肝胆外科胰腺损伤疾病诊疗技术.docx

肝胆外科胰腺损伤疾病诊疗技术一、概述胰腺位置深，前有肋弓后有脊椎的保护，因而受伤机会较少，发生率仅为0.4/10万。胰腺损伤占腹部损伤的3%5%,其中穿透性胰腺损伤占穿透性腹部损伤的3%8%,钝性胰腺损伤占钝性腹部损伤的2%3%,近来由于交通、建筑等外伤的日益增多，胰腺损伤有增多趋势，胰腺穿透伤与闭合伤之比约3：1。受伤患者的平均年龄为32岁。胰腺损伤的并发症发生率为40%,术后有1/3患者发生胰漏、假性囊肿、急性胰腺炎、腹腔脓肿等严重并发症。Karabulut等报道死亡率高达35%,其主要死亡原因为并发有腹部大血管损伤和休克。胰腺损伤有90%并发腹部其他脏器损伤。其中钝性胰腺损伤有60%85%并发有腹部其他脏器损伤，平均每例有2.14.5个腹部其他脏器损伤，其中枪弹伤导致胰腺损伤并发腹部其他脏器损伤明显多于刺伤和钝性伤。胰腺损伤并发腹部其他实质性脏器损伤依次为肝、脾和肾，在穿透性胰腺损伤中常见的并发损伤脏器为肝、胃、十二指肠和结肠，其中并发十二指肠损伤为14%o并发腹部大血管损伤为24%30%,其中大部分死亡。二、病因（一）穿透性胰腺损伤常见于高速子弹、爆炸投射物、刀和其他利器所致。在胰腺损伤中，穿透性损伤占50%75%。一般刀刺伤仅造成胰腺组织开裂或横断伤，伤口较整齐和清洁；而枪弹伤和爆炸伤则常引起胰腺横断、碎裂和组织缺损等，常伴有多个邻近脏器损伤。Cogbill报道，穿透性胰腺损伤中有98%IO0%并发腹部其他脏器损伤。（二）闭合性胰腺损伤胰腺位于腹膜后，后有脊柱，前有腹壁、胃和肋弓保护，在一般腹部闭合性损伤时不易被损伤，但当在上腹或季肋区受到高速动能对撞时，尤其是患者无防备的情况下，腹壁肌肉无自卫性收缩时，使胰腺在椎体前直接受到挤压，引起损伤。Kudsk报道有60%85%的闭合性胰腺损伤并发腹部其他脏器损伤。胰腺闭合性损伤分为三种类型：外力主要集中于脊柱右侧，使胰头部损伤，并常并发有肝脏上移、裂伤，胆总管、胃十二指肠动脉撕裂；结肠下移，大网膜和结肠中动脉、结肠右动脉撕裂；撞击力作用于上腹正中，致胰体横断或不完全断裂，裂创面在胰腺的背侧或腹侧时，另一面可完好无损，可无其他脏器损伤；暴力直接作用于脊柱左侧时，可造成胰尾挫伤和撕裂伤。因此，了解外力的方向可判断胰腺损伤的部位。（三）医源性损伤见于胃大部切除、脾脏切除、十二指肠憩室手术等副损伤。三、分级1977年Lucas>1985年Smego及1990年Moore等分别提出和报道了胰腺损伤严重程度的分级，以下为Moore报道1990年美国创伤外科学会制定的胰腺损伤分级方法，将胰腺损伤分为五级。四、诊断胰腺损伤早期及时诊断十分重要，因为延迟诊断将导致胰腺损伤并发症和死亡率的增加。在穿透性胰腺损伤时，胰腺损伤是在腹部其他并发伤脏器需要行剖腹探查时才被发现和诊断。相反，闭合性胰腺损伤的诊断要困难得多。尤其是孤立的腹膜后腔损伤，因为腹膜后腔的胰腺损伤缺乏典型的症状和腹部体征。在胰腺挫伤，局部有少量组织破损、渗血或胰液漏出，局部组织损害不重时，患者症状轻微，往往仅有上腹轻度不适和轻度腹膜刺激症状；胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时，出现自我消化方呈现明显的症状。有的甚至无任何症状，但数周或数月乃至数年后，形成胰腺假性囊肿，出现上腹肿块或消化道症状时才被发现。在胰腺受到严重损伤时，因出血和胰液外溢而出现腹膜炎和低血容量性休克。患者诉有上腹部剧烈疼痛，局限性腹肌强直和压痛，并可因出血和胰液渗出刺激膈肌而出现放射性肩胛部疼痛，甚至因腹部出血多而有腹胀、恶心、呕吐和呃逆等症状。胰腺严重损伤时，因出血可在脐周围皮肤出现不规则瘀斑（CUIlen征），或腰部皮肤呈现青紫色（GreyTumer征）等特殊的体征。