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也和发生心血管疾病的危险性增加相关。在美国，DM患者发生心血管疾病的危险性是非DM患者的24倍，且其心血管疾病较后者严重而广泛，预后更差，发病年龄更早，60%75%的患者死于心血管疾病。1999年美国心脏病协会认为DM是一种心血管疾病；2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南将DM列为冠心病（coronaryheartdisease,CHD）等危症，并得到美国糖尿病协会及中华医学会糖尿病学分会的认可。糖尿病患者所并发或伴发的心脏病统称为糖尿病性心脏病。它包括糖尿病性心肌病、与糖尿病有关的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和高血压性心脏病，以及微血管病变和自主神经功能紊乱所致的心率、心律和心功能失常。近年来，心血管病已成为糖尿病的主要并发症。据统计，70%80%的糖尿病患者最后死于心血管并发症或伴发病。因此，我们应该非常警惕糖尿病对患者心血管的危害。（一）糖尿病性高血压1.概述糖尿病及高血压均为动脉粥样硬化性心脏病的独立危险因素；糖尿病患者常伴发有高血压，能极大地增加动脉粥样硬化性心脏病、卒中、糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的危险性及疾病的进展与进程，明显影响糖尿病患者的健康及预后；因此，须及时对患者进行诊断与治疗。目前，关于糖尿病患者发生高血压的发生率报道并不一致，其范围在10%80%。在美国约有250万的糖尿病患者同时患有高血压；有糖尿病者患有高血压约两倍于无糖尿病的患者。W55岁的糖尿病患者伴发高血压中，男性多于女性；>55岁的糖尿病患者伴发高血压却恰好相反，为女性较男性多见。黑种人糖尿病伴发高血压者约为白种人糖尿病患者伴发高血压的两倍。糖尿病患者可伴发各种类型的高血压，其发病机制比较复杂，可能与以下几方面有关。(1)糖尿病肾病。糖尿病伴高血压患者常有持续性蛋白尿或肾功能不全，1-型糖尿病患者较2型糖尿病患者尤为多见。高血压的发生与糖尿病肾病的关系仍不十分清楚。RQsterby等报道在“初发肾病”的糖尿病患者有明确的基底膜增厚，肾小球膜间质体积增大，由于这些都是发生高血压的必备条件，因此推测肾脏结构异常，启动了高血压的发生。糖尿病伴高血压的肾脏结构改变与原发性高血压不同,原发性高血压患者初发病时的肾小球和肾小动脉形态均正常，以后小动脉发生的变化是为保护肾小球免受高血压的影响，病程长了就形成恶性循环。但糖尿病小动脉与肾小球的形态变化在高血压一开始就已发生。病期较长的1型糖尿病患者血压升高可能旨在保全肾小球滤过率，而滤过表面积的减少可能启动血压升高。(2)体内钠潴留和容积增加。近半数的1型糖尿病患者或迟或早发生糖尿病肾病和高血压，除可能由于肾脏的病理改变外，或由于神经内分泌影响肾脏，慢性Na+潴留和细胞外液容量的增大而最终发展为高血压。了Ditzel等的研究认为在糖尿病早期已有肾脏Na+代谢的改变，肾小管对钠的总吸收较健康人增加近30%40%,滤过的Na+负荷也同样增加。胰岛素可能作用于肾单位的近端小管而刺激Na+的再吸收。在采用锂和5Cr标记的乙二胺四乙酸(elhylenediaminetetraaceticacid,EDTA)清除试验中,清楚地看到1型糖尿病患者钠的再吸收增加均发生于肾小管近端，远端肾小管功能正常，细胞外液亦明显增加。在肾小管近端的前一部分，与Na+运转相应的葡萄糖再吸收增加，此也增加肾小管近端Na+、水的再吸收。1-型糖尿病患者如长期的近端肾小管Na+、水再吸收增多，可能与高血压的发生有关。离子转运异常在高血压一糖尿病中的作用亦有研究，在原发性高血压中Na+H+对输活性增高，因而可导致细胞内钠浓度增高，血管平滑肌细胞尤其是动脉壁的平滑肌细胞收缩。肥胖的2型糖尿病患者常伴发原发性高血压，有报道称原发性高血压包括其后代的细胞内Na+K+转运活性增强，这种异常受基因传递，有家族倾向。糖尿病患者特别是伴肾病时,红细胞内Na+K+转运率也升高，这种遗传性钠代谢紊乱造成患者持续性钠潴留，机体为了保持Na+平衡而增加全身和肾的灌注压，从而促进了全身性高血压和肾脏病变的发生。(3)肾素一血管紧张素系统(RAAS)。血管紧张素转换酶抑制剂治疗糖尿病性高血压有效。