肾积水伴输尿管结石术后患者的护理个案护理.docx

护理专业毕业设计个案护理题目：肾积水伴输尿管结石术后患者的护理类另小口产品设计类口工艺设计类目方案设计类姓名：专业：护理学号：实习医院：XXX市第二人民医院城空间号：临床带教老师：校内指导老师：H期：XXX年11月18日二零XX年制肾积水伴肾结石结石术后患者的护理一、患者基本情况住院号XXX 科室泌尿外科姓名张XXX 性别女职业无业人员 婚姻已婚床号23医院XXX市第二人民医院年龄51岁民族汉文化程度小学入院时间：XXX.10.239：00记录时间：XXX.10.239：16二、简要病情（一）主诉与现病史主诉:发现右肾结石1天。现病史：患者自诉昨日因反复进食后腹胀不适就诊，行B超发现右肾盂输尿管移行处结石，无腰腹部疼痛，无尿痛，无血尿，无排尿困难。未行特殊处理，今为求手术治疗，遂来我院，门诊以“右肾结石”收入我科。起病以来患者精神食纳可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显改变。（二）体格检查T:36.9R:17次/分P：84次/分Bp：130/80mmHg发育正常，营养良好，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧睡孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无畸形，未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，无鼻翼煽动。口唇无发干，嘴角歪斜扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大。双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称,叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平坦，未见胃肠型蠕动波以及静脉曲张。全副武装痛击反跳痛，肝脾肋下未及。肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，未见病理性弯曲，各棘突无压痛，椎旁无压痛，无叩击痛，脊柱活动尚可。四肢无畸形，活动自如，浅深感觉正常，双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，末梢血运可。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查B超（本院10.22）示右肾盂轻度积水。（四）医疗诊断1.右肾盂输尿管移行处结石2.右肾盂轻度积水三、入院评估（一）入院评估单（一）入院评估单姓名：XXX科室:泌尿外科床号:23住院号：6165371.一般资料性别：女年龄：51岁职业:无业人员民族:汉族籍贯：湖南省XXX市文化程度:初中婚姻状态:已婚宗教:入院时间:XXX年10月23日09:16入院方式:步行入院陪送：家人入院诊断:肾积水伴肾结石2.健康评估既往病史：住院所患疾病:更年期综合征过敏史：无饮食习惯：正常嗜好：无唾眠：正常大便：正常小便：正常肢体活动:自如带管情况：无生命体征:体温:36.9,脉搏：84次/分，呼吸：17,血压：130/80mmHg意识状态:清醒皮肤：完整视力：正常听力：正常自理能力:无需依赖压疮评估:27是否高危：否跌倒/坠床评估：0低度危险疼痛评估：无痛情绪：焦虑评估护士：XXX（二）护理风险评估量表评估时间：XXX-10-2309:30（二）压疮风险评估单姓名：张六云病室:泌尿外科床号：023住院号:6165361.危险藁1分2分3分4分得分总分感觉完全受损非常受损轻度受损无受损424潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿4活动限制卧床局限于椅偶尔行走经常行走3移动完全无法移动严重受限轻度受限未受限3皮肤类型浮肿皮肤增厚变粗糙干燥正常4摩擦力和剪切力有问题有潜在危险无明显问题2体型/身高肥胖消瘦偏瘦/偏胖标准42.当前护理措施1）床单位整洁，皮肤清洁。2）翻身，局部减压。3）严格交接班制度，悬挂“床头标识”4）增加全身营养评估护士：XXX（三）跌倒风险评估单评估内容评分评估日期10-27总分1跌倒/坠床史35分无00有252有超过1项医疗诊断1项0151项以上153使用助行器具无/卧床且不能主动移动00使用拐杖/手杖/助行器/轮椅15可以行走但须扶靠家具304有静脉注射治疗或留置套管针无020有205步态正常/卧床且不能主动移动00虚弱无力/慢性/跛行10功能受损（残疾或功能障碍）206认知/意识状态姓名：张XX病室:泌尿外科床号：023住院号:616536意识正常/量力而行00高估自己或忘记自己受制/躁动不安，澹妄15护理措施：L防跌倒安全教育，发放宣传单。2 .悬挂防跌打警示牌，床头、书面交班。3 .1-2小时巡视患者4 .活动室有人帮助。5 .随手立床栏。