血脂异常症用药策略进展.docx

血脂异常症用药策略进展一、概述血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）脂蛋白升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂，归纳起来有3种。1.继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性口卜琳病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、B受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致,例如LDL受体基因缺陷引起家族性高胆固醇血症等；而另一部分原发性高脂血症的病因目前还不清楚。1.高脂蛋白血症的表型分型法世界卫生组织制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如I、Ila.IIb.IILIV和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。3.高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。二、诊断要点(一)血脂检测血脂的基本检测项目为胆固醇(TC).三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)。其他血脂项目如apoAI、apoB、Lp(a)等的检测属于研究项目，不在临床基本检测项目之列。1. TCTC指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素：(1)年龄与性别：TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素：脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。2. TG临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的正偏态分布。HDL-C基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测HDL的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。1.DL-CLDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，1.DL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下,LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响TC的因素均可同样影响LDL-C水平。（二）患者危险因素评估1.对患者进行危险分层。a.其他危险因素包括：高龄、吸烟、低HDL-C.肥胖、早发缺血性心脏病家族史；3. 冠心病等危症：非冠心病者10年内发生章要冠状动脉事件的危险性与冠心病患者相同;4. 括号内数值为10年内发生缺血性心血管病（冠心病事件+缺血性卒中）的危险，是指1名50岁的人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险。2.评估心血管病综合危险冠心病包括急性冠状动脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术后患者。冠心病等危症：指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%。以下情况属于冠心病等危症：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。（2）糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。一项在芬兰的研究发现,1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死发生率在有心肌梗死史者为18.8%,无心肌梗死史者为3.5%；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死发生率在有心肌梗死史者45.0%,无心肌梗死史者为20.21%。由此可见，有糖尿病而无冠心病史者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等。糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明显增高。糖尿病患者一旦发生冠心病，其预后比无糖尿病者差。因此,当前将糖尿病列为冠心病的高危症。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%。其他心血管病主要危险因素：(1)高血压血压2187120kPa(14090mmHg)或接受降压药物治疗：高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其他危险因素，是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4,人群归因危险百分比为35%o(2)吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，但人群归因危险百分比高达32%,仅次于高血压。(3)低HDL-C血症<1.04mmolL(40mgdl)：HDL-C是能够降低心血管病发病危险的因素，也称“保护性因素”。当个体的HDL-C水平体L55mmolL(60mgdl)时,综合危险评估时其他危险因素的数目减“1”。(4)肥胖：体重指数(BMI)28kgm2,或腹型肥胖(腰围：男性290Cnb女性280cm)。(5)早发缺血性心血管病家族史：男性一级直系亲属<55岁或女性一级直系亲属<65岁曾发生缺血性心血管病者，为有早发缺血性心血管病家族史，参与综合危险评估。(6)高龄：男性，45岁，女性255岁。(7)缺乏体力活动。(8)致动脉粥样硬化性饮食：高饱和脂肪和高胆固醇饮食。3.识别代谢综合征代谢综合征是近年来被认识到的一种临床综合征，是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病的危险。公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常(高TG和apoB、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高。