经尿道前列腺电切手术麻醉技术.docx

经尿道前列腺电切手术麻醉技术(一)外科要点1.概述男性45-50岁后前列腺开始退化，但尿道周围腺体开始增生致流出道梗阻。(1)经尿道前列腺电切术(TURP)是泌尿外科最常见的手术之一，损伤小，出血少，时间短，见效快，治愈率可达85%以上。(2)需使用既能够电切也能够电凝的专门的手术器械。前列腺电切器进入膀胱并且将前列腺组织切成小块，通过凝固装置凝固出血点。(3)需要持续不含电解质的等渗液冲洗，如2.7%山梨醇和0.54%甘露醇。增生的前列腺切除并止血行膀胱灌洗，放置留置导尿管。(4)手术时间最好不要超过2h,必须事先估计增生的前列腺的大小并预测在有限的2h内能否完全切除，否则需行开放的前列腺切除术。2 .其他前列腺切除技术(1)经尿道前列腺电气化切除术(TUVP)：前列腺切除器运用了一个将电力调整在27530OW的滚动环。(2)经尿道激光切除术(VLAP)：是在手术室里通过激光发射器发出射线切除前列腺。包括手术患者在内的所有人员需要佩戴专门的防护眼镜来避免射线纤维束对眼睛的伤害。(3)经尿道电针消融术(tTUNA)o(4)经尿道微波治疗(TUMI)o这些新技术与TURP相比都有一些优势，可以缩短手术时间，减少灌洗液过度吸收的风险，大多可以应用于门诊患者。3 .通常的术前诊断良性前列腺增生；前列腺癌。4 .手术规程见表TURP微波疗法(thermothera-Py)体位截石位截石位切口无无特殊器械膀胱镜、前列腺切除器、导尿管、电刀膀胱镜、前列腺切除器、导尿管、电刀(备用)特殊注意事项当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等当手术进行时，患者应当完全制动，因为任何肢动都可引起外括约肌的穿孔或损伤，导致术后尿失禁等抗生素庆大霉素80mg,静脉注射(缓慢的)庆大霉素80mg,静脉注射(缓慢的)手术时间12h(不超过2h)Ih估计失血量<500ml无术后护理冲洗Foley留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子冲洗FOley留置导管以确保无血凝块，并且保证不被堵塞检测钠离子病死率<1%<1%TURP微波疗法(thermothera-py)发病率明显的术中出血：10%术中穿孔（需要剖腹治疗）：现术后出血需要回手术室电凝止血：5%过量吸收灌洗液导致，低钠血症、意识模糊、心力衰竭：2%术后出血：1%延长导尿时间：10%疼痛评分1分1分（二）患病人群特征1.年龄范围49-90岁，尤其是70-80岁。2,发病率十分常见。90%的男性会有良性前列腺增生,其中，约20%需要手术干预。3 .病因学老年；良性前列腺增生；前列腺癌。4 .相关状态约有10%患者伴有慢性阻塞性肺疾病（C0PD）；10%伴有心脏病；10%伴有高血压（HTN）；5%伴有糖尿病；2%伴有弥散性血管内凝血（DIC）o前列腺癌患者相应比例可能较低些。（三）麻醉要点1.术前准备与膀胱镜手术相同，患者多为老年人，多存在一些术前的合并疾病，术前应当着重评估并存疾病的检查及治疗效果。2.术中麻醉(1)麻醉选择：区域麻醉与全身麻醉相比有一定优势如下。可降低深静脉血栓发生率和手术失血量：区域麻醉和自主呼吸时外周静脉和中心静脉压都下降，外周静脉压下降可减少前列腺和其他手术时的失血量。术中能监测患者的精神状态：手术中灌洗液的过多吸收能引起一系列心血管和神经系统并发症，患者精神状态的改变可以较早提示灌洗液被过多吸收。