故推测血管紧张素、醛固酮参与1型糖尿病患者高血压的发病，但大多数的研究包括RAAS活性或浓度测定都发现无论有或无晚期并发症，该系统均正常或受抑制。以血浆肾素活性(plasmareninactivity,PRA)作为RAAS的指标，糖尿病患者PRA正常或较高或降低取决于年龄、肾功能或代谢控制等因素，糖尿病有自主神经疾病和肾脏疾病者，PRA降低，在纠正钠摄入量、年龄和其他因素后，1型糖尿病、2型糖尿病患者的PRA均低于非糖尿病患者。小系列的研究也说明有微血管并发症的糖尿病患者血管紧张素II和醛固酮也是降低或正常。(4)交感神经系统。交感神经高反应性在原发性高血压发病中起一定作用，尤其在年轻高血压患者交感神经活性稍有增高。也有报道某些原发性高血压对去甲肾上腺素的升压反应增强。上述二者单独作用不致引起高血压，两者一起作用可能成为决定动脉血压水平的一个重要因素。Tuck等在无并发症的糖尿病高血压患者中行儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素的测定，反映交感神经系统活性正常；有神经病变者虽有高血压，去甲肾上腺水平在正常以下，说明交感神经系统活性在糖尿病高血压的发生中似乎不占主要地位。(5)血管反应性。糖尿病患者对去甲肾上腺素、血管紧张素工升压物质的血压反应总是增强的。1型糖尿病、2型糖尿病患者不论是血压正常或高血压者均有血管反应性的增高，提示糖尿病患者的血管反应性异常，利尿后此现象消失，故糖尿病患者血管反应性异常可能是继发于钠潴留，糖尿病儿童摄入高钠和成年2型糖尿病患者均常见到盐敏感的血压反应。因此，糖尿病早期在肾衰竭之前就有血管反应性增高和钠潴留，这些为高血压的发生创造了条件。糖尿病患者血管对血管紧张素工和肾上腺素的高反应性与糖尿病患者血管壁的代谢和(或)遗传学改变有关，血管床的被动性扩张降低，导致血管阻力增高，对加压激素的反应增强。(6)胰岛素、胰岛素抵抗性高血压。20余年来，流行病学调查发现高血压患者常有胰岛素水平增高，Berglund等报道一组未经治疗的瑞典中年男性高血压患者空腹血浆胰岛素水平高于正常对照组，其葡萄糖耐量亦不正常。另有学者从247名血压正常、不肥胖、糖耐量试验正常者中选出32例有高胰岛素血症者与32例胰岛素正常者进行比较，提示高胰岛素血症组收缩压及舒张压均明显高于胰岛素正常组。胰岛素调节血压的作用机制虽尚不十分清楚，但认为与以下因素有关：1）肾脏钠潴留：胰岛素可直接作用于肾小管或间接影响交感神经系统及RAAS的活性，增加肾脏钠潴留。2）交感神经系统：进食或口服葡萄糖可以激活交感神经系统，急性静脉输注胰岛素可以提高肌肉交感神经系统活性和血浆去甲肾上腺素水平。喂蔗糖可使大鼠发生高血压也证实喂饲蔗糖使交感神经系统活性加强。但慢性高胰岛素血症患者未见有任何交感神经系统激活。3）RAAS:有报道胰岛素可导致低钾而增高血浆肾素及血管紧张素11水平。血管紧张素素11不仅发挥加压作用，也影响肾潴钠。在一组未治疗的高血压患者，可见高胰岛素血症的高血压患者有RAAS活性增高。实验研究结果亦提示胰岛素可能直接作用于RAAS。但另有报道胰岛素较长时间的灌注，PRA上升并不持久，RAAS的激活可能是暂时现象。4）跨膜离子转运：胰岛素可影响以下几个跨膜离子交换系统：Na+-K+-ATP酶、Ca2+-Mg21ATPW.Na+-K+协同转运、Na+H+反向转运等。研究发现高血压伴高胰岛素血症患者的Na+-K+-ATP酶活性减低，Na+K+一协同转运、Na+-H+反向转运增高，两者均可使细胞内Na+含量增高,胰岛素对Na+-H+反向转运影响很重要，Na+-H+传输可维持细胞内PH稳定，对调节细胞复制及体内Na+平衡起决定性作用。细胞内PH增高，对缩血管物质的敏感性增高。并易使细胞生长和分化，对血管壁的增厚起重要作用。胰岛素对Ca2+-Mg2+-ATP酶有抑制作用，可增高细胞内游离CZ+水平，加强细胞收缩。5）血管平滑肌细胞：在实验中显示胰岛素能刺激血管平滑肌细胞的生长及移行，胰岛素可能促进管壁结构的变化伴有张力的增高。从以上情况来看，高胰岛素血症可能具有致高血压的作用。1-型糖尿病患者的高胰岛素血症可来源于外源性胰岛素,而2型糖尿病则由于胰岛素抵抗而有内源性高胰岛素血症。胰岛素抵抗和（或）高胰岛素血症导致血压升高，其机制为：增加肾对钠及水的再吸收；增加对食物中盐摄入的血压敏感性；加强对血管紧张素II的压力和对醛固酮的反应；跨膜离子转运的改变：降低Na+-K+-ATP酶活性，增高Na+H+泵的活性；增高细胞内CZ+的潴留；生长因子的刺激，尤其对血管平滑肌。