（一）辅助检查1.腹腔穿刺和腹腔灌洗Gomez认为腹腔穿刺和灌洗对腹部钝性内脏损伤的患者是一个有效的诊断手段，但对诊断胰腺损伤帮助不大。在主胰管破裂时，腹腔液或腹腔灌洗液淀粉酶可升高，对诊断有参考价值，阳性率几乎可达IOo%（腹腔积血抽出液淀粉酶升高）。Adamson统计48%腹部外伤患者血淀粉酶和脂肪酶升高，其中证实无腹内脏器损伤。而116例淀粉酶和脂肪酶升高患者中行CT检查，38例未及任何异常。2 .淀粉酶测定理论上，血清淀粉酶对胰腺损伤的诊断有较大的价值，但实际上，血清淀粉酶并不是诊断胰腺损伤的特异性指标。严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高。胰腺损伤后,血清淀粉酶大多数升高（约占90%）,但损伤与升高的时间成正比。在胰腺损伤初期由于胰酶分泌暂时受到抑制，故可不升高。应行反复测定做动态的观察。绝不可因伤后一次的血清淀粉酶不高，而否定了胰腺损伤的存在。有人提出，当疑有胰腺损伤时，收集2小时尿液测淀粉酶的量比测定血清淀粉酶更为可靠。在其他腹部损伤如胃、十二指肠、小肠损伤时血清淀粉酶也可升高；在头、面、胸部损伤和饮酒及低血容量性休克时也可引起血清淀粉酶升高。Craig、Sorensen等报道仅34%穿透性胰腺损伤和67%78%钝性胰腺损伤有血清淀粉酶升高，Bouwnon在一系列研究中发现，在非腹部损伤的创伤中有33%患者有血清淀粉酶升高。Greelee则报道胰淀粉酶对胰腺损伤的诊断非常有用，它来源于胰腺，占总淀粉酶的35%55%,如胰淀粉酶正常则可排除胰腺损伤。Devoitille认为血脂肪酶和CT检查仍是一线检查手段，而ERCP和MRl则可用做进一步检查。但大部分学者认为，血、尿淀粉酶对胰腺损伤的价值主要在创伤的最初几天，如果持续在高水平或进行性升高，则强烈提示有胰腺损伤。3 .影像学诊断(I)X线平片：诊断价值不大，因此一般不作为胰腺损伤的诊断措施。(2) B超检查：对诊断有一定的帮助，因B超搬动及操作方便，所以可在急诊室对血流动力学不稳定的患者进行检查。B超可显示损伤胰腺的弥漫性肿胀和增大，也可显示胰腺横断的轮廓。(3) CT检查：有较高的诊断价值，虽然CT对胰管损伤的诊断并无多大帮助，但是它清楚显示局限性或弥漫性胰腺肿胀和增厚，胰周液体积聚。PeitZnIan认为一个血流动力学稳定并能合作的患者和一个有经验的放射科医生对用CT诊断胰腺损伤是非常重要的。(4)术中胰管插管造影：由于胰腺损伤后肿胀、出血和组织坏死，即使在剖腹探查时对胰管损伤的诊断也是困难的。因此，正确估计胰腺实质和胰管损伤的程度对指导治疗和降低术后并发症是非常必要的。胰腺损伤的早期诊断和及时处理可显著降低术后胰瘗、假性囊肿和腹腔脓肿的发生。Bemi报道采用术中切开十二指肠经壶腹或逆行通过切除的胰尾胰管插管造影可将胰腺损伤术后相关的并发症从70%降至15%,但有可能加重十二指肠损伤和增加形成十二指肠矮或胰矮可能性。由于胰腺损伤后肿胀、出血和组织坏死，即使在剖腹探查时对胰管损伤的诊断也是困难的。因此，正确估计胰腺实质和胰管损伤的程度对指导治疗和降低术后并发症是非常必要的。胰腺损伤的早期诊断和及时处理可显著降低术后胰瘦、假性囊肿和腹腔脓肿的发生。Berni报道采用术中切开十二指肠经壶腹或逆行通过切除的胰尾胰管插管造影可将胰腺损伤术后相关的并发症从70%降至15%,但有可能加重十二指肠损伤和增加形成十二指肠瘦或胰瘦可能性。(5)逆行胰胆管造影(ERCP)检查：对确定胰管的完整性是最有用的检查方法。对胰腺损伤诊断的阳性率甚高,特别是对确定有无胰腺导管损伤更有意义。Barkin报道逆行胰胆管造影对腹部损伤后胰管破裂诊断的敏感性和特异性均为100%,比血清淀粉酶、CT和腹腔灌洗联合诊断的价值还大。