患者常有促栓状态和促炎状态。上述代谢因素缘于内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与年龄增大、缺少体力活动和内分泌失调相关。已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群,与非代谢综合征者相比其患心血管病的危险和发生2型糖尿病的危险均显著增加。2004年中华医学会糖尿病学分会根据当时已有的我国人群代谢综合征的流行病学资料分析结果，建议中国人代谢综合征的判断标准如下(简称2004年CDS建议)。具备以下三项或更多者判定为代谢综合征：(1) BMI25kgm2。(2)血TG(L70mmolL(l50mgdl)o(2)血HDL-C：男性V0.91mmolL(35mgdl),女性V1.Olmmol/L(39mgdl)o(4)血压，140/9OmmHg。(5)空腹血糖26.lmmolL(110mgdl)或糖负荷后2小时血糖278mmolL(140mgdl)或有糖尿病史。近两年新的研究资料表明，空腹血糖在5.66.lmmol/L(100110mgdl)时，糖尿病发生的风险已经增加了3.4倍。此外，在对资料进一步的分析显示，中国人BMI>25kgm2人群的相应的腰围在男性约为90cm,女性约为85cmo根据我国低HDL-C的诊断切点为1.04mmolL(40mgdl),故在2004年CDS建议基础上，对代谢综合征的组分量化指标中进行修订如下：具备以下的3项或更多：(1)腹部肥胖：腰围男性>90cm,女性>85Cn1。(2) ilTG1.70mmolL(150mgdl)o(3) kHDL-C<1.04mmolL(40mgdl)o(4)血压，13085mmHg°(5)空腹血糖26.lmmol/1(110mgdl)或糖负荷后2小时血糖278mmoll(140mgdl)或有糖尿病史。三、治疗原则与用药策略(一)治疗原则血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表3-4)。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。血清TG的理想水平是1.70mmolL(150mgdl),HDLC104mmoolL(40mgdl)o对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高2.265.63mmolL(200500mgdl),LDL-C达标仍为主要目标,非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-OTCHDLY,其目标值为+0.78mmolL(30mgdl);而重度高三酰甘油血症E5.65mmolL(500mgdl)者,为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。(二)治疗生活方式的变化(therapeutidife-stylechange,TLC)1.基本原则TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同，主要包括以下几个方面：(1)减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。(2)选择能够降低LDL-C的食物(如植物幽醇、可溶性纤维)。(3)减轻体重。(4)增加有规律的体力活动。(5)采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。上述(1)(4)项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接,效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纤维)也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况，如代谢综合征和糖尿病等。应用减轻体重和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC（包括戎烟、限盐、降低血压等）虽然不直接影响LDLY水平，但临床上遇到吸烟的患者和合泞高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。2 .健康生活方式的评价饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDLY。因此，在首诊对医生应通过询问和检查，了解患者在以下几方面是否存在问题：（1）是否进食过多的升高LDL-C的食物。（2）是否肥胖。（3）是否缺少体力活动。（4）如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。3 .TLC实施方案首诊发现血脂异常时，除了进行上述的健康生活方式评价外，应立即开始必要的TLCo如前所述，首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。在TLC进行68周后，应监测患者的血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLCo否则，可通过如下手段来强化降脂。首先，对膳食治疗再强化。其次，选用能降低LDL-C的植物固醇(但目前国内尚无产品上市)。也可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类。TLe再进行68周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC,不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLCo代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，每46个月应随诊1次，以后每612个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。(三)用药策略临床上供选用的调脂药物可分为5类：他汀类；贝特类；烟酸类；树脂类；胆固醇吸收抑制剂。1.他汀类(1)作用机制：他汀类也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methyIglutary1coenzymeA,HMG-CoA)还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDLY和apoB,也降低TG水平和轻度升高HDL-Co此外，他汀类还可具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。