目前，糖尿病性高血压类型可分为以下几种：1）无症状型高血压：多为缓进型高血压。初期血压很不稳定，血压常随血糖变化而改变，但是二者并无明显的相关性。随着糖尿病的发展，血压逐渐趋向持续性升高，而且波动幅度变小，通常收缩压和舒张压都升高。至晚期或有自主神经功能障碍时，可出现体位性高血压。2）有症状型高血压：表现有头痛、头昏、耳鸣、眼花、健忘、疲劳等。3）恶化型高血压：糖尿病高血压随其缓慢的进展或急进型的恶性发展，引起脑、心、肾损害等并发症，甚至出现高血压危象。表现：脑血管病或脑实质性病变；左心室增大、冠心病，血管动脉粥样硬化加重，血流动力学异常改变；夜尿增多，蛋白尿，管型尿，尿浓缩功能减低，甚者出现尿潴留和尿毒症；视网膜病变，出现糖尿病高血压特有眼底病变。2 .诊断要点糖尿病高血压的诊断并不难，具有糖尿病、高血压病史及临床表现，其诊断即可成立。但是要弄清病因及注意鉴别诊断。糖尿病患者合并高血压一般分为以下几种类型：伴糖尿病肾病的高血压：在糖尿病肾病进展过程中合并的高血压。糖尿病肾病的临床后期，一般均伴有高血压。不伴糖尿病肾病的高血压：多见于2型糖尿病，一般属原发性高血压，多伴有肥胖。伴糖尿病性动脉硬化的高血压：糖尿病患者常发生脂质代谢异常，容易加重动脉硬化，即使还没有出现肾脏病变，也会产生高血压。如果肾动脉进一步硬化可造成肾动脉狭窄，使肾素一血管紧张素（RA）系统活性亢进，引起肾血管性高血压。伴糖耐量异常的内分泌性高血压：见于嗜辂细胞瘤、库欣综合征、肢端肥大症、原发性醛固酮增多症等，多有糖耐量异常及高血压。伴体位性低血压的卧位高血压：是由于糖尿病性自主神经病变，正常的循环反射消失，站立时末梢血管收缩性减低，心率代偿性加快，而产生直立性低血压。3 .治疗原则与用药策略目前认为糖尿病患者的血压如果超过140/9OmnIHg即可诊断并应给予治疗。血压应该控制在13085mmHg以下，有合并症者应控制在12575mmHg以下。糖尿病高血压的治疗通常采取同步治疗。如果血糖下降至正常，而高血压尚不能恢复者，应进一步查清高血压的病因进行治疗。(1)非药物治疗：包括减轻体重、限制钠盐的摄入、戒烟、限酒过量、保持良好心情等。(2)药物治疗：糖尿病合并高血压的患者非药物治疗12个月，血压控制仍不满意者，有必要加用降压的药物治疗，以使血压控制在允许的范围内。降血压靶目标应为13080mmHg,尿蛋白L0g24h者应低于12075mmHg,常用降压药物包括利尿剂、B受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂等，药物选择以不影响糖脂代谢的有效降压药物为主，或以不增加胰岛素抵抗甚至增加胰岛素敏感性的降压药为首选。伴有微量白蛋白尿或临床肾病者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类以延缓肾病的进展。以往认为，糖尿病患者应慎重应用B受体阻断剂，以免掩盖低血糖反应及减少胰岛素生成，但研究显示B受体阻断剂可大大降低糖尿病患者心肌梗死的发病风险。（二）糖尿病冠状动脉疾病冠状动脉疾病是糖尿病患者的主要死亡原因。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者动脉粥样硬化发病率升高，而且预后较差，致死性冠状动脉事件的发生率增加25倍。既往没有冠状动脉疾病史的糖尿病患者，主要心脏事件的绝对风险与有心肌梗死的非糖尿病患者相同1 .糖尿病性心肌缺血（1）概述：糖尿病患者无症状性心肌缺血明显多于非糖尿病患者，前者为64%22%,后者为2.5%ll%o其可能的病因及发病机制主要包括：高血糖症：细胞基质合成和细胞毒性增加，血管功能失调。晚期糖基化终末产物沉积迅速增加，从而促进炎症反应，导致细胞增殖，并加速动脉粥样硬化疾病的发生和发展；高胰岛素血症：高胰岛素血症可破坏凝血和纤溶平衡，有利于血栓形成；高血压：收缩压每升高IOmmHg,心肌梗死（Ml）的风险至少增加10%；脂质紊乱：主要有3个表现：高三酰甘油血症、HDL-c降低和LDL-c成分变化。高三酰甘油血症是极低密度脂蛋白胆固醇（Verylowdensitylipoproteincholesterol,VLDD生成过多和胰岛素抵抗所致。脂质紊乱也影响血小板黏附和聚集；凝血功能紊乱：微血管床常可形成血栓。损伤血管壁的纤溶功能，并增强凝血和抑制血栓溶解；炎症反应：血管内皮细胞功能受损，可损伤血管内皮细胞导致内皮功能受损。若斑块内的脂质核较大以及出现组织坏死易发生破裂。