肝胆外科腹腔积液症状诊断.docx

肝胆外科腹腔积液症状诊断积聚于腹腔内的游离液体称为腹腔积液。腹腔积液达500ml时可用叩诊法证实，少量腹腔积液可用超声检查确定。腹腔穿刺液的检查可把腹腔积液的性质区分为漏出液、渗出液。其外观可分为浆液性、脓性、血性、乳糜性等。一、病因产生腹腔积液的原因可分为全身性因素与局部因素。(一)全身性因素1.低蛋白血症清蛋白低于25gL时则可产生腹腔积液。2,水钠潴留常见于心、肾功能不全，肝硬化伴继发性醛固酮增多症等。3.内分泌异常如肝硬化时抗利尿激素与醛固酮的灭活功能减低，致引起钠水潴留。(一)局部因素1 .门脉高压症是肝硬化腹腔积液形成的一个重要原因。2 .肝静脉或下腔静脉阻塞如肝静脉血栓形成、下腔静脉受肿瘤压迫。3 .肝淋巴漏出增加多参与肝硬化、重症肝炎的腹腔积液形成。4 .腹膜炎症如结核性腹膜炎、系统性红斑狼疮等引起的腹腔积液。5 .腹膜肿瘤或腹腔内脏器肿瘤各种腹腔内脏器肿瘤或转移瘤累及腹膜、腹膜间皮瘤等，此类腹腔积液多为血性渗出液。6 .胸导管或乳糜池阻塞腹腔积液为乳糜，病因多为丝虫病，其次为肿瘤和结核。二、诊断步骤综合病史、体格检查及实验室检查诊断腹腔积液的病因。一般来讲，肝硬化腹腔积液、结核性腹膜炎与癌性腹腔积液占腹腔积液病因的95%左右。临床上可先根据腹腔积液的性质（漏出性、渗出性），再结合其他临床表现与辅助检查，作出病因诊断。渗出液呈RiVaIta反应阳性，比重1.018,蛋白定量25gL,白细胞数500义10/L。而漏出液则RiVaIta反应阴性，比重VLOI8,蛋白定量V25gL,白细胞数V300X106lo（一）肝硬化有病毒性肝炎、血吸虫病或长期酗酒史，体检发现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大，实验室检查有肝功能异常者支持肝硬化的诊断。当出现发热、腹痛、腹腔积液增加迅速、肝功能损害加重时应注意有无并发原发性腹膜炎。此时腹腔积液检查可介于漏出液与渗水液之间，但分叶核白细胞比例升高，细菌培养可阳性。青壮年多见，但不应忽略老年人。患者多有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，腹部有压痛及柔韧感。腹腔积液量少至中等，为渗出性，呈黄色，偶为血性，白细胞计数超过500×109L,以淋巴细胞或单核细胞为主。腹腔积液浓缩直接涂片找抗酸杆菌阳性率不高，培养或肠鼠接种可提高阳性率,但耗时久，临床价值不大。腹腔镜及腹膜活检有确诊价值。对高度怀疑本病而确诊有困难者，可行试验性抗结核治疗，有效者支持结核性腹膜炎的诊断。（三）恶性肿瘤腹腔积液如肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫癌、恶性淋巴瘤及腹膜间皮瘤等。腹腔积液多为渗出性，常为血性，白细胞以淋巴或单核细胞为主。腹腔积液离心后部分患者可找到癌细胞。有研究认为腹腔积液中乳酸脱氢酶（LDH）活性较血清LDH活性高，腹腔积液LDH/血清LDH>1有助于癌性腹腔积液的诊断。利用X线、内镜、超声、CT扫描等手段寻找原发病灶，可提高病因的确诊率。（四）其他如腹腔积液伴有心悸、气短、颈静脉怒张、肝颈征阳性等症状体征应注意缩窄性心包炎的可能；腹腔积液伴肝大、压痛、肝功能损害（也可正常）应注意肝静脉阻塞；腹腔积液伴双下肢水肿及静脉曲张、下腹壁静脉血流方向自下而上,应注意下腔静脉阻塞，下腔静脉造影可显示阻塞部位。年青女性出现少量渗出性腹腔积液伴有发热、皮疹等系统损害，应注意系统性红斑狼疮。腹腔积液伴血嗜酸粒细胞明显升高,同时腹腔积液中也见大量嗜酸性粒细胞，应注意嗜酸粒细胞性腹膜炎。