肝胆外科肝细胞腺瘤疾病诊疗技术.docx

肝胆外科肝细胞腺瘤疾病诊疗技术肝细胞腺瘤相对于其他实质性肝损害明显不同，且常被认为来源于肝局灶性结节性增生。肝腺瘤在正常肝组织中常以局灶性肿物的形态存在，目前其流行病学状况难以评估，约90%的肝腺瘤患者是年龄3050岁的中年女性。20世纪60年代之前，这类肿瘤极少报道，自从口服避孕药引进及普遍应用以来，其发病率明显升高。1973年，BaUnIe首次提出肝细胞腺瘤与口服避孕药存在因果关系。据报道，90%的肝细胞腺瘤患者都有口服避孕药史，且口服避孕药超过2年的人群中，每年肝细胞腺瘤的发病率为(3-4)/10万。随着避孕药使用剂量的增加和使用时间延长，其发生肝细胞腺瘤的风险也会相应增加。此外,有人报道怀孕与肝细胞腺瘤患者的临床症状和并发症相关。尽管腺瘤也与非避孕雌激素的使用、雄激素的使用、糖尿病、糖原贮积病、半乳糖血症和铁超负荷相关，但低剂量应用含避孕功能的雌激素可能降低肝细胞腺瘤的发病率。这种相关性表明，肝细胞腺瘤的形成过程中糖类代谢发生了相应的改变。一、病理学肝细胞腺瘤常表现为孤立的、柔软的、表面光滑的类圆形病灶，偶呈囊状物或蒂状结构。除非肝腺瘤并发出血或坏死，其横断面一般均表现为实性淡黄色，且与周围正常肝组织界线明显，无纤维囊包裹。12%30%的肝细胞腺瘤呈多发,若超过IO个腺瘤病灶，则称为肝腺瘤病。男性和女性口服避孕药的使用具有明显差异，但肝腺瘤病在两性间的表现并无差异，这提示相对于孤立的肝细胞腺瘤，肝腺瘤病可能是一种特殊的病理表现。显微镜下可见肝细胞腺瘤中有大量均一且分化良好的肝细胞，无肝管或门脉三联管，由于糖原或脂肪沉淀，肝实质细胞比正常细胞更加苍白，静脉湖（肝紫瘢）经常可见。一般认为肝细胞腺瘤是一种癌前期病变。Rooks等报道称肝细胞腺瘤术后5年可发生肝细胞癌，还有作者认为在肝细胞腺瘤周围或内部某些区域可出现肝细胞癌，也有报道称活检证实是良性肝细胞腺瘤，几年后可发展为肝细胞癌。近期，多项研究报道肝细胞腺瘤有多种不同分型，向恶性转化的风险也有所差异。男性患者和腺瘤肿块较大是肝细胞腺瘤的高危因素。毛细血管扩张型或未分类型肝细胞腺瘤属于高危型，而脂肪肝型属于低危型。近期，在分子生物学和免疫组织学界研究认定，链蛋白变异是腺瘤恶变的高危因素。二、临床表现腹痛为患者最常见的临床症状，多由腺瘤内部或周围肝组织出血所致。部分患者由于肝包膜破裂和腹腔积血发展为急性腹痛，可能导致低血容量性休克。据报道，肝腺瘤出血的概率为21%50%,与腺瘤大小无关。超过1/3的患者可感觉到腹腔包块，其余腺瘤是通过尸检、剖腹探查或因其他疾病行影像学检查时偶然发现的。尽管临床表现可提示肝细胞腺瘤的发生，但术前明确诊断仍较困难。除非腺瘤坏死或出血，肝功能检查一般均正常。腺瘤坏死出血时可能存在贫血。超声检查可以发现小腺瘤,常特征性地表现为混合性回声病灶和内部质地不均匀。CT检查可以发现近期出血或坏死，平扫可见肝内低密度占位性病变，增强扫描可见大范围肝实质高密度变化。MRI检查常表现为界线清楚、包含脂肪组织或血凝块的病灶。传统的影像学检查很难区分肝细胞腺瘤和肝细胞癌。目前，FDG-PET的临床应用为肝良、恶性肿瘤的鉴别带来了曙光。应用经皮经肝穿刺活检或细针抽吸活检进行细胞学检查仍常出现误诊。穿刺活检术可引起富含血管的肿瘤发生急性大出血，即使是有经验的组织病理学专家，有时也很难鉴别肝细胞腺瘤和分化良好的肝细胞癌。三、治疗有症状的患者需要行外科治疗。少数腹腔出血的患者只有通过剖腹探查术才能明确出血原因。肝细胞腺瘤排名第二的常见死因是出血，腹腔内出血约占死亡原因的20%o肝动脉栓塞或填塞可能导致肝肿瘤的转移。规范化的肝切除术仍是控制肝出血的最佳选择。一部分患者出血局限在肝内或肝被膜下。如果患者一般生命体征平稳，可考虑适当推迟外科手术治疗以明确血肿的边界，从而进一步确定肝切除范围。原位肝移植可考虑在伴有严重症状的不可切除的良性肝肿瘤和多发肝细胞腺瘤患者中进行。对于无症状患者，应考虑外科手术治疗。然而，随着对临床病理学及放射学特征新的理解与认识，分子生物学和免疫组织学的不断发展与创新，外科手术在部分适当患者中仍应谨慎选择实施。脂肪肝型肝细胞腺瘤出血或恶变的风险最低。此外，有研究表明停用口服避孕药可使肝细胞腺瘤缩小,但有人报道在肝细胞腺瘤缩小或消失的部位仍可发展为肝细胞癌。目前，非手术鉴别肝细胞腺瘤和肝细胞癌仍有较大挑战性。