斑块的机械破裂、血栓堆积予血管痉挛可造成血管腔部分阻塞，从而诱发心肌缺血，或导致血管完全闭塞而发生心肌梗死。（2）诊断要点：虽然糖尿病冠状动脉疾病患者心肌缺血常较严重，但发生冠状动脉疾病时不典型表现的发生率非常高。无症状性心肌缺血患者的症状常不典型，如易疲劳、劳力性呼吸困难或消化不良。在糖尿病患者出现不典型症状时，若无禁忌证，大部分患者应首选运动平板试验。若有禁忌证，应行超声心动图负荷试验或心肌核素负荷试验。有明确心肌缺血证据时应行冠状动脉造影。（3）治疗原则与用药策略：采用常规治疗方法减少血栓风险，治疗危险因素，并通过改善心肌供氧和减少心肌氧耗缓解心绞痛症状。1）药物治疗：包括抗血小板治疗、控制血压、降脂治疗、控制血糖和改善心肌缺血。2型糖尿病血脂谱特点为三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白（HDL）下降，低密度脂蛋白（LDL）增高。糖尿病心血管病变患者血脂控制目标是TG<4.14mmolL,高危者，TG<3.llretool/L,LDL-C<2.6mmolLo极高危者LDL-CV2.Ommol/L,TG<1.7mmoll,HDL-OI04mmolLo2)血运重建：尽管已给予最佳的药物治疗，但心绞痛仍未完全控制或存在严重影响预后的冠状动脉病变时，应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneouscoronaryintervention,PCI)或冠状动脉旁路移植术。但糖尿病患者行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术时，并发症发生率高于非糖尿病患者，而且结果也比非糖尿病患者差。在介入治疗后很有可能发生急性支架内血栓形成或冠状动脉旁路移植术后移植血管闭塞。目前研究显示，糖尿病多支血管病变患者行外科手术结果仍好于PCIo2 .糖尿病性心肌梗死(1)概述：糖尿病是冠状动脉疾病的主要危险因素，增加心肌梗死(myocardialinfarct,Ml)发生率。糖尿病心肌梗死病死率较高。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心肌梗死后急性期和长期病死率增高，住院期间病死率增高L52倍。发生心肌梗死后，充血性心力衰竭、心源性休克、心肌再梗死梗死延展和缺血复发的发生率增高。病因及发病机制主要包括：冠状动脉粥样硬化：导致冠状动脉血流逐渐减少是心肌梗死发生的基础病因。冠状动脉狭窄在血管分支、弯曲等处更为严重；凝血机制的异常:糖尿病凝血系统异常，血液凝固性增强，纤溶低下，血小板黏附聚集作用活跃，导致血栓形成；糖尿病心肌病：心肌游离脂肪酸的增多，一是妨碍ATP从线粒体向胞质的传递,二是由于游离脂肪酸的增多，抑制心肌从冠状动脉血中摄取葡萄糖，糖尿病血中葡萄糖增高，可是心肌不能利用。因为心肌氧化脂肪酸比氧化葡萄糖耗氧要多，结果使缺氧情况益加严重。临床表现；糖尿病心肌梗死的症状往往比非糖尿病心肌梗死为轻。有人分析糖尿病心肌梗死285例的临床症状，结果33%无典型心绞痛症状，发作后1个月内有40%死亡。实际上并非糖尿病心肌梗死症状较轻，而是由于糖尿病患者同时伴有未被发现的末梢神经炎和自主神经功能障碍的结果,掩盖了疼痛的症状，常常成为一种无痛性心肌梗死，所以其病死率较高。1）先兆症状：糖尿病心肌梗死的先兆症状表现不一，有的出现胸闷、气短，或者原为阵发性变为持续性；有的出现心绞痛或者心前区不适感。2）胸痛：胸痛为心肌梗死的主要症状，多发生于情绪激动、精神紧张或劳累搬移重物之后。有时发生在熟睡中。其疼痛性质、部位酷似心绞痛，但其疼痛性质甚为剧烈。持续时间较长，通常在0.524小时。有时少数患者疼痛不典型，如上腹部、颌部、肩胛疼痛以及牙痛等。尚有个别患者尤其是老年人无任何疼痛，称为无痛性心肌梗死。3）消化道症状：糖尿病心肌梗死发病后，约有1/3患者伴有恶心、呕吐、腹胀现象。偶尔甚至发生腹泻。这些消化道症状可能与自主神经功能障碍有关，或者缺血累及肠系膜动脉所致。（2）诊断要点：糖尿病心肌梗死主要根据糖尿病和心肌梗死的临床症状、心电图图形特点以及血清酶学的动态变化诊断。不典型的症状仍然需要做好鉴别诊断，以防漏诊和误诊。1）有临床症状：消化道症状（类似胆石症、胃穿孔或急性胰腺炎）；呼吸道症状（易误诊为肺炎）；神经症状（少数伴有脑血栓、偏瘫等）。2）无临床症状：有的患者无胸痛，只有心悸、四肢无力现象，即谓无痛性心肌梗死。