肝胆外科门静脉高压症疾病诊疗技术.docx

肝胆外科门静脉高压症疾病诊疗技术门静脉高压症系指门静脉系统血运受阻、血流淤滞和压力增高的一种病理状态。临床上常有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血及腹腔积液等症状。过去所谓的“班替氏综合征"(Banti'ssyndrome),是指门静脉的属支一一脾静脉有阻滞，致脾脏充血肿大，亦称慢性充血性脾肿大症，可以视为门静脉高压症的一种特殊表现。一、解剖概要门静脉主干是由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成的。正常情况下，约20%40%的门静脉血液来自脾静脉，而当脾脏有继发性肿大时，来自脾脏的血量将占门静脉血流的更大比例。门静脉系统在解剖生理上有下列几个特点。(1)门静脉系统的两端均为毛细血管末梢。(2)门静脉系统内无瓣膜。(3)门静脉血流与肝动脉血流在肝脏的窦状隙中汇合。在正常情况下，两者的末梢压力处于平衡状态，一方压力增加，可能影响另一方血液的流入；反之，如肝动脉血流减弱，可使肝窦状隙中之负担减轻，因而能接受更多的门静脉血,且门静脉内的压力亦可降低。(4)肝动脉与门静脉在窦状隙前又有直接连通，因此如果肝脏硬变致窦状隙闭塞时，肝动脉之血流将直接进入门静脉系统，引起门静脉高压症。（5）门静脉系统与腔静脉系统之间有若干交通支，当门静脉内压力增高时，因血液的反流将引起交通静脉扩张。交通的场合有下列几处。1）肝镰状韧带中的附脐静脉连接门静脉左支与腹壁中的腹上深静脉（腔静脉系），因此在肝硬化时可见脐周围皮下静脉曲张成"海蛇头"（caputmedusae）。2）胃左静脉（门静脉系）在黏膜下层中连接食管下端的脐静脉，血液流至上腔静脉。门静脉高压时可致食管下端静脉曲张，有时破裂出血。3）直肠上静脉或痔上静脉（门静脉系），与腔静脉系的痔中静脉（直肠下静脉）及痔下静脉（肛管静脉）相吻合。门静脉高压时痔静脉丛可能曲张成痔。4）在肝脏上面无腹膜掩覆之处，肝静脉有无数小支与膈静脉（腔静脉系）相吻合，此静脉亦称SaPPey静脉。5）在腹膜后，门静脉干与下腔静脉间有许多细小静脉支互相交通，称为RetZiUS静脉。上述静脉支在门静脉高压时可以变得极为丰富，因此在脾-肾静脉吻合或门-腔静脉吻合时分离困难，出血甚多，有时可造成手术失败，或术后门静脉压反而高于术前。二、病因和发病原理门静脉高压症的原发病变可来自肝内和肝外，故通常将其分为肝内型和肝外型。1.肝内型系肝内病变所致的门静脉高压症。据我国文献报道，其发病率通常约占全部病例的85%95%。极少数病例可能单纯由于肝内门静脉的栓塞引起，但绝大多数则是由不同原因的肝硬化所致。引起肝硬化的原因很多，但其病变有下列3种：(1)门静脉性肝硬化：各种毒素刺激(如寄生虫)、感染(如传染性肝炎)、营养失调或循环障碍等因素，最终均可导致肝细胞受损和结缔组织增生，引起肝内门静脉血流的阻滞而发生门静脉高压现象。这种肝硬化有时可成为IaenneC硬变，亦称酒精性硬变，因此饮酒过多可能为一重要的诱因。(2)坏死后性肝硬化：有些化学毒物和病毒性肝炎能引起肝细胞坏死，肝内原有结缔组织收缩而使肝脏硬变缩小,同时由于肝细胞的再生又可形成大小不等的结节，有时亦称中毒性硬变或结节性硬变。此种病变可能不引起明显症状，往往在尸检中发现。(3)胆汁性肝硬化：因胆道阻塞而继发的炎性变化，可在毛细胆管周围引致纤维组织增生，临床上除肝硬化外，常伴有明显黄疸。但此种病变实际上也可同时累及肝内的门静脉区，故有些病理学者认为是否有单纯的胆汁性肝硬化尚属疑问。由此可见，能导致门静脉高压症的肝硬化主要是门静脉性硬变，其病因在我国东北及北方可能是过多的饮酒(Iaennec肝硬化)，在南方及长江流域则主要是血吸虫病感染。肝硬化时一般先有肝实质细胞损坏，继有结缔组织增生,并有肝细胞再生。3种变化的程度虽可能不一致，但由于有结缔组织增生，往往形成肝脏的挛缩及门静脉窦的压迫，致使肝内门静脉的血流受阻，门静脉压增高。又因肝小叶间隙内肝动脉小支与门静脉小支之间本有交通支存在，窦状隙中一旦阻力增加，压力较高的肝动脉血便将通过交通支流入压力较低的门静脉系统中，致使门静脉内压力增高。一部分肝内型门静脉高压症的患者，由于门静脉内的血流不畅，可在肝内门静脉中甚至门静脉主干内形成血栓，这也将使门静脉内压力继续有所增高。2,肝外型肝外型门静脉高压症约占病例总数的5%15%o其病变的位置可在门静脉主干内，也可仅在脾静脉中。门静脉主干阻塞可由多种因素造成，大致可以归纳为下列几类：(1)血液成分改变：真性红细胞增多症；血小板增多症。(2)门静脉血流阻滞：肝内因素：如肝硬化、肝癌、肝梅毒以及肝脏的脓肿、囊肿或其他肿瘤、肝静脉或下腔静脉的阻滞充血等；肝外因素：如炎症性或癌肿性淋巴结压迫、胃癌、胰腺癌、胆囊或胆总管炎症、结石或恶性肿瘤、肝门的炎症性粘连等。(3)门静脉管壁疾患：门静脉的海绵样变或硬化症；门静脉继伤寒、疟疾、梅毒性心内膜炎、脓毒血症或化脓性静脉炎等疾患的继发性变；继腹部外伤或脾切除术后。