肝胆外科触诊检查.docx

肝胆外科触诊检查触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。一、腹部触诊检查目的和方法(一)根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧,两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌,并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。(二)触诊方法(1)浅触诊法：用以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块、搏动感。(2)深部滑行触诊法：用以检查腹腔脏器或肿块，触诊肝脾时尤其注意与呼吸运动的配合。(3)双手触诊法：主要用于肾的触诊，也可用于脾触诊。(4)深压触诊法：用于检查压痛及反跳痛。(5)冲击触诊法：用于有腹腔积液的患者检查腹腔内肿大的脏器或肿块。(6)钩指触诊法：适于腹壁薄软者和儿童(7)反跳痛触诊法：反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及腹膜壁层时，可仅有压痛而无反跳痛。二、腹部触诊要点当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将“腹腔内假肿块”与病理性包块区别开来。1.易被误认为异常的正常腹部可触到的器官内容如下所述。(1)腹直肌肌腹及腱划：在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。(2)腰椎椎体及做骨岬：在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出,有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4L5)椎体或舐骨岬(麟椎，向前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。(3)横结肠：正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈“U”字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。(4)盲肠：除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状,其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。(5)乙状结肠粪块：正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时也能触到，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块潴留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为：乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。(6)腹主动脉：腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。(7)右肾下极：位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。(8)尿潴留引起的膀胱胀大：有时可被认为囊性肿瘤。2.腹腔内肿块检查时的注意点如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下。（1）肿块所在部位：在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器。1）上腹中部与脐周肿块：可能为胃、胰腺、肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石。2）右上腹肿块：如肝、胆囊、结肠右曲等肿块。3）左上腹肿块：可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。4）两侧腹部的肿块：可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜辂细胞瘤等。5）右下腹部肿块：见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右骼窝肿块等。6）左下腹部肿块：如乙状结肠、左骼窝、左附件肿块。7）下腹部肿块：多为膀胱、子宫、附件等的肿块。8）无一定好发部位的肿块：多为小肠、大网膜和腹膜肿块。腹股沟韧带上方的肿块：可能来自卵巢及其他盆腔器官。（2）肿块形状：触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如下。1）胆囊肿大多呈梨形。2）脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹。3)肿大的肝脏，其下缘多较锐利。4)肾肿大的下极仍呈半圆形。5)索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等。6)腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形。7)形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块。(3)肿块境界是否清楚：炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。(4)肿块表面光滑度：肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。(5)肿块大小：凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义。如巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器,且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠律引起。(6)肿块质地：柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块,如胃癌、肝癌、回盲部结核等。(7)肿块压痛：肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显,常为阑尾脓肿、肠结核或克罗恩病。(8)肿块的移动度：局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。若包块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。(9)搏动：消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。(10)肿块与腹壁的关系：要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是：让患者做仰卧起坐的动作时，如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。3 .上腹部常见的包块有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。(1)胃癌：多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻,呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X线锹餐与纤维胃镜检查可确定诊断。(2)胰腺癌及胰腺囊肿：胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬,轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钦餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑,有囊性感，无明显压痛。(3)肝左叶癌：剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。4 .左上腹部常见的包块主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。(1)脾大：肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。TraUbe区缩小或消失。(2)左肾肿大：左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感,而肾癌则很坚硬。(3)结肠脾曲癌肿：可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X线锁剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。5 .右上腹部常见的包块多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。肝大首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉症状。肝大则为病理性，常见于以下疾病:(1)肝硬化：肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹腔积液。(2)肝癌：肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹腔积液。常为血性，可能找到瘤细胞。B超可有助诊断。(3)脂肪肝：肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。(4)淤血肝：右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因淤血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。