清醒的患者能较好的感觉与膀胱穿孔有关的症状：膀胱穿孔的症状包括心动过缓、低血压、不安、恶心、腹痛、呼吸困难、肩痛及打嗝。可行术后有效镇痛减少膀胱痉挛，预防患者下肢血栓,减少术后肺部并发症。全身麻醉：患者有特殊疾病，椎管内麻醉禁忌或患者拒绝，可行喉罩或气管插管下的全身麻醉，喉罩下全身麻醉更有优势。(2)并发症TURP综合征：又称稀释性低钠血症，发生率在7%29%o在电切的过程中前列腺静脉窦破裂造成灌洗液大量(>2L)吸收入血而导致的一系列症状体征。血钠低于120mmolL时出现。椎管内麻醉患者的临床表现为神志模糊或烦躁、视物不清、心率加快、血压先高后低、脉搏细弱、呼吸急促、发劣、肺水肿、氧饱和度明显下降。全身麻醉患者的表现可能被掩盖，典型可出现血压升高、脉搏减弱、中心静脉压升高。a.手术时间长、灌洗压力高是主要因素。TURP手术平均手术时间为456(in,平均每分钟有20ml冲洗液被吸收。b.TURP理想灌洗液应该是等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌及价格便宜。常用的有L2%和L5%甘氨酸，3%5%甘露醇、2.5%4%葡萄糖、3.5%山梨醇、Cytal(2.7%L梨醇和0.54%甘露醇的混合液)及1%尿素。虽然这些灌洗液不会引起明显的溶血，但是大量吸收仍会导致其他并发症，如肺水肿和低钠血症。此外，溶质也可能有不良反应。甘氨酸可能会导致心脏和视网膜毒性作用，甘露醇快速扩张血容量，可能导致心脏病患者的肺水肿，葡萄糖可能导致糖尿病患者严重的高血糖。C.低钠血症的表现，血钠低于100mmoI/L时出现血管内溶血。d.TURP综合征的治疗包括限制液体量和使用利尿药如吠塞米1040mg。缓慢输注3%5%氯化钠盐水250500ml。如发现脑水肿、肺水肿应给予相应支持，必要时给予洋地黄类药物行心血管支持。低温：TURP通常使用储存于室温的灌洗液。灌洗和灌洗液明显的吸收导致热量丧失，可引起患者体温下降及颤抖。为防止体温过低，手术中应用的灌洗液应预热至体温水平或使用变温毯。穿孔：TURP手术膀胱穿孔的发生率约为1%,大多数情况下是由切割圈或电刀引起。有时可由于电切镜的尖端或灌洗液造成的极度膨胀导致的穿孔。腹膜后穿孔较常见，清醒患者可引起脐周、腹股沟或耻骨上区疼痛。腹膜内穿孔比较少见，疼痛可能会出现在上腹部或由膈肌弥散到心前区或肩部。不论采用何种麻醉，在TURP手术过程中患者突然出现不明原因的血压改变，尤其伴心动过缓时，应考虑膀胱穿孔的发生。菌血症：前列腺内隐藏了很多细菌，这些细菌可成为通过前列腺静脉窦引起术中和术后菌血症的来源。有6%7%的患者可能发生脓毒血症。通常表现为寒战、发热、心动过速。手术前预防性使用抗生素可降低菌血症与败血症的发生。出血和凝血异常：增生的前列腺血管丰富，术中出血通常非常明显。血与灌洗液混合在一起使麻醉医生对失血的估计困难。目前可尝试通过切除时间(25mlmin)和前列腺大小(2050gmin)来估计失血量。应监测患者的生命体征和血细胞比容来估计失血量，从而决定是否需要输血。TURP手术引起的播散性血管内凝血非常罕见，一些观点认为与前列腺释放纤溶酶原激活物有关。另外，大量的灌洗液吸收也可造成凝血因子的稀释导致凝血异常。(四)术后恢复1.疼痛治疗术后疼痛轻。吗啡14mg,静脉注射，直到舒适为止。2.辅助检查HCT.电解质、发热时查血象、调整血浆渗透压、胸部X线片(CXR).ECGo