(4)门静脉属支内血栓扩展：婴儿在出生后静脉导管闭锁的过程中，纤维化变超过正常范围而延及门静脉主干;脾静脉或肠系膜上静脉内的栓塞性静脉炎，所形成的血栓可扩展至门静脉内；癌细胞的直接侵犯。上述病因均可导致门静脉主干内的海绵样变，这是静脉壁退化及血栓再通的结果；有时脉管可被血栓完全阻塞，但其病变极端慢性而有适当的侧支循环形成者，整个静脉可成为一支条索样的组织。脾静脉的阻塞因素与上述情况相似，大致分为血管内的病变和外来压迫两类：前者多为血管内膜病变和血栓形成，尤以脾切除术后脾静脉血栓形成最为多见；后者多因创伤或炎症所致的瘢痕收缩，或附近有肿瘤压迫，致血流受阻。脾静脉血流受阻可能形成充血性脾肿大症，即所谓的Banti,s综合征。三、病理生理我国正常人的门静脉压力约为1324CmH20,而发生门静脉高压症以后，压力可增高至3050CnIH2Oo门静脉高压症发生以后，可引起下列几种重要变化。1.侧支循环的静脉曲张由于门静脉的血流不畅，连通在门静脉与腔静脉系统间的吻合支将因血液的反流而发生曲张现象。临床上有特别重要意义的胃底部和食管下端黏膜下层中的静脉曲张，因其极易被粗糙食物损伤或因黏膜溃疡糜烂而发生破裂，引起急性大量出血。此种曲张的静脉一旦破裂，由于管壁薄弱且缺乏弹性，自动止血的机会极少，常导致患者死亡。食管下端静脉曲张，可通过食管吞锹X线检查或直接的食管镜检查证实。但食管静脉曲张有无以及程度的轻重与门静脉压的高低并无直接关系。X线检查发现有食管静脉曲张的患者，其门静脉压不一定比无食管静脉曲张者高，故不能依据食管静脉之曲张程度来推测门静脉压之高低。这可能与侧支循环的形成一定程度上缓解了门静脉压力有关。除食管静脉曲张以外，有时患者可表现有明显的腹壁静脉曲张，或有明显的内痔出现。研究表明，凡有浅部侧支循环出现者，大多表示食管旁静脉丛所形成的门-腔短路已不能抵消门静脉高压的影响。此等患者多数合并有食管静脉曲张，且曲张程度大多较重。侧支循环有时也可以建立在其他部位，特别是肝、脾与横膈之间，或在腹膜后的门、腔静脉之间。这些侧支吻合因为数众多，有时可代偿部分血运，使门静脉压下降，因而食管和胃底的静脉曲张可得到适当的改善。但同时由于这些侧支吻合的存在，脾、肾静脉吻合或门、腔静脉吻合等分流术不仅在操作上比较困难，且术后降压的效果也很差，有时甚至分流术后的门静脉压反较术前为高。这是因为手术时破坏的许多代偿性侧支循环，超过了分流术所建立的分流量，实为得不偿失之举，应被视为分流术的禁忌。2 .脾脏的充血肿大由于门静脉内血流不畅，脾脏必然会有一定程度的充血肿大。不少患者在曲张的食管静脉破裂出血以后，脾脏可以显著缩小，说明脾脏的肿大是充血的后果。还有学者认为，硬变的肝脏因失去解毒功能，各种毒素通过循环刺激脾脏，也可以促使它增生肿大。肝硬化患者尸检时几乎全部有脾肿大现象，但临床上能扪得脾脏肿大者仅占80%左右；这是因为有时脾肿大并不十分严重，特别是患者并有腹腔积液时脾脏不容易扪及。通常脾肿大多在肝硬化的后期和腹腔积液同时出现，但有时脾肿大又是肝硬化的最初表现，在脾肿大以后很久才出现肝硬化的其他症状。故脾脏的大小，同样并不直接与门静脉压的高低成正比。脾脏长期充血后，常有纤维组织和脾髓细胞增生现象，其体积可较正常大510倍，往往在脐平面上下。脾脏一旦充血肿大，可能产生某种毒素，作用于造血器官而产生各种贫血现象，致血液中之红细胞、白细胞及血小板等均有不同程度的减少，形成所谓的"脾机能亢进"。上述毒素也可以影响肝脏，造成肝硬化，故在慢性充血性脾肿大后期，同样会产生食管静脉曲张、破裂出血及腹腔积液等症状。所谓班替氏综合征，仅是肝硬化的一种表现，指在脾肿大及脾机能亢进的症状出现时，其他肝硬化的症状尚未显示而已。故不认为班替氏综合征是一种单独的病患。无论如何，门静脉压一旦增高，脾脏将有充血肿大，而脾脏长时间肿大，迟早会出现脾功能亢进现象，表现为各种不同的贫血症状，实属肯定的事实。至于在肝硬化的其他表现尚未出现前，早期切除已经肿大的脾脏是否能阻止肝硬化的进行，目前尚无定论，有待于进一步的临床观察。但鉴于脾脏的回血约占门静脉血流的1/3,切除脾脏肯定有一定的降压效用，国内文献报道平均降压为712CmH2Oo3 .腹腔积液的出现肝硬化和门静脉高压症患者形成腹腔积液的原因是多方面的：据研究，腹内脏器的静脉血仅5%是经由下腔静脉回流，其余绝大部分是由门静脉回流；一旦因肝硬化而有门静脉高压症，胃肠道充血水肿，自然有腹腔积液产生。肝硬化患者，因肝脏功能不全而蛋白质合成减少，因反复出血致血浆蛋白有异常丧失，其结果均可造成血浆白蛋白减少，致血浆的渗透压降低，这是形成腹腔积液的一个重要因素。肝内淋巴液回流障碍也是腹腔积液形成的另一重要原因。正常肝内淋巴主要是沿肝内门静脉引流,部分是沿肝包膜下的淋巴管引流，但是肝硬化患者，由于再生的肝结节阻塞了门静脉周围的淋巴管，于是大量的淋巴液就经由包膜下的淋巴管渗出腹腔形成腹腔积液。有时在肝硬化患者手术中可发现肝脏表面有扩张的淋巴网形成的“小泡”。肝脏对脑下垂体抗利尿激素和肾上腺皮质醛固酮的灭活减少，将导致钠排出减少和钠的滞留，这也是腹腔积液形成的一个因素。一旦腹腔积液形成，血浆白蛋白将有更多损失，钠的排出量将更少，形成恶性循环，使腹腔积液持续存在或不断增加。