据报告无痛性心肌梗死约占19.8%03）辅助检查：血常规白细胞增多、血沉增快、心肌酶增高等。（3）治疗原则与用药策略1）溶栓治疗：糖尿病患者溶栓治疗的获益大于非糖尿病患者，但接受溶栓治疗的糖尿病患者较少，而且溶栓时间也较晚。若糖尿病患者存在出血风险增加的情况或一些合并疾病，则不适于溶栓治疗。目前，心肌梗死已取得了重大进展，但糖尿病心肌梗死患者心血管病死率仍较高。2）辅助性抗栓治疗：糖尿病和非糖尿病患者应用阿司匹林治疗获益相同。提倡应用其他抗血小板治疗，特别是在不稳定型心绞痛和非Q波Ml时，除了阿司匹林外，应用氯此格雷也可获益。3）降脂治疗：目前认为，所有糖尿病患者均应使用他汀类药物。4）强化血糖控制：应用胰岛素治疗可促进葡萄糖氧化，增加葡萄糖分解底物的利用能力，从而拮抗不良效应，并改善致凝状态。5）B受体阻断剂：P受体阻断剂不仅降低心肌需氧量,而且还使能量合成由利用脂肪酸向葡萄糖转化。6）介入治疗：发生Ml后，普通高危患者行直接血管成形术的获益大于溶栓治疗，而糖尿病患者获益更大，但糖尿病患者行择期和急诊血管成形术治疗并发症和再狭窄率较高。3.糖尿病心肌病（1）概述：糖尿病心肌病系在代谢紊乱及微血管病变之基础上，引发心肌广泛灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。病因及主要发病机制：包括心肌细胞代谢紊乱、心肌细胞钙转运缺陷、冠状动脉微血管病变、心肌间质纤维化、心脏自主神经病变及其他（如脂肪酸利用增加、微循环障碍引起心肌细胞缺血缺氧）。临床表现：糖尿病心肌病的临床症状多数都不明显，心脏症状常常被糖尿病症状掩盖或被忽视。1）心悸、气短、胸部憋闷，以餐后或体力负荷后为明显。有时情绪激动时出现，休息后症状可减轻或缓解。2）胸痛或心绞痛偶尔出现，糖尿病心肌病胸痛或心绞痛与糖尿病冠心病心绞痛有些类似，其疼痛发作的程度与频度较非糖尿病少而且疼痛程度为轻。其主要原因可能与糖尿病患者多数患有多发性末梢神经炎，其痛觉神经迟钝或麻木所致。3）患者经常感到无力、疲劳、失眠或嗜睡。（2）诊断要点：糖尿病心肌病的诊断有时很困难，以下依据应作为糖尿病心肌病的诊断条件。1） 一般表现。患者经常有胸闷、气短、心慌；心电图无明显特征性变化，常有心律失常和传导阻滞的发生；左心功能下降；无糖尿病冠心病表现。2）根据心肌细胞被损害的程度分类。轻度：糖尿病血糖值一般在8.4011.20mmolLo一般可能只有轻度糖尿病症状，而无心脏症状，偶尔有心律不齐或脉搏增速现象以及自觉无力、疲倦或失眠等。中度：血糖值一般在1L2O14mmolL,有时感到心悸气短或者心胸憋闷,心电图可能有ST-T改变，有时可有心壁肥厚或心脏增大现象。重度：血糖一般在14mmolL以上，患者糖尿病和心脏症状都比较明显，有时有不甚剧烈的心绞痛，或心律不齐。患者心悸、气短、胸闷感到明显加重并有明显的无欲、无力状，用硝酸甘油效果不理想。3）根据心肌细胞受损的原因和病理生理特点分类。炎症性心肌病：由于糖尿病免疫功能低下，造成细菌或病毒的感染，损害心肌细胞的功能。神经营养性心肌病：糖尿病并发末梢神经炎或自主神经功能紊乱，导致支配心肌的神经功能失调。据报道，自主神经功能紊乱时，可引起心脏Q-T间期延长和心脏性猝死；自身免疫性心肌病：糖尿病自身免疫反应，引起对心肌细胞的损害，出现心肌病症状。代谢中毒性心肌病：糖尿病酮症酸中毒和尿毒症对心肌细胞造成的损害。但是，实际上糖尿病心肌病多数都是混合型，几种原因作用于心肌细胞引起心肌病的发生。晚期的心肌病可以导致内脏器官尤其是胰腺的缺血缺氧，释放出心肌抑制因子，使心功能下降，并可进一步导致多器官衰竭。鉴别诊断主要与冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别。冠状动脉造影显示主要分支存在狭窄性病变者有助于本病的诊断，可资区别。4)辅助检查。超声心动图研究显示：糖尿病心肌病患者室壁增厚、心脏质量及舒张末左心室内径增加；心功能：糖尿病心肌病其心室肌大部或全部受累，整个心室收缩能力普遍降低，左室射血分数(Ieftventricularectionfraction,LVEF)降低；心室壁顺应性降低，心肌收缩不协调；心脏舒张功能异常。(3)治疗原则与用药策略1)病因治疗：根据心肌病发生的病因机制不同，采取不同治疗措施：感染性心肌病应进行抗感染的治疗，针对是细菌性感染或病毒性感染分别进行抗感染治疗；神经营养性心肌病进行末梢神经炎和自主神经功能紊乱的治疗；自身免疫性心肌病采取清除自身免疫反应治疗。