糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识2023版重点内容.docx

糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识2023版重点内容糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病（ESKD）的首要病因。现代医学采用多重危险因素干预，仍难以阻断DKD的进展。临床实践表明，中医药在改善临床症状、降低蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化等方面体现出独特的优势。在我国越来越多的DKD患者寻求中西医结合治疗，因此，中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会、中国微循环学会中医与微循环专业委员会组织专家参考国内外相关DKD临床指南和共识，整合相关循证证据及结合临床经验，编写了本版基于中国人群、符合临床实际的糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版），旨在构建DKD防治的中西医结合模式和临床路径，提高DKD的临床疗效。该共识已于近日发表在中华糖尿病杂志。本版共识内容在强调DKD筛查和诊断、代谢控制、治疗目标和药物选择等内容基础上加入了辨病-分期-辨证、经典名方、有效中成药等内容，并制定了中西药联合使用的中西医结合诊疗模式图，旨在帮助临床医师合理把握适应证，提高临床疗效。一.早期筛查早期筛查、及时诊断DKD,对于阻止疾病进展至ESKD至关重要。2型糖尿病（T2DM）患者在诊断时即可伴有肾脏病变,确诊T2DM后应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酊比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）,以后每年至少筛查1次。1型糖尿病（T1DM）患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾脏病。进行科普宣教，提高患者监测、随访的依从性。二.一般治疗改善生活方式，包括饮食治疗、运动、减重、戒烟、限酒、限盐等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。对于非透析DKD患者，蛋白质摄入应约为每日0.8g/kg,不主张过度限制蛋白质摄入。膳食应限制盐的摄入，对于是否需要低钠饮食，2015年KDlG。会议认为，低钠饮食能加强血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的降压及降尿蛋白效应，增加肾脏保护作用。推荐DKD患者限制盐的摄入6g/d,但不应低于3gdo三代谢控制01、降糖药二甲双服对T2DM微血管病变的获益主要基于其降糖作用。二甲双服97%以原形从肾脏排泄，在肾功能不全时有加重肾脏负担的风险，推荐在中国人群中G3a期减量，G3b期禁用。目前认为，瑞格列奈、那格列奈、格列喳酮、利格列汀可全程应用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRA）代表药物利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、利司那肽可以减少蛋白尿等终点。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如卡格列净、达格列净、恩格列净具有降糖以外的肾脏保护作用，可显著降低肾脏复合终点事件28%40%,对eGFR<30mlmin-1（1.73m2）1者不推荐使用。不同分期DKD患者的常用降糖药治疗路径以及不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐分别见图1和表K4：UKD力博跋病HIt嗣:VfR方信冰的"小玮3M*,SCLT2i为勖*我*kflf门2抑制小GLPIKA为施,输案样肽.1父体做动制:DplUa*.ItMItiWA4M局:IlbA,为俯化打示FhSU力碘。类JZD"烷UW=AGI为IW汗解43刷图1.不同分期DKD患者的常用降糖药治疗路径表1.