胰腺手术麻醉技术.docx
胰腺手术麻醉技术(一)外科要点1 .概述2 .术式(1)胰腺炎引流术：是对感染的胰腺周围组织或坏死胰腺的引流或清除术，胰腺脓肿通常局限在较小的液囊内，在打开囊前应行剖腹探查术。(2)胰腺假性囊肿：可经由空肠Roux-en-Y环的囊肿与胃十二指肠或其他小肠的吻合来完成。内减压的术式选择取决于与胃肠管部分有关的假性囊肿的位置，已达到最充分的引流。(3)胰腺切除术：胰腺肿物位于胰腺远端另50%时，可选择远端胰腺切除术，良性病变手术时可保留脾。(4)WhiPPIe切除术：指胰管十二指肠切除术包括整块切除胰头、远端胃、十二指肠、胆囊、远端胆总管、近端空肠和局灶淋巴结，之后进行胰腺空肠吻合、空肠胆总管吻合和胃空肠吻合。3 .术前常规诊断严重的继发性胰腺炎；药物难治性急性胰腺炎合并继发的假性胰腺囊肿；胰腺癌、胰岛细胞瘤、胆囊癌、慢性胰腺炎；慢性胰腺炎、恶性囊腺瘤。4 .手术规程见表胰腺炎引流术胰腺假性囊肿胰腺切除术WhiPPIe切除术体位仰卧位或轻轻旋转仰卧位或轻轻旋转仰卧位或轻轻旋转仰卧位或轻轻旋转切口中线、横切或侧腹或前后同时中线、横切中线、横切中线、横切抗生素头抱替坦12g,静脉注射或细菌培养头泡嗖林Ig,静脉注射头抱哇林1g,静脉注射头抱嗖林1g,静脉注射手术时间12h12h23h45h特殊考虑充分胰腺床引流体液复苏NG管与胃肠道囊腺瘤定位NG管大号静脉通道EBL30075OmI10030OnIl30050OnIl50075OnII胰腺炎引流术胰腺假性囊肿胰腺切除术WhiPPle切除术术后护理切口、引流口护理NG减压NG减压PACUNG减压PACU/1CU病死率8%30%5%10%<5%5%-10%并发症造口管形成、胃排空延迟、出血、穿孔、呼吸抑制脓毒症、出血、复发糖尿病、切口感染、胆总管损伤、切口感染、出血、十二指肠坏死、胰造口、功能不全胰造口、胃排空延迟、胆造口、出血、脓毒血症、MI疼痛评分79分68分68分79分（二）病种人群分布情况1 .胰腺炎引流术年龄：30-60岁。男：女为1：Io发病率：10%30%的胰腺炎患者。病因：酗酒、术后并发胰腺炎、胆管疾病、特发性胰腺炎。2 .胰腺假性囊肿引流术年龄：18-80岁。男：女为1：Io发病率：罕见。病因：急性胰腺炎、创伤。3 .胰腺切除术年龄：3060岁。男：女为1：Io发病率：常见。病因：腺癌、胰岛细胞瘤、慢性胰腺炎。4 .Whipple切除术年龄：50-80岁。男：女为1：Io发病率：常见。病因：家族遗传性因素、吸烟、糖尿病、乙醇、饮食、胰腺炎。(三)麻醉要点1 .术前准备拟行胰腺手术的患者可分为4类：急性胰腺炎经非手术治疗无效、病情严重，行切除或引流坏死或感染病灶；胰腺癌患者；胰岛细胞瘤患者;慢性胰腺炎患者。(1)呼吸系统：50%以上的急性胰腺炎患者并存呼吸系统疾病，如胸腔积液、肺不张和ARDS,导致呼吸进一步衰竭，因而这些患者大部分需术后呼吸机支持。(2)循环系统：急性胰腺炎可导致严重继发血流量锐减和严重的继发内出血，术中必须严密观察，以晶体、胶体、血积极液体补充。可并存低钙血症，血钾升高或降低术前需纠正。补钾时应注意勿过量和镁离子降低。(3)胃肠道：患者常有腹痛和黄疸，电解质失衡亦常见，如继发性代谢性酸中毒或碱中毒、低钙、高钠，胃泌素瘤可有腹泻及严重的消化器官溃疡，胰腺瘤有严重的水样泻。(4)肾功能：由于脱水，术前应评估肾功能不全，并调整麻醉法案。(5)内分泌：许多急性胰腺炎患者因胰岛细胞减少患糖尿病；胰腺内分泌肿瘤表现出多样的I型内分泌综合征，具有垂体、甲状旁腺和(或)胰腺腺瘤的特征。内分泌肿瘤能分泌甲状旁腺激素、生长激素和促肾上腺皮质激素，引起钙离子上升、肢端肥大症和库欣综合征；胰岛素瘤是最常见的胰腺内分泌肿瘤，可引起严重的低血糖；外科治疗胰岛素瘤可引起胰岛素大量释放。(6)血液系统：血液浓缩可使血细胞比容假性升高，出血亦可使血细胞比容降低，疾病严重者可发生DIC。(7)实验室：由病史和检查所提示需要的检查。(8)术前用药：常规术前用药，肠梗阻患者按饱胃处理。2 .术中麻醉(1)麻醉方法：全身麻醉或全身麻醉+硬膜外麻醉，如果计划行术后硬膜外镇痛，可用K2%利多卡因(50100mg),确认硬膜外导管位置，并判断麻醉平面。诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。维持：标准麻醉维持，可不用笑气，避免肠胀气。全身麻醉+硬膜外麻醉，硬膜外阻滞平面应在手术区域的范围，持续硬膜外给药可减少血流动力学波动，药物浓度可降低(布比卡因可用O.125%0.25%),注药速度随药物扩散而定,一般是510mlho长效的镇痛可用于硬膜外麻醉(氢吗啡酮0.40.8mg或吗啡24mg),备好升压药如麻黄碱并补液防止血压下降。苏醒：是否拔除气管导管因患者具体情况而定，术中有大量液体置换或手术范围较大者可延迟拔管时间，有误吸风险者应在气道保护性反射恢复后拔管。(2)血液和液体：估计大量的液体丢失，血液丢失明显，需立即输血液制品，该手术时间长、范围广，导致低温和大量第三间隙液丢失，如无禁忌，可行自体血回输。可通过尿量、灌注压和CO指导输液。需要量为NS/LR1015ml(kgh)o(3)监测：常规监护仪，尿量，动脉置管，±CVP或PAo(4)体位：受压点加垫，眼保护。(5)并发症：低钙血症、血容量不足、严重的低血糖、脓血症。3 .术后恢复(1)并发症：高血糖、电解质失衡、血容量不足、低温、低钙血症。(2)疼痛处理：PCA或硬膜外镇痛。