另外ERCP对有胰腺损伤史，但延迟出现症状的患者诊断也有帮助。Lewis报道8例因腹部损伤行剖腹探查未发现胰管损伤的患者，发生胰腺假性囊肿而行ERCP检查，其中2例是在剖腹探查术后6个月进行的，虽然ERCP可清楚显示损伤胰管的类型和程度，为指导治疗提供依据。但ERCP仅适合于怀疑有胰腺损伤但不需要行剖腹探查、而血流动力学稳定的患者。(6)磁共振胰管成像(MRCP)；初步研究显示MRCP可能是检测胰管损伤的敏感而特异的方法，这种无创性检查方法可避免ERCP的并发症。但磁共振对损伤早期诊断价值有待于进一步评估。(二)剖腹探查当高度怀疑有胰腺损伤，而伤者的情况又不允许做过多的检查或观察等待；或已明确腹部有其他并发伤脏器需要行剖腹治疗时，应仔细探查胰腺以明确诊断。对严重的胰腺挫裂伤和断裂、腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等，一般术中诊断多无困难。剖腹检查的切口要够大。提起横结肠，将小肠向下推移,触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。切开胃结肠韧带,将胃向上提，结肠拉向下方，检查胰腺的腹侧面；再切开十二指肠外侧的后腹膜，游离十二指肠，以探查胰头的背侧，了解有无胰头及有无并发十二指肠损伤。必要时将胰腺上下缘的后腹膜切开，根据需要再行游离胰腺背面。在探查过程中，发现胰腺上有血肿者，应予以切开检查，即使是小血肿亦不能忽视，往往损伤的胰腺组织即在血肿之下。凡上腹部腹膜后血肿，均应考虑有胰腺损伤的可能。应探查主胰管是否损伤，若为单纯挫伤，一般仅予以充分引流即可治愈；若贸然切除胰尾或切开十二指肠插管造影，将会加重创伤并造成胰痿或十二指肠矮，增加了治疗的困难。五、治疗措施胰腺损伤由于部位和程度的不同，治疗方案也不同。其一般治疗原则为：彻底止血、彻底清创和充分引流，注意和加强围手术期支持疗法。（一）胰腺I、II级损伤的处理主要指胰腺挫伤和浅表撕裂伤。此类损伤占全部胰腺损伤的60%87%,治疗的方法是止血和外引流减少外溢的胰液积聚，目前多采用双套管负压引流。关于是否需要对损伤的胰腺进行修补目前意见尚不统一，WilSOn认为对此类胰腺损伤进行修补并无必要的，而且还可能增加胰腺假性囊肿的发生率。但HOWelI报道采用单纯引流13例中有5例发生胰痿，而8例采用引流加修补的患者无1例发生胰痿。WerSChky和Jordan研究表明引流加修补可使单纯修补时胰痿的发生率从35%下降到28%o而Grauer则采用带血管的大网膜修补取得良好的效果。（二）胰腺损伤III级的外科处理对胰尾、胰体和胰颈的断裂伤主要采取带脾脏的胰腺远端切除或加胰腺残端的Roux-en-Y空肠吻合。远端胰腺切除：长期以来，胰腺损伤后行单纯引流被认为是一种标准的术式，但这种术式的胰痿、假性囊肿、腹腔脓肿和继发性出血的发生率高。Heitsch报道胰腺损伤行单纯引流8例，死亡率为50%,并发症为100%,而16例行远端胰腺切除者无死亡和仅1例发生胰樱。目前通常的做法是在肠系膜上静脉左侧的胰腺损伤行远端胰切除，由于有40%的胰腺实质得到保留，因此，术后发生糖尿病及外分泌不足的患者极为罕见。Reynold等报道应用腹腔镜行损伤胰腺的远端切除取得良好效果，但在病例选择上要慎重，防止延误病情。当决定行远端胰切除时，应该将脾血管在切缘近端12cm切断、结扎，这样可使脾血管的残端远离术后有可能发生胰痿的潜在场所，防止胰痿腐蚀脾血管引起大出血。处理胰腺残端时要尽可能找到胰管，并给予结扎，如找不到胰管，可采用U形缝合和（或）带蒂的大网膜覆盖。由于远端胰切除加脾切除术后易发生腹腔脓肿，因此导致外科医生设法采用保脾的远端胰切除，尤其是儿童胰腺损伤的患者。