糖尿病的诊断提示及治疗措施.docx

糖尿病的诊断提示及治疗措施糖尿病(Iiabetesmellitus)是由各种原因造成胰岛素相对或绝对缺乏及不同程度的胰岛素抵抗，使体内糖类、脂肪及蛋白质代谢紊乱而引起的临床综合征。临床上表现为血糖过高、持续尿糖、多饮、多尿、多食、体重下降、疲乏无力，易继发化脓性感染、肺结核、广泛的微血管病变、失明、肾功能衰竭及心脑血管病变等。临床分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型的糖尿病和妊娠糖尿病。【诊断提示】1.单一条件有下列情形之一者即可诊断糖尿病。(1)有糖尿病症状,空腹血糖27.OnImOIL,(空腹指814h内没有热量摄入)。(2)有糖尿病症状，任意时间的血糖，ILlmmoI/L。(3)空腹血糖V7.0mmolL,糖耐量试验2h血糖211.lmmolL重复2次以上。(4)无糖尿病症状，空腹血糖27molL或随机血糖，11.lmmolL,重复2次以上。2,糖耐量减低(IGT)糖尿病症状不明显，空腹血糖V7.Ommol/L,口服葡萄糖75g后2h血糖在7.811.lmmolLo3.1型糖尿病(1)发病较急。(2)血浆胰岛素水平低于正常，必须依赖胰岛素治疗,如停用胰岛素则有酮症发生倾向。(3)多发病于青少年。(4)多在遗传基础上加外来因素(如病毒感染)而发病。4.2型糖尿病(1)常无或很少有糖尿病症状，呈慢性进行性发展。(2)通常不依赖胰岛素治疗，多无酮症发生倾向，因严重感染或应激反应时可出现酮症。(3)口服降糖药不能控制时，应激反应或感染诱发高血糖症时也需胰岛素治疗。(4)血浆胰岛素水平往往正常或稍低，肥胖者可高于正常，有胰岛素抵抗者可增高。(5)多数发病于40岁以后。(6)胰岛细胞抗体常阴性，与HLA相关抗原无明确关系。5 .妊娠糖尿病妊娠期间发生或发现，只要血糖高于正常就可诊断。用胰岛素治疗，必须控制血糖和血压正常，产后6周需重新定型。6 .其他特殊类型糖尿病患者不多，种类多，常见疾患有胰原外分泌疾病、内分泌疾病、与遗传有关的糖尿病，药物引起的糖尿病等。7晚期病例常合并心脑肾损害、眼底病变及周围神经病变。8 .排除继发性糖尿病如肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜辂细胞瘤、慢性胰腺炎等。【治疗措施】1.一般治疗养成规律的生活习惯，少食多餐，注意个人卫生，预防各种感染。适当体育活动，避免过于肥胖，充分认识糖尿病，并掌握自我管理技能。参阅第78章之糖尿病。9 .饮食治疗(1)根据理想体重和劳动强度来决定每日摄取热能的多少。理想体重(kg)二身高(Cm)-105oBMI<18kgm2,为体重过低，>28kgm2为肥胖。(2)食物成分比例：蛋白质成人按0.8L2g(kgd),小儿、孕妇及营养不良者加至1.52g(kgd);有肾功能损害者应减至0.60.8g(kgd),糖35g(kgd),脂肪0.5Log/(kgd)糖与脂肪比率为3：1或2.5：1,脂肪不应超过总热能的2/5o应多食用纤维含量多的食品，如糙米、蔬菜、水果、豆类制品等，少用或不用糖制品。(3)三餐热能分配：根据所用胰岛素种类、血糖或尿糖情况，并结合饮食习惯决定，一般按早1/5、午2/5、晚2/5或三餐各1/3比例分配。10 口服降糖药（根据血糖、尿糖水平调整药物剂量）（1）磺版类：格列本腺（优降糖）2.57.5mgd,早餐前1次服用，如超过IOnIgd,可分2次服；格列齐特（达美康）40240mgd,早餐前1次顿服，剂量大时亦可分2次服；格列叱嗪（美叱达）2530mgd,分23次于每餐前30min口服。若同时服用水杨酸盐、普蔡洛尔、胭乙哽、利舍平（利血平）及可乐定等，可能增强磺腺类降糖作用。若同时服用维拉帕米、硝苯地平、利福平、喂嗪类利尿药、吠塞米等，可能减弱其降血糖作用。其中，优降糖易引起低血糖反应，甚至导致顽固或严重低血糖。老年人、肝肾功能不全及有心脑血管并发症的病人应慎用或不用。（2）双胭类：二甲双胭250mg,23次d,最大量2000mgdo肥胖患者最为适用，饮酒可加强其降糖作用；苯乙双胭（降糖灵）因易致乳酸性酸中毒，现已不常用。