不同肾功能分期患者常用降糖药物的使用推荐CKD分期C1-2IWG3a»JG3i>WC4期G5IWeGFRmimin"l(1.73m2)1>6045-59307415-29<15二甲UK无需谢密利城使用禁用禁用禁用格列本H无需周整却*使用禁用禁用禁用始用格列关喋无需网荒址使Jfl使用禁用禁用禁用格列毗唔无需潮整剂Ii使用禁用禁用格列唾IW无需现隹剂作使用无W蠲整剂址使用无需网整制址使用无X词整剂盘使用无需谢整刑it使用格列齐特无需阚陵制址使用MMXitffiAl禁用禁用瑞格的奈无需谢假利址使用无田两整剂址使用无需谢整剂盘使刖无毒蠲整剂址使用无需谢整剂址使用那格列奈无需网假剂总使用无需蠲整剂址使用无需河整制址使用无毒调整剂址使用无需峋整剂址使用睢格列阴无需谢俄制盘使用无笈两整剂盘使用无需谢能相属使用无美两整剂盘使用无需潮整荆盘使用罗格利眼无需洞修耦kt使刖无客调整剂垃使用无需谢假制址使用无禽两整剂粒使用无需谢整副址使用阿卡波摘无需谢强将出使用无雷网整耐粒使用无需谢整M总使用*用禁用伏格丹波博无需网剂M使用无害蠲整剂粒使用无需谢整制后使用禁用禁用西格科打无需谢整品址使用无W蠲整刷址使用谶址使用维格外打无需询整两盘使用无W调整剂趾使用减址使用减依使用沙格丹汀无需四整朝址使用无R利整制址使用减址使用H址使用利格利汀无而潮整制址使用无及利整剂址使用无需网整IH址使用无X蠲整剂址使用无需网整制址使用阿格州汀无需峋整超址使用无警两整刷址使用减量使用城址使用版量使用达格时*无需阚整制过使用无毒调整刷垃使用无需谢整刑址使用禁用禁用卡格列净无需词贱剂址使用无雷两整剂城使用无需四整周成使用舞用禁用恩格R净无需谢假制房使用无害调整剂让使用无需谢假制员使用禁用第用利拉自肽无而谢整制状使用无*调整剂时使用无需四集制好使用无W词整剂肽使用不推柞使用度拉糖肽无需周整叫=使用无W网整制做便用无需剧整剧成使用无力网整剂时使用不推蒋使用司关格件肽无需四整制址使用无芯利整剂址使用无需谢整制出使用无尖利整剂批使用不推样使用腆岛案无需倒整网收使用无W蠲整剂址使用无需谢整制出使用无X蠲整刷喊使用无需谢整制Id使用注:CKD为慢性H肝病;FR为估算的仔小博涉过率02降压药肾素-血管紧张素系统阻断剂（RASi）具有降蛋白尿及肾功能保护作用，主要降低白蛋白尿。由于RASi主要通过降低肾小球高滤过而取得肾脏获益，对肾功能不全的患者，应注意安全风险。若用药2个月内，血肌酢升高30%,应予以停用。禁用于肾动脉狭窄及其他缺血性肾病患者。对不伴高血压、无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEl或ARB类药物进行DKD的一级预防。03、调脂药目前证据显示，良好的血脂控制可以降低糖尿病血管疾病的发生率，他汀类药物对肾功能无不良影响，在患者可耐受的前提下，推荐DKD患者接受他汀类药物治疗，但其肾脏获益临床价值仍未确定。对于他汀类药物不能耐受者，推荐使用中成药血脂康。DKD患者的调脂药治疗路径见图2。Jscvd 年龄40岁或239岁精双线花,1种 危险因素或合并配器材搜害或I型Wf尿病病程> 2>WCGFR>30mlmic ,(1.75m,)AScVD高危或极商危23 mmol/L <TG<5.6mmol/L首选贝特类药物（非诺贝特、第扎 贝特、吉基罗齐）烟酸类（问件契司）高纯度3 3脂肪械WT Mmni yWH.2u. 2次d)高纯度33晞肪酸 IIiHOnv-，奉扎贝格TG > 5.6 mmol/l.极而危中低危控切目标控制H标控副目标inL-C<!.4mm<ll. UI.Y < 1.8 mmol/l. IPL-C <Z6 mmol/l.IDL<控制不达标CGFR>30mlmn 1.丁3 mr) 1KHK15-29mlmi ,(1.73 m7)阿托伐他汀无需改鼠 木用他汀透析患并不 推疗使用,已用他汀 透析患柠叫续使用不耐受可选l断康CGlKVl5nlmn '(l .7S ml他汀药物无需M鼠不用受可选血脂城阿托伐他汀无需熊鼠辛伐他汀减Ift使用第伐他汀.瑞舒伐他 订、普伐胞汀慎用选血新康注：DKD为防展病肾脏病;TC为什油Jfe"GFR为估算的好小球滤过率；ASCvD为动脉粥样健化性心血管疾病；IPE为二卜碳五端酸乙Ift;LDLC为低雷度脂蛋白胆固醉VGFR<60mlmin'（1.73mb,者.H淋贝特MId使用.阿肯其司限制使用”他汀联合贝特类药物使用.需权衡肝的升离、肌肉症状及横蚊肌溶斛风除：1DLC控制不达标Ul联合用药.包括依折发布.Ifc新康和前很白转化仍枯草溶菌素9抑制剂图2.DKD患者的调脂药治疗路径四、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮是第3代强效、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂。临床使用须满足eGFR25mlmi"(173m2)-血钾<4.8mmol/L,同时监测血钾水平。五.