门静脉高压症患者发生腹腔积液的原因既非单纯由于门静脉压升高，故腹腔积液的有无和多少亦并不能反映门静脉压力的高低。不少肝外型的门静脉高压症患者，由于肝功能的影响不大，其虽有其他门静脉高压症状却可能无腹腔积液产生；但肝内型的门静脉高压症患者，因其实际上都是肝硬化引起，故病程晚期多有腹腔积液出现，且与患者血浆白蛋白的含量常呈一定的关系，腹腔积液的发生率往往随着白蛋白的减低而升高。由此也可推论，旨在降低门静脉压力的各种分流手术，对腹腔积液有无直接的治疗作用是不能预知的。只有肝移植才能同时解决门静脉高压和肝脏合成功能低下的问题。四、临床表现主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹腔积液或非特异性全身症状（如疲乏、嗜睡、厌食）。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。由于大出血会引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。体检时如能触及脾脏，就可能提示有门静脉高压。如有黄疸、腹腔积液和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。如果能触到质地较硬、边缘较钝而不规整的肝，肝硬化的诊断即能成立，但有时肝硬化缩小而难以触到。还可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。五、检验1.血象脾功能亢进时，血细胞计数减少，以白细胞计数降至3X109/L以下和血小板计数减少至（7080）×109L以下最为明显。出血、营养不良、溶血或骨髓抑制都可以引起贫血。2 ,肝功能检查常反映在血浆白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白、球蛋白比例倒置。由于许多凝血因子在肝内合成，加上慢性肝病患者有原发性纤维蛋白溶解，所以凝血酶原时间可以延长。还应作乙型肝炎病原免疫学和甲胎蛋白检查。目前，认为口引喙菁绿（indocy-aninegreen,ICG）试验能更精确地反映肝细胞储备功能。ICG清除试验主要反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射O.5mgkg体重，测定15min后ICG在血中的潴留率（ICG-R15）,正常值12%,或通过清除曲线可测定肝血流量。3 .腹部超声检查可以显示腹腔积液、肝密度及质地异常、门静脉扩张。多普勒超声可以显示血管开放情况，测定血流量，但对于肠系膜上静脉和脾静脉的诊断精确性稍差。门静脉高压症时门静脉内径NL3cm。总分为56分者肝功能良好（A级），79分者中等（B级）,10分以上肝功能差（C级）。4,食管吞锹X线检查在食管为领剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变，排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影，但这在内镜检查时更为明显。5 .腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影可以使门静脉系统和肝静脉显影，CT门静脉成像，确定静脉受阻部位及侧支回流情况，还可为手术方式提供参考资料。六、诊断主要根据肝炎和血吸虫病等肝病病史、脾肿大、脾功能亢进、呕血或黑便腹腔积液等临床表现，一般诊断并不困难。七、治疗外科治疗门静脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。食管胃底曲张静脉破裂出血：为了提高治疗效果，应根据患者的具体情况，采用药物、内镜、介入放射学和外科手术的综合性治疗措施。其中手术治疗中应强调有效性、合理性和安全性，并应正确掌握手术适应证和手术时机。在抢救治疗中又必须分别对待下列两类不同的大出血患者。1.有黄疸、大量腹腔积液、肝功能严重受损的患者(Child-PughC级)发生大出血如果进行外科手术，死亡率高达60%70%。对这类患者应尽量采用非手术疗法，重点是输血、注射垂体加压素以及应用三腔管压迫止血。(1)非手术疗法：食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child-PughC级的患者，应尽可能采用非手术治疗。1)建立有效的静脉通道，扩充血容量，监测患者的生命体征。但应避免过量扩容，防止门静脉压力反跳性增加而引起再出血。2)药物止血：首选血管收缩药或与血管扩张药硝酸酯类合用。三甘氨酰赖氨酸加压素：常用量为12mg静滴，每6小时1次。生长抑素和它的八肽衍生物奥曲肽：生长抑素首次剂量为250Ug静注，以后每小时250Ug静脉持续点滴。奥曲肽首次剂量为50Ug静注，以后每小时25-50Ug静滴。推荐5d药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高，必须采取进一步的措施防止再出血。