PaChter报道了9例保脾的远端胰切除，平均手术时间为51分钟，术后无一例发生腹腔脓肿。对儿童、血流动力学稳定、无其他脏器并发伤的患者，在技术条件许可的情况下可采用保脾的远端胰切除。如胰腺断裂在肠系膜上静脉右侧时行远端胰腺切除，切除的胰腺将超过全胰的80%o由于绝大部分胰岛细胞在胰体尾部，因此，此类型的远端胰腺切除术后可引起糖尿病。Jones报道11例远端胰切除超过80%的患者，有3例术后每天需用35100U的胰岛素控制血糖，另外有3例血糖达11.lmmolL,并伴有糖耐量试验异常。但Yenin报道60例远端胰切除，其中8例切除胰腺超过80%,仅1例术后长期有内分泌不足。(5) IV级和V级胰腺损伤的外科处理主要是指近端胰管损伤、壶腹部损伤或胰十二指肠的破损的患者。不论是否伴有壶腹部损伤，胰头损伤的处理较胰颈、体和尾部的损伤要困难得多。如病情危重，可按控制损伤的原则行初期处理，待4896小时后再次手术处理胰腺损伤。1 .远端胰空肠Roux-en-Y吻合术如果壶腹完整未受损伤,而近端胰腺和胰管横断，可采用近端缝合，远端与空肠行Roux-en-Y吻合。如由于出血或远端胰腺损伤太严重等，也可采用切除的方法。2 .胰十二指肠切除术直到1964年Thal和Wilson才首先报道采用胰十二指肠切除术治疗胰腺损伤，这种方法的适应证较少，大宗病例报道此法只适用于1%3%的胰腺损伤患者。因为此手术的死亡率为30%40%,较择期的胰十二指肠切除手术的死亡率小于3%要高得多。目前行急诊胰十二指肠切除的适应证如下：胰头部胰管破裂并伴有胆总管下端损伤（IV级）；Vater壶腹损坏（IV级）；胰头和十二指肠C环的撕裂伤组织缺损（V级）；胰头部无法控制的出血。目前对严重的胰胆管、胰十二指肠或壶腹部损伤采用控制损伤（damagecontrol）的原则来处理。即第一次手术时只要求控制出血和关闭胃肠道穿孔，待全身情况改善后再行二次手术。（四）胰十二指肠联合损伤的处理胰十二指肠联合损伤常继发于穿透伤和腹部多脏器损伤，死亡率高。FeliCianO报道129例胰十二指肠联合伤死亡率为30机此类损伤的处理困难，疗效不能令人满意。1 .单纯修补和引流对壶腹和胆总管完整、仅有十二指肠穿孔和无胰管破坏的胰腺损伤，最常用的方法是采用损伤修补加引流术。这种方法可在25%30%的胰十二指肠联合损伤的患者中使用。2 .十二指肠修补加十二指肠旷置术单纯轻度的十二指肠损伤发生十二指肠侧痿少见，但如果有胰腺并发伤则十二指肠侧矮发生率要高得多。这主要是因为有活性的胰酶漏出腐蚀十二指肠修补部，导致十二指肠缝合口裂开。因此对十二指肠重度损伤和十二指肠胰腺并发伤的患者行胃液和胰液转流，具体的方法是十二指肠裂伤处缝合修补、缝合阻断胃幽门、胃空肠吻合和十二指肠插管减压术。3 .十二指肠憩室化手术方法为：胃窦切除、胃空肠吻合、十二指肠损伤处修补、十二指肠切开减压、胰周和十二指肠旁双套管负压引流，如患者情况允许还需行迷走神经切除和胆总管切开减压。此方法的主要优点是通过将潜在性的十二指肠侧痿转变为较易愈合的十二指肠端痿。另外，胃窦部切除、胃空肠吻合减少了十二指肠液和胰液的分泌，胰酶激活受抑制，防止十二指肠修补处裂开，同时也有利于恢复口服饮食；十二指肠造口减压，可降低十二指肠损伤修补缝合处的张力，有利于愈合；迷走神经切断可防止应激性溃疡和胃空肠吻合溃疡的发生，也可减少胰液的分泌；胆总管管减压后，有利于胰液的减少。Berne报道50例十二指肠憩室化患者，术后发生7例十二指肠痿和5例胰矮，所有患者均自行愈合。4 .胃空肠吻合加幽门暂时性阻断此术式的适应证为：中度或重度的胰十二指肠并发伤；延迟诊断的十二指肠损伤;十二指肠修补后重度狭窄；疑有损伤十二指肠的血运受影响等。