替代治疗不能仅根据eGFR水平决定是否进行透析治疗。研究显示，老年ESKD患者早期透析风险增加，尤其肺部感染与早期透析相关。eGFR<3Omlmi-1(1.73m2)1的DKD患者，若合并严重的并发症，如难以纠正的高血压、顽固性水肿、心力衰竭、严重贫血、消化道中毒症状、严重的水电解质酸碱平衡紊乱，建议肾脏替代治疗，进行血液透析和腹膜透析。eGFR<15mlmin-i(1.73m2)-,有条件的患者可以选择肾脏移植。六.改善肾性贫血肾脏病持续进展，因铁缺乏、肾间质分泌促红细胞生成素的不足以及骨髓造血微环境改变等原因叠加，CKD包括DKD常合并肾性贫血。当血红蛋白100g/L时，建议使用重组人促红细胞生成素、罗沙司他和铁剂等进行治疗。当血红蛋白460g/L时，或合并心力衰竭、感染或手术时，建议输注红细胞。七.注意事项0慎用或禁用肾毒性药物非苗体类抗炎药、氨基糖贰类、两性霉素B、大剂量伴利尿剂以及抗病毒药物等谨慎使用。02、评估对比剂使用建议糖尿病患者在造影前接受专业医师的仔细评估，避免对比剂肾病的发生。推荐所有eGFR<60mlmi"(1.73m2)7患者择期静脉内含碘对比剂造影时应坚持以下原则，包括：对比剂无安全剂量，应满足检查要求的最小剂量使用；尽量使用低渗非离子型对比剂，如碘普胺、碘海醇、碘佛醇，除非无可替代品,不推荐G5期患者应用含铝对比剂；造影后4872h注意监测肾功能变化；检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；检查前、中和检查后充分水化。八.中医药防治01、治未病未病先防：糖尿病患者通过良好的生活方式干预，早期积极预防，才能防止DKD的发生。饮食有节，无使有过；喜好有度；起居有常，不妄作劳；虚邪贼风，避之有时，未病先防，加强健康教育，综合管理。既病防变：早期诊断和治疗，以延缓DKD肾损伤的持续进展，防止疾病加重。02、中成药治疗DKD的中成药治疗药物见表2o表2.DKD的中成药治疗推荐中成药名称主蹙成分治则证据等级黄趋胶费黄与暮花清和湿热,耐毒消肿Ia级y金水宝胶囊发解虫草菊粉补春防Tf.秘精益气Ilh级”百令胶囊发酵虫草崩粉补肺肾.益精气Iila级K片公藤多普片雷公魅多首祛风解毒,除涉消肿,舒筋通络IbiftM火把花椒片火把花根法风除湿.好筋活络.清热解希三nft721渴络欣献走、女贞子.水蛭.大黄、太干参、拘纪子拉气养阳.活血化瘀ia三lw,注:DM）为WI尿病”就病03、DKD中西医结合治疗尿蛋白是DKD临床诊断、危险分层的主要依据，是DKD肾脏病变进展的主要驱动因素。建议根据蛋白尿水平选用具有降低蛋白尿疗效的中西药物。微量蛋白尿期选用黄蜀葵花、虫草制剂(包括金水宝胶囊和百令胶囊)或渴络欣，大量蛋白尿建议选用火把花根片或雷公藤多昔片联合黄葵胶囊。基于肾保护作用的降糖药物选择应根据具体情况选用，结合eGFR水平，eGFR30mlmi"(1.73m2)一首选具有肾保护作用的SGLT2iz若不耐受或存在禁忌证，选择GLP-1RAoeGFR25mlmin-1(1.73m2)1,血钾<4.8mmol/L,可同时选用非奈利酮。DKD中西医结合治疗蛋白尿流程参考图3。DKD蛋白尿患者需评估肾功能AI期(UACRV 30 mgg)代谢控制：降糖、降压、调脂A2期(UACR 30 30() mgg)SGLT2i、 GLPJRA、 非奈利酮A3期 L ACR >5(X) mgg)SGLT2i GLP-IRA 非奈利酮六味地黄丸黄葵胶囊、黄葵胶囊、虫草制剂、火把花根片、渴络欣雷公藤多昔片早期筛查.生活方式管理.定期监测尿蛋白、肌肝及代谢指标注：DKD为糖尿病肾脏病；UACR为尿白蛋白/肌酊比值；SGCT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLRIRA为胰高糖素样肽受体激动剂图3.DKD中西医结合治疗蛋白尿流程图04避免使用具有潜在肾毒性的中药含生物碱类：如草乌、川乌等。含蛋白类：如巴豆、黑豆等。含苜类：皂甘类（如土牛膝、贯众等）,其他首类（如苍耳子、鸦胆子、使君子等）。含酸、醇类：如马兜铃、关木通、广防己、威灵仙等。动物类：斑蟹、蟾酥等。含碑、汞、铅及其他金属：如朱砂、雄黄、皂帆、炉甘石、代赭石等。参考文献：中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会，中国微循环学会中医与微循环专业委员会.糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）.中华糖尿病杂志.2023;15（8）:690-702.DOL10.3760115791-20230523-00216.