跌倒危险分级：0-24分低度危险25-44中度危险245高度危险评估护士XXX四、护理问题1 .疼痛：与结石活动或手术创伤有关。2 .体液不足：与恶心、呕吐和手术失血过多有关。3 .营养失调：低于机体需要量与疼痛有关。4 .焦虑：与病程较长易复发，可能影响肾功能有关。5 .潜在并发症：术后出血、感染等B期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温脉搏次/分呼吸如分血压mmHg10-3610：0036.48218120/82予入院宣教，指导患者明晨空腹采血及正确留取大小便标本，嘱勿擅自外出。XXX/XXX10-2610：30患者明日手术，行术前宣教。XXX/XXX10-2710：00予完善术前准备，送入手术会XXX/XXX10-2713：3036.78020128/85患者术毕安返病房，予上氧2升分，心电监护示窦性心律，律齐，导尿管引流出淡红色尿液，肾造屡管夹管，告知留置导管相关注意事项，嘱其去枕平卧，禁食禁饮六小时,肛门排气后进食流质，指导家属按摩双下肢，告知室内禁烟，注意用氧安全。XXX/XXX10-2717：006718133/78XXX/XXX10-2721：006920126/77XXX10-2723：00查伤口敷料干洁固定，导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管，心电监护示窦性心律，律齐。XXX10-2801：006218113/72XXX10-2805：005918112/72XXX10-2807：00查导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管，心电监护示窦性心律，本班病情稳定。XXX10-2809：006020116/78XXX/XXX10-2812：30查导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管。XXX/XXX10-2813：307819120/70XXX/XXX10-2817：006017100/70XXX/XXX10-2912：00查导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管。XXX/XXX10-3010：30查导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管。XXX/XXX10-3110：13查导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管。XXX/XXX11-0112：56查导尿管引流出淡红色尿液，肾造瘦管夹管。XXX/XXX11-0209：30遵医嘱拔出肾造疹管，嘱患者健侧卧位半小时。XXX/XXX11-0310：00患者出院，助其回家注意休息，多饮水,继续予口服抗感染药物巩固治疗，避免剧烈运动，2月内反院拔DJ管，定期复诊，不适随诊。XXX/XXX六、出院指导1 .多饮水，注意休息。2 .口服抗炎药物治疗。3 .一周后来我科复诊，不适就诊。4 .三个月后来我科拔出右侧D-J管。七.个案护理反思通过这次对肾结石术后患者完整的护理，认识到整体护理的重要性，针对患者不同的生理、心理及社会需求，同老师制定最佳的护理计划，最大限度满足病人的需求。而且了解到泌尿系结石大多是由于人们不良的生活、饮食习惯造成的，良好的饮食习惯对减少或延迟结石的复发尤为重要，如何预防呢？比如保持充分饮水，每日饮水2000-2500ml,达到冲洗尿路和排除微小晶体的作用。最好每天早上空腹及睡前半夜各一杯水，控制钠的摄入，少吃动物内脏等。收货最大的就是通过带教老师的指导，我可以独立完成口腔护理，上心电监护，留置导尿术、膀胱冲洗等护理技术操作，加强的静脉穿刺技术。并对如何观察引流液的颜色有了一定的了解。这次制作毕业设计不仅让我更加了解到了如何护理病人，也让我认识到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。从中体会到医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能及丰富的临床经验，这样能够显著减少并发症的发生。治疗过程中要严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，并预防并发症的发生，病情稳定后鼓励患者树立信心，保持心情舒畅，促进患者早日康复。在此要感谢我的指导老师对我悉心的指导，感谢老师给我的帮助。在设计过程中，我通过查阅大量有关资料，与同学交流经验和自学，并向老师请教等方式,使自己学到了不少知识，也经历了不少艰辛，但收获同样巨大。在整个设计中我懂得了许多东西，也培养了我独立工作的能力，树立了对自己工作能力的信心，相信会对今后的学习工作生活有非常重要的影响。而且大大提高了动手的能力，使我充分体会到了在创造过程中探索的艰难和成功时的喜悦。虽然这个设计做的也不太好，但是在设计过程中所学到的东西是这次毕业设计的最大收获和财富，使我终身受益。