2)清除心肌抑制因子保护溶酶体膜：清除心肌抑制因子可应用山苣若碱、前列环素和纳洛酮等。3)并发心力衰竭的治疗：心力衰竭临床特征主要是以左心室肥厚和舒张功能损害为主，随病程的进展也可出现收缩功能不全，一旦出现应迅速给予有效治疗。4 .糖尿病心力衰竭(1)概述：心力衰竭(简称心衰)是糖尿病患者常见和严重的并发症之一。糖尿病患者心衰发生率明显升高，在住院的心力衰竭患者中，糖尿病占24%47%。发生心力衰竭后病死率显著增加。病因及发病机制主要包括：心脏损伤，包括高血压性心肌肥厚、心肌缺血和心肌病。上述因素既可独立也可协同发挥作用，导致心肌细胞和组织在生化、生理学和解剖学的变化，最终结果是心肌纤维化、顺应性降低，早期表现为舒张功能不全，晚期则出现收缩功能不全。自主神经病变。基因表达异常。(2)诊断要点：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间干咳或喘息、易疲劳和夜尿增多。多数左心室收缩功能不全患者没有症状。检查ECG和胸片有助于判断是否存在心室肥厚和心脏扩大，以评价心脏结构和功能的变化。但在缺乏冠状动脉造影资料的情况下，常难以和冠心病心肌硬化相鉴别。(3)治疗原则与用药策略：糖尿病并发心衰的治疗目标，应减轻淤血、延缓进展和改善生存率。为了降低病死率，应阻止或延缓心室重构进展。研究结果显示，利尿药和地高,辛可改善心衰患者的临床症状和生活质量，但不能降低病死率；P受体阻断剂可增强心肌收缩力和提高左心室射血分数,预防糖尿病患者发生心衰。控制血糖对糖尿病心衰患者具有重要意义。控制血糖可降低心肌FFA氧化和增加葡萄糖利用，从而改善糖尿病心衰患者的心脏代谢和做功。但降糖治疗药物大都可能对心力衰竭的治疗产生不良效应。因此，应明确降糖药物治疗心衰的安全性，确定最佳治疗策略。5 .糖尿病心律失常（1）概述：糖尿病心律失常临床上甚为多见，糖尿病心脏病患者可见到不同类型的心律失常。糖尿病患者心律失常发生率在40%75%。1）心肌病变、缺血：局灶性心肌纤维化坏死、心肌间质水肿、炎性浸润、糖蛋白沉着，使心肌的传导延迟，心脏自律性增高。窦房结动脉硬化造成动脉管腔狭窄，心肌供血不足。当窦房结缺血到一定程度时，自律性起搏发生障碍，起搏的兴奋性降低到电兴奋阈值以下时，窦房结便不能兴奋,由房室结起而代之。2）自主神经损害：出现不同心率，迷走神经兴奋时则心率减慢；迷走神经麻痹时则心率增快。3）高血糖：使心肌细胞产生心电不稳定而导致心律失常。当血糖在5.68.4mmolL时，心电图异常率为43%；血糖升至22.4mmolL,心电图异常率为100%o4）代谢异常：糖尿病患者糖代谢、脂肪代谢、酸碱代谢均可发生紊乱，细胞外的代谢紊乱也造成细胞内代谢紊乱,心肌能量供给不足，脂肪浸润。在传导组织心肌细胞的除极和复极均受影响，可产生各种心律失常。5）血流动力学异常：糖尿病患者血管硬化，外周血管阻力增高，多数又伴有高血压，使后负荷加重，加之心肌病变，可诱发心律失常。糖尿病患者左室顺应性降低，左房后负荷增加，左房增大，易促发房颤。6）血管活性物质：糖尿病患者血儿茶酚胺增高，这与早期迷走神经损害，交感神经兴奋性增高有关。高儿茶酚胺血症可促发快速型心律失常。7）其他并发症的影响：糖尿病可造成多系统器官损害，如高血压、心脏损害、脑卒中、肾功能损害等。这些并发症都可直接或间接促发心律失常；低血糖的作用：对有些脆性糖尿病或糖尿病因饮食控制、口服降糖药或胰岛素用量过大,可出现低血糖或血糖波动较大，易导致快速型心律失常。（2）诊断要点：糖尿病心律失常由于受损神经和传导系统部位不同，故其心电图表现不一。1）窦性心律失常：糖尿病患者早期可表现窦性心动过速，后期可出现窦性心动过缓。这是由于糖尿病在早期迷走神经损害为主，交感神经兴奋占优势，机体对饥饿等应激反应时即出现心动过速。在后期，交感神经亦损害，自主神经对各种应激反应降低加之窦房结本身的病变损害，自律性细胞减少，出现病态窦房结综合征。2）房性心律失常：糖尿病患者房性心律失常发生率显著高于无糖尿病者，为50%62%,可表现为房性早搏、阵发性房性心动过速、心房颤动和心房扑动。这与糖尿病心房肌的病变、压力负荷增加直接相关。3）室性心律失常：有人统计在心肌梗死患者中，有糖尿病组室性心律失常为75%而无糖尿病组仅为37.5%,两组比较有非常显著差异，并且与病死率呈正相关。以室性早搏多见，室速、室颤是导致猝死的主要原因。