膀胱白斑并腺性膀胱炎计个案护理.docx

护理专业毕业设计个案护理题目：膀胱白斑并腺性膀胱炎类另I：产品设计类口工艺设计类包方案设计类姓名:陶力口利专业：F三学号：实习医院：市一人民医院空间账号：临床带教老师：校内指导老师：0期：XX年4月8日二零XX年制膀胱白斑并腺性膀胱炎患者的护理一、患者基本情况住院号*科室移植泌尿床号34医院市一医院东院姓名袁*性别女年龄23岁民族汉职业学生婚姻未婚文化程度本科入院时间：2016.10.2815:15记录时间：2016.10.2815:40二、病情简要（一）主诉与现病史主诉反复尿频、尿急一年现病史患者诉一年前无明显诱因出现反复尿频、尿急症状，无尿痛，无腹痛及腰痛，无肉眼血尿及脓尿，无发热、恶心、呕吐，无畏寒、咳嗽等不适，患者遂至我院门诊就诊，门诊行膀胱镜检示：1.膀胱白斑?2.尿道处女膜融合症。病理结果回报示：（膀胱）符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。现为求进一步治疗，门诊以“1.膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道处女膜融合症”收入我科。（二）体格检查体格检查T37.0P81次/分R20次/分BP10065mmHg神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。专科检查腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无隆起，无肿物，双肾未触及，肋脊角无扣击痛，双肾区无叩击痛。双肾动脉血管无杂音。季肋点、上输尿管点无压痛。腹部平坦，耻骨上区无压痛，叩诊呈浊音。尿道外口与阴道间距约Immo（三）辅助检查1 .血常规：白细胞计数5.46×109L2 .血小板计数219×109L,红细胞计数4.24×1012L,血红蛋白133.0gLo3 .心电图：1窦性心律2正常心电图。彩超示:双肾及膀胱未见明显异常声像。4 .膀胱镜检示：L膀胱白斑?2.尿道处女膜融合症。病理结果回报示：（膀胱）符合粘膜白斑并腺性膀胱炎。（四）医疗诊断1.膀胱白斑2 .腺性膀胱炎3 .尿道处女膜融合症三、入院评估（一）入院评估单入院护理评估单姓名：袁*科别：移植泌尿床号：34住院病历号：*一、一般资料性别：女年龄:23职业：学生名族:汉籍贯:湖南文化程度：本科婚姻状况:已婚口未婚离异口其他宗教：_无家庭地址：湖南省市联系人：袁*与患者关系：本人联系电话：150*0088入院时间：2016年10月28日15时15分入科时间：2016年10月28日15W40分通知医师时间：2016年10月正日15时40分入院方式：步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他入院陪送：0家人口朋友其他入院诊断：L膀胱白斑2.腺性膀胱炎3.尿道处女膜融合症二、健康评估既往病史：无口住院口手术口所患疾病名称过敏史：0无口有过敏药物：过敏食物：其他：饮食习惯：正常口异常嗜好：口烟口酒口其他睡眠：0正常口入睡困难口易醒口药物口其他大便：0正常口便秘口腹泻口造屡口便血口陶土便口失禁口其他小便：0正常口尿失禁尿潴留口外引流口其他肢体活动：团自如口障碍口瘫痪生命体征：体温370脉搏电次/分呼吸20次/分血压10065mmHg意识状态：清醒口嗜睡口昏睡浅昏迷口深昏迷皮肤完整性：0完整破损口压疮口其他自理能力：无需依赖口轻度依赖中度依赖重度依赖压疮评估：无危险低度危险中度危险口高度危险口极度危险跌倒/坠床评估：0低度危险中度危险口高度危险评估护士：/陶加利评估时间：2016年1O月28日16时（二）护理风险评估量表跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）姓名：袁性别：女年龄：23科别：移植泌尿床位：34住院号：*评估内容评分评估日期10-281.跌倒/坠床史无00有252.有超过1项医学诊断1项001项以上153.使用助行器具无/卧床且不能主动转移00使用拐杖/手杖/助行器/轮椅15可以行走但须扶靠家具304.有静脉注射治疗或留置套管针无0有20205.步态正常/卧床且不能主动转移00虚弱无力慢行/跛行10功能受损（残疾或功能障碍）206.认知/意识状态意识正常/量力而行00高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、询妄15总分（满分）100分20跌倒危险分级：评分0-24分低度危险；25-44分中度危险；245高度危险。评估护士：/陶加利评估时间：2016年10月28日16时数字疼痛评分表（NRS）科室移植泌尿床号34姓名袁*性别女住院号：*疼痛等级评分临床表现无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3安静平卧时痛,翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6安静平卧时有疼痛，影响睡眠4分：安静平卧时间隙疼痛5分：安静平卧时持续疼痛6分：静卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受扰）7-10翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死评估时间评分评估人2016-10-2815:403/陶加利2016-10-3011:404/陶加利说明：小于或等于3分，无需用药;大于或等于4分，根据WHO三阶梯止痛原则给药。