具体的方法是行十二指肠修补、胃窦前壁切开用可吸收肠线缝闭幽门环、胃窦切开处与空肠吻合。一般术后23周幽门即恢复功能,仅5%6%患者幽门永久性关闭。Martin报道128例严重的十二指肠和胰十二指肠并发伤患者采用上述方法，术后3周行内镜或上消化道锹餐检查，94%患者幽门已有功能,十二指肠疹的发生率为6%。FeliCianO认为采用上述方法即使发生十二指肠痿也都能自行愈合。5 .胰十二指肠切除术适用于其他术式不能处理的严重胰十二指肠损伤，此手术范围大，术后并发症多，死亡率高，应严格掌握。六、术后并发症胰腺损伤术后并发症高达25%40%,其中胰头损伤腹腔脓肿和胰樱的发生率较胰体尾部要高得多，Smego和Wisner研究报道I级胰腺损伤胰矮和腹腔脓肿的发生率为9%,V级的发生率为50%oKao统计总并发症发生率为22%oLin等统计48例胰管损伤，并发症高达62.2%,尤其是延误24小时后。胰体尾切除术并发症发生率约22.2%,适用于HI、IV级胰腺损伤。（一）出血出血是胰腺损伤后最严重的并发症，发生率为5%10%o术后早期出血主要来源于胰腺创面，一方面可能是手术时血压偏低，出血暂时停止，术后血压回升，胰腺创面重新出血；另一方面是因为胰腺损伤较重，创面止血困难，术后继续出血。术后48小时后出血，可能为胃肠道的应激性溃疡、胃肠吻合口、胰肠吻合口出血或胰液腐蚀血管出血等。出血量小时可采用非手术治疗，若出血量大，则需行再次手术止血。(二)胰矮发生率在6%30%,对胰螃的诊断不同作者有不同的标准，流量范围在每天漏出含有丰富淀粉酶的液体大于50ml超过3天至每天多于100nIl超过7天。漏出液的淀粉酶显著高于血清淀粉酶。胰头部损伤胰痿的发生率最高。胰疹的漏出量随瘦的部位、瘦口的大小及主胰管的流出道是否通畅有关。小流量胰痿每日引流量少于100ml,中等量胰痿为100700ml,大流量胰痉为每天大于700mlo胰液内含有钾、钠、氯、重碳酸盐、蛋白质及微量元素等，大量丢失后，将出现水、电解质与酸碱平衡紊乱，致患者有脱水、厌食、恶心、呕吐、无力及神志恍惚等症状。胰疹发生后，应设法保持其引流通畅，加强支持治疗，包括维持水、电解质、酸碱平衡和营养支持等。有89%的胰痿经非手术治疗在术后68周能自行愈合，7%11%患者需行手术治疗，手术方法有胰痿与空肠行ROUX-en-Y吻合术或切除含樱的胰腺，后者主要适用于胰体尾部的痿。(三)感染胰腺损伤后感染发生率在10%40%,这包括伤口和引流管周围感染及胰周和腹腔脓肿。胰腺损伤后腹腔脓肿的形成与并发有肠管损伤有关，Cogbill报道有79%的腹腔脓肿经穿刺引流和应用广谱抗生素能够得到治愈，Jones报道胰腺损伤后腹腔脓肿的死亡率高达20%o（四）胰腺假性囊肿胰腺钝性损伤采用非手术治疗假性囊肿的发生率高达60%,如果胰腺损伤能够得到及时诊断和手术治疗，假性囊肿的发生率可下降到2%3%o在囊肿形成早期可在B超或CT的引导下作经皮穿刺抽吸治疗，囊肿形成超过3个月者可行囊肿内引流术，将囊肿与空肠或胃作吻合。（五）外伤性胰腺炎胰腺损伤早期行手术治疗后胰腺炎的发生率为8%23%,胰十二指肠切除术后胰腺炎的发生率高于其他术式。Jones报道发展为坏死性胰腺炎的发生率为1.2%,胰腺创伤术后早期胰腺炎主要采取保守治疗，包括胃肠减压、肠道休息和营养支持等。如果胰管损伤未能得到及时诊断和治疗，则有可能发展为慢性胰腺炎，可出现在伤后数月至数年。ERCP可显示胰管损伤情况，治疗可采用远端胰切除或胰空肠吻合术。（六）胰腺功能不全胰腺损伤后另一并发症为胰腺内外分泌功能不全。胰腺切除超过80%内分泌功能不全发生率为27%,而外分泌功能受影响导致消化不良罕见。Oreskovich报道胰腺损伤行胰十二指肠切除后胃排空障碍的发生率为20%o