4）传导阻滞：传导阻滞是糖尿病较常见的并发症，如窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、束支阻滞和心室内阻滞。阻滞部位可以是一处或多处。综合国内糖尿病传导阻滞病例资料可见，各种阻滞占传导阻滞的比例为：窦房阻滞为14.3%.房内阻滞为11.5%,房室传导阻滞为21.3%.完全右束支阻滞为23.8%、左束支及其分支阻滞为19.6%、室内阻滞为9.5%o（3）治疗原则与用药策略：首先查明糖尿病病情反复和心律失常发生的原因，针对原因进行治疗。首先缓慢地降低血糖，使之逐渐达到正常范围。同时针对糖尿病心脏病及心律失常不同类型进行用药治疗。1）快速型心律失常的处理：由于B受体阻断剂可引起血糖升高，临床常不应用于糖尿病患者，近年来新型选择性受体阻断剂对糖代谢影响很少，在糖尿病合并以下情况时仍可使用：伴发心肌梗死在无传导阻滞时可应用，能限制心肌梗死面积扩大，减少恶性心律失常发生和防止心室破裂；窦性心动过速在一般药物难以控制时，可降低交感神经的兴奋性，减慢心率；房颤伴快速心室率时。伴有劳力型心绞痛，临床可使用美托洛尔。2）缓慢型心律失常的处理：缓慢型心律失常应积极改善微循环，提高窦房结的自律性，改善传导功能。可用参附注射液或生脉注射液静脉滴注。明显的缓慢型心律失常可用阿托品、异丙肾上腺素。严重缓慢型心律失常，药物治疗无效者应积极安置起搏器。(三)糖尿病心血管并发症护理要点1.饮食护理糖尿病最基本的治疗措施是控制饮食，尤其发生心血管并发症时控制饮食更为重要。应根据患者的身高、体重、活动量及患者的病情来制订每个人的饮食计划；向患者讲解饮食与血糖控制的关系以及血糖高低与合并症的关系，引导患者自觉遵守饮食计划，热量的分配应按三餐分配或四餐分配，避免两餐分配，这样分配的好处是避免血糖浓度波动，防止因餐次少而引起的餐后高血糖和低血糖。另外，血糖浓度波动小，内源性胰岛素的释放也相对均匀；血糖浓度波动大，高血糖和低血糖不但对心肌细胞有直接损伤作用,还能加快心率，增加心肌耗氧量，诱发心绞痛或心肌梗死。2 .运动指导糖尿病患者缺少体育活动能增加冠心病的发生率。适度的运动能增加外周组织对葡萄糖的利用、降低血糖，同时运动又能减肥。对新入院的患者运动前要监测血压、心率、心律，必要时做心电监护。对住院时间长、运动量合适的患者也不可麻痹，应定期询问病情并复查心电图。并发心血管疾病的患者其运动量要因人而异。运动量的大小以不出现临床症状及运动后心电图无明显恶化为度。3 .密切观察病情警惕不典型心肌梗死的发生，糖尿病合并心血管疾病的患者多同时并发自主神经病变。发生自主神经病变时，自主神经纤维发生脱髓鞘变化，传导功能下降，当患者发生心肌缺血或梗死时酸性代谢产物对神经末梢的刺激不能传人到相应的脊髓节段，也就不会产生典型的心绞痛，-往往发生无痛性心肌梗死。此时如单独根据胸痛判断心绞痛或心肌梗死是不准确的。必须加强对患者一般情况,如表情、面色、呼吸的观察。严格监测血压、心率、心律的变化，如有异常及时通报医生，护士必须熟练掌握心电监护及电除颤，及早发现病情变化，及早处理。4 ,低血糖反应的防治与护理注射胰岛素时应检查患者的饮食落实情况，准确计算剂量，正确选择注射部位。勿注入皮下小静脉血管中。同时要灵活运用缓冲饮食，如患者运动前适量加餐，患者消化功能不良或食欲减退时应及时报告医师。减少胰岛素或口服降糖药的剂量，患者一旦发生低血糖反应如心慌、手抖、多汗、烦躁、头晕、饥饿感，应立即给患者口服糖水或加餐，重者可静脉注射高渗葡萄糖。此时还应区别无痛心肌梗死与低血糖反应。患者发生低血糖反应时，刺激儿茶酚胺的分泌，交感神经兴奋，使血压升高，加重心肌损害，易诱发心绞痛和心肌梗死。长期严重的低血糖还会造成大脑不可逆的损害。所以，防止发生低血糖反应，是糖尿病合并心血管病相对稳定的主要措施之一。5 .心理护理糖尿病是一种难以治愈的慢性病，给患者带来很大的思想压力，特别是合并心血管病后思想压力更大,产生焦虑悲观情绪，不良的心理直接影响疾病的治愈。糖尿病、冠心病、高血压的发生均与心理因素有关，积极做好心理护理及精神治疗是十分重要的。有些患者怕失去工作和生活自理能力，有些患者担心经济负担过重，多数患者缺乏糖尿病知识，对于糖尿病缺乏正确的认识等，这些都给患者造成无法解脱的心理压力，有的表现为焦虑、暴躁易怒、有的表现为抑郁、少言懒语、表情淡漠、有的则是自暴自弃，不听从医护人员的劝告，自行添加食物等。二、糖尿病脑血管并发症（一）概述糖尿病患者由于高血压的存在、脑血管的硬化、血管内壁的损伤、红细胞变形能力下降以及血液黏稠度的增加，血管阻塞性的脑血管病变发生率明显增加，而脑血管破裂造成的脑出血则比非糖尿病患者高不了多少。