口服、按时、按阶梯、个性化、注意具体细节。压疮危险因素评估量表（Braden量表）姓名：袁*性别：女年龄:23科别:移植泌尿床位：34住院号：*等级量表日期日期日期10-28评估项目1分2分3分4分评分评分评分感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏4潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿4活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行3可动性：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制3营养：通常的摄食情况恶劣不足适当良好4摩擦力和剪切力有危险有潜在危险无危险3总分21签名/陶加利注：分值623分，最高分23分，最低分6分。得分越低，发生压疮的危险性越高，18分是发生压疮危险的临界值。15-18分提示低度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。评估护士：/陶加利评估时间：2016年10月_28_日16时四、护理问题1.疼痛：与手术切口有关2.焦虑与恐惧：与担心手术效果及预后有关。3 .潜在并发症:血尿、感染。4 .有感染的危险:与手术切口、引流置管、机体抵抗力下降等有关。五、病情观察及护理护理记录单姓名：袁*科别：移植泌尿床位:争入院日期20161028住院病历：号*日期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体Z,11l脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg10-2815:4036.48218100/65患者，女，23岁，反复尿频、尿急一年,于15:15步行入院。介绍病室环境及管床医师,和负责护士，行入院宣教。10-2911:0036.57620116/72遵医嘱给予备皮，术前准备及宣教：禁食、禁水、心理护理。10-3011:4036.87920118/70患者于上午8时在全麻下行右PCNL术，术毕安返病房。遵医嘱予中心吸氧2Lmin,心电监测，引流管、导尿管均引流通畅，己告知相关注意事项。14：0036.57120106/74生命体征平稳，血氧饱和度：98%17:0036.86819108/70患者病情稳定，遵医嘱停氧、停心电监护，改血压QD。10-3108：0036.67820112/70遵医嘱给予导尿管、引流管及会阴消毒,尿量850InL切口无渗血，引流管通畅，引流血红色液体350mlo10-3114:00遵医嘱拔出尿管。16：00患者自行排尿200ml11-0111:0036.68220108/65患者已下床活动，切口无渗血，引流管通畅，引流血红色液体120mL11-0211:0036.57920109/68患者肛门恢更排气，嘱其饮食改为流质饮食。伤口无渗血液，引流管通畅，引流黄色浑浊液体55ml。11-0311:0036.56618切口无渗血液，引流通畅，引流黄色浑浊液体15ml11-0411:0036.08220120/69患者切口无渗血，引流通畅，无明显引流液。遵医嘱今天拔除引流管。11-0511:0036.87420106/62患者各项体征正常，无特殊不适。11-0611:0036.66919109/71患者各项体征正常，无特殊不适。11-0711:0036.77720108/77患者今日出院，告知出院带药服药饮食、活动等注意事项，预约复诊时间，告知不适随诊。六出院指导1.近期注意休息，避免剧烈活动。休息3个月。2 .多饮水，勤排尿，注意外阴清洁卫生。3 .少吃辛辣、油腻等刺激性食物。4 .定期复查5 .不适时及时就诊七、个案护理反思1.患者在全麻下行膀胱白斑电切+腺性膀胱炎电切+尿道外口整形术。因为插了导尿管就要进行会阴消毒，保持会阴清洁，预防感染。我跟我老师去跟患者进行会阴消毒的时候，病人应该比较传统不好意思，就拒绝消毒。老师说不行，不消毒到时候感染了就麻烦了。老师一直很有耐心的跟病人说，最后病人同意消毒。我一直站在旁边看着我老师跟病人耐心的解释。想着如果是我，我会这么有耐心的去跟病人解释吗？我想应该不会。回到护士站后我就问老师，刚才那个病人不肯消毒就算了，为什么要跟她说那么多。老师跟我说，病人来医院是治病的，我们就要对她负责，要是到时候因为病人不好意思拒绝消毒而感染了，就是我们护理不到位了。听到老师这么说，我突然发现我好像错了，因为当护士要有耐心。我想等以后我自己上班了，碰到不配合的病人，我也会耐心的去跟他解释。2 .做好术前及术后的各项护理工作。术前护理:做好术前准备，如备皮、患者禁食水，完善各项术前检查等工作，保证手术顺利进行。做好健康宣教，让患者及家属了解在接受麻醉、手术或术后可能遇到的一些问题，使患者在出现并发症时，有一个充分的思想准备。3 .术后护理:保持病房清洁、安静调整病房的温湿度。术后去枕平卧46h,密切观察生命体征的变化，每Ih测一次血压、血氧、呼吸、脉搏，直至平稳，保持呼吸道通畅。注意伤口有无渗血,每日擦洗外阴两次,保持引流袋通畅,保持伤口清洁，大小便后清洁外阴.。遵医嘱应用预防出血及感染药物。