(2)内镜治疗：经内镜将硬化剂(国内多选用鱼肝油酸钠)直接注射到曲张静脉腔内的方法称为静脉曲张经内窥镜硬化疗法(EVS),这种疗法使曲张静脉闭塞，其黏膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。其对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅为1%,但死亡率却高达50%o比静脉曲张经内窥镜硬化剂疗法(EVS)操作相对简单和安全的是经内镜食管静脉曲张套扎术(EVL)o方法是经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基地部。在急性出血期间，在掌握经内镜治疗的时机方面尚有不同意见，但目前公认这是控制急性出血的首选方法,成功率可达80%100%o硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痂时间约为715d,有发生大出血的危险，可再次行EVL或EVS,时间以术后1015d为宜。(3)三腔管压迫止血：是暂时控制出血的有效方法，一般不超过24h,在等待行内镜治疗或放射介入治疗期间，气囊压迫常被作为过渡治疗措施。原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。该管有三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊,充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引、冲洗和注入止血药。(4)经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)：是采用介入放射方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置入支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为812mm,TIPS可明显降低门静脉压力，一般可使压力降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。2.没有黄疸、没有明显腹腔积液的患者(Child-PughA.B级)发生大出血应争取即时或经短时间准备后即行手术。应该认识到，食管胃底曲张静脉一旦破裂引起出血，就会有很大可能反复出血而每次出血必将给肝脏带来损害。积极采取手术止血，不但可以防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。手术治疗主要分为两类：一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血的目的。八、手术治疗急诊手术的适应证：患者以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短时间积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。经过严格的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝性脑病的有效措施。但病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child-PughC级患者不宜行急诊手术。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对患者打击较小，能即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小，手术死亡率及并发症发生率低，术后生存质量高，而且操作较简单，易于在基层医院推广。严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进最多见于晚期血吸虫病，也见于脾静脉栓塞引起的门静脉高压。对于这类患者，单纯行脾切除术效果良好。肝硬化引起的顽固性腹腔积液有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术。尽管放置腹腔-静脉转流管并不复杂，然而有报道术后死亡率高达20%。腹腔-静脉转流后，如出现弥散性血管内凝血、食管胃底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭，就应停止转流。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法，存活率已超过70%o肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血患者的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复正常。但有供肝短缺、需终身服用免疫抑制剂的缺点，且手术风险高以及费用昂贵，这些都限制了肝移植的临床推广。