糖尿病合并脑血管病变的比率是非糖尿病患者的410倍。糖尿病脑血管病包括出血性和闭塞性血管病变、脑梗死、一过性脑缺血、脑动脉硬化等。其中糖尿病性脑卒中患者88%为脑血栓形成或腔隙性脑梗死等阻塞性脑血管病变；约43%的急性脑卒中患者的血糖升高，说明二者关系密切。糖尿病脑血管病变的产生与下列因素密切相关:1.高血糖它对血管内皮有直接的毒性作用，能抑制人体内皮细胞DNA合成，损害内皮屏障，体内极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)生成增多，高密度脂蛋白(HDL)减少。LDL是一种高效的致动脉粥样硬化因子。2,高胰岛素血症影响体内的脂质代谢。脂蛋白脂肪酶(Iipoproteinlipase,LPL)对胰岛素的调节作用产生抵抗,使VLDL合成增多，清除减少，导致或加重了高三酰甘油血症，刺激动脉内膜增厚，同时促进动脉粥样斑块形成。在内皮受损部位，胰岛素可促使脂肪酸在细胞内合成，并抑制胆固醇水解，使细胞内胆固醇沉积而导致血管粥样硬化损害。增强交感神经系统的活性，促进肾小管对钠的重吸收，从而诱发高血压。3,蛋白非酶糖化形成较为稳定的糖基化终末产物(advancedglycationendproducts,AGEs),使毛细血管基底膜增厚。LDL被糖化后形成糖化低密度脂蛋白(glycatedLDL,Gly-LDL),它能促使血小板聚集，具有细胞毒性。GlyTDL不能与特异性B、E受体结合，造成胆固醇在血管壁内堆积。Gly-LDL很难被成纤维细胞识别，而被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化形成。另外，GlyTDL极易被AGES捕获，促进血管壁脂质的堆积，进一步加速动脉粥样硬化。4 .氧化应激多种细胞成分可发生氧化应激而导致组织损害。毛细血管基底膜脂质过氧化，导致血管通透性增高、血浆蛋白渗出增加及基底膜增厚。氧化LDL(OX-LDL)可直接损伤内皮细胞，又可增强单核细胞和T淋巴细胞对内皮细胞的黏附和向内皮下移行，还可诱导内皮细胞表达多种黏附因子，最后形成泡沫细胞，诱发或参与了动脉粥样硬化形成。5 .血浆蛋白、纤维蛋白原升高糖尿病患者常有血浆蛋白、纤维蛋白原升高，血浆内第VIn因子增加；红细胞变形能力降低，对血管内皮细胞黏附性增强，导致血液黏度增加。血小板功能亢进，内皮素(endothelin,ET)异常表达和释放增加，血栓素和前列环素比例失调，加速了血小板聚集，使血管舒缩功能失调，导致血液高凝滞状态。6 .大脑自动调节功能失调自主神经病变导致大脑自动调节功能失调，不能代偿脑灌注压的改变，导致脑局部血流量下降。7 .脑缺血脑缺血是脑细胞死亡的直接原因。当脑血流量减少到每分钟20mlIoOg脑组织时，神经元电活动衰竭；小于每分钟15ml100g脑组织时，离子泵进行性耗竭；至每分钟IOnIl/100g脑组织时，神经元不可逆死亡。脑缺血的结果主要导致：细胞酸中毒，使乳酸增加。细胞膜磷酸代谢障碍，线粒体损伤。有害神经递质释放，包括兴奋性氨基酸、自由基、溶酶体、一氧化氮等。(二)诊断要点1 .前驱症状：主要表现为头晕、头痛、记忆力减退、肢体感觉异常或乏力、语言不利等。发作时表现：头痛剧烈，伴恶心、呕吐，或意识丧失，或有抽搐，或突然肢体偏瘫。2 .主要体征(1)颈内动脉系统：绝大多数以偏瘫为主要表现。颅内动脉闭塞，患侧视力障碍，偏盲。大脑前动脉闭塞，瘫痪以足和小腿为主，旁中央小叶受累则尿失禁。大脑中动脉闭塞，内囊受累出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲；主侧半球有运动性失语，非主侧半球有失用、失认及体象障碍。表浅支受累时，对侧面部和上肢轻瘫。(2)基底动脉系统：大脑后动脉由基底动脉发出，一侧病变对侧同向偏盲，中央视力存在；双枕叶梗死者出现皮质盲，视力丧失，光反射存在；累及主侧半球颗、顶叶者有失写、失读、失认等。脑干受累的基本症状为交叉性麻痹，病变侧脑神经及对侧肢体瘫痪。延髓外侧综合征(Wal1enbergsyndrome)表现为眩晕、延髓麻痹(讲话不清、吞咽困难、病侧软腭及声带麻痹)、眼球震颤、病侧Horner征和小脑性共济失调，面部及对侧肢体感觉障碍。病侧外展及面神经麻痹称为桥脑腹外侧综合征(MillardGub1ersyndrome)；若伴向病侧凝视不能，称桥脑旁内侧综合征(Fovillesyn