（3）葡萄糖昔酶抑制药：阿卡波糖（acarbose）150300mgd,分3次进餐时嚼碎吞下。有严重胃肠功能紊乱、慢性腹泻、恶性肿瘤、酗酒、肝功能不良和严重肾功能障碍者禁用。妊娠、哺乳期妇女亦不宜用。（4）嘎嗖烷二酮类：可提高胰岛素敏感性，降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽胰岛素原，降低游离脂肪酸。1型糖尿病患者、儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。（5）非磺腺类促泌药：苯甲酸衍生物瑞格列奈及D-苯甲酸衍生物那格列奈为临床常用药物，主要作用机制是刺激胰岛素的分泌，不推荐与磺腺类联合使用。(6) GLP-I受体激动药：如艾塞那肽、利拉鲁肽。通过激动GLP-I受体而发挥降糖作用。有显著的降低体重作用，需皮下注射，可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM,尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。胰腺炎患者、甲状腺髓样癌患者、TIDM或DKA者禁用。(7) DPP-4抑制药:如西格列汀、阿格列汀。抑制DPP-4活性而减少GLPT的失活。单独使用或与二甲双服联合应用治疗T2DM。禁用于孕妇、儿童和对本品任何成分过敏者，不推荐用于重度肝肾功能不全、TlDM.DKA的患者。4 .胰岛素治疗(1)适应证：1型糖尿病；2型糖尿病，包括经合理饮食和口服降糖药物治疗血糖未达标或无效者，难以分型的消瘦患者，并发急性代谢紊乱、严重感染、消耗性疾病及严重肝、肾、神经、视网膜病变、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态、妊娠、分娩、严重外伤和大中手术的围手术期；各种特异型糖尿病，如胰源性糖尿病、类固醇性糖尿病、垂体性糖尿病。(2)应用方法：包括1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗和2型糖尿病患者的胰岛素补充治疗。1型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏，基本或完全依靠外源性胰岛素替代，且需模拟体内生理的胰岛素分泌模式。常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素；采用短效或速效胰岛素提供餐时胰岛素。1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量为0.51.OU/kgo5,糖尿病控制的理想标准空腹血糖V6.lmmolL,餐后2h血糖V7.8mmolL,糖化血红蛋白(HbAlc)<6.5%,但应根据患者年龄、慢性并发症等作调整。6 .糖尿病酮症酸中毒治疗(1)纠正失水：补生理盐水,初24h补液2000ml,第1天4000ml左右，至血糖降至13.9mmolL以下，改用5%葡萄糖溶液，或5%葡萄溶糖生理盐水，并按比例加入胰岛素。(2)小剂量胰岛素疗法：剂量按0.W/(kgh)计算加入生理盐水中静滴。治疗23h后血糖仍不降，系胰岛素抵抗，可将RI剂量加倍，血糖下降速度以每小时降低3.96.lmmolL为宜，每12小时复查血糖。(3)纠正电解质失调。治疗前血钾低于正常或血钾正常，尿量>40lh,可立即补钾；血钾正常，尿量V40mlh,暂缓补钾。(4)纠正酸中毒：血pH>7.15时不用碱剂，pH<7.1时用5%碳酸氢钠84ml加注射用水至30OnlI配成L4%等渗溶液，使用12次。(5)注意检查电解质和肝肾功能等，以便于调整治疗方案。7 .高渗性高血糖综合征的治疗治疗原则与酮症酸中毒基本一致，注意防治脑水肿及心衰。休克已纠正，在输入生理盐水后，血浆渗透压高于350m0smL,血钠高于155mmolL,可考虑输入适量低渗溶液。8 .其他(1)合并心脑眼底损害及血脂紊乱的综合治疗。(2)原发或继发性疾病的治疗。