近20年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。(2)用药策略：根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要用降脂治疗，如需用药，先判定治疗的目标值。根据患者血中LDL-C或TC的水平与目标值间的差距，考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量可以达到治疗要求如可能，按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如LDL-C或TC水平甚高，估计单用一种他汀类药物的标准剂量不足以达到治疗要求，可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗。如用他汀类药物后发生明显的不良反应，例如肌痛，肌酸激酶(creatinekinase,CK)或ALT、AST超越安全限度，则停用他汀类药物，改用其他降脂药。国内已上市的他汀类药物：洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)普伐他汀(pravastatin)氟伐他汀(fluvastatin)和阿托伐他汀(atorvastatin)o5种在我国已上市的他汀类药物降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的不同剂量疗效比较。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性，但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时，其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%o当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%40%,要达到这种降低幅度所需各他汀类药物剂量。代表药介绍如下：阿托伐他汀/Atorvastatin适应证高胆固醇血症。原发性高胆固醇血症患者，包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合性高脂血症（相当于FredriCkSon分类法的Ha和Hb型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用阿托伐他汀可治疗总胆固醇升高、低密度脂蛋白胆固醇升高、载脂蛋白B升高和三酰甘油升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法（如LDL血浆透析法）合用或单独使用（当无其他治疗手段时），以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。注意事项肝脏影响：开始治疗前应做肝功检查并定期复查。患者出现任何提示有肝脏损害的症状或体征时应检查肝功能。转氨酶水平升高的患者应加以监测直至恢复正常。如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上，建议减低剂量或停用。过量饮酒和（或）曾有肝疾病史患者慎用。强化降低胆固醇水平预防脑卒中发生（SPARCL研究）。在一项事后分析中，在无冠心病而近期有卒中或短暂脑缺血发作的患者中进行分析。与安慰剂比较，阿托伐他汀80mg治疗组患者出血性卒中发生率较高。在研究人选时有出血性卒中或腔隙性梗死史的患者中危险性的增加较显著。对于既往有出血性卒中的患者，阿托伐他汀80mg治疗的风险与获益的平衡尚不确定，在开始治疗前，应仔细考虑出血性卒中的潜在危险。骨骼肌影响：与其他HMG-CoA还原酶抑制剂一样，在罕见情况下，阿托伐他汀可能影响骨骼肌，引起肌痛、肌炎和肌病，可能进展为威胁生命的横纹肌溶解症，表现为肌酸磷酸激酶（creatinephosphokinase,CPK）明显升高（超过10倍以上正常上限）、肌球蛋白血症和肌球蛋白尿，导致肾衰竭。治疗前阿托伐他汀慎用于易患横纹肌溶解症的患者。下列情况应在治疗前测定CPK：肾功能异常；甲状腺功能低下；个人或家族遗传性肌病史；既往他汀或贝特类药物肌损伤史；既往肝病史和（或）大量饮酒；对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断该项检查的必要性。在上述情况下，应权衡治疗危险一治疗获益比，推荐进行临床监测。若基线CPK水平明显升高（超过5倍正常上限）,不应开始治疗。肌酸磷酸激酶测定：剧烈运动或存在任何可能使CPK增加的因素时，不应测定CPK,这会使结果解释造成困难。如CPK基线水平显著升高（超过5倍正常上限），应于57天内复查以核实结果。阿托伐他汀与下列药物合用可增加发生横纹肌溶解的危险性，如：环抱菌素、红霉素、克拉霉素、依曲康嗖、酮康嗖、奈法嗖酮、烟酸、吉非贝齐和其他纤维酸衍生物或HlV蛋白酶抑制剂。与依哲麦布合用也可能增加发生疾病的危险性。如果可能，应当考虑替代这些药物的其他治疗。在这些药物与阿托伐他汀必须合用的情况下，应当仔细考虑联合治疗的获益和风险。禁忌证对阿托伐他汀成分过敏者禁用；对其他HMG-CoA还原酶抑制剂过敏者慎用。活动性肝病患者、血清转氨酶持续超过正常上限3倍且原因不明者。肌病。孕期、哺乳期及任何未采取适当避孕措施的育龄妇女禁用该药物。不良反应本品最常见的不良反应为胃肠道不适，其他还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍。偶可引起血氨基转移酶可逆性升高，因此需监测肝功能。少见的不良反应有阳痿、失眠。罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发热，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾衰竭，但较罕见。本品与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸、吉非罗齐、红霉素等合用可增加肌病发生的危险。有报道发生过肝炎、胰腺炎及过敏反应如血管神经性水肿。用法和用量成人常用量口服：1020mg,每日1次，晚餐时服用。剂量可按需要调整，但最大剂量不超过每日80mgo制剂与规格片剂：IOmg胶囊：10mg。辛伐他汀/Simvastatin适应证高脂血症：对于原发性高胆固醇血症包括杂合子家族性高胆固醇血症、高脂血症或混合性高脂血症的患者，当饮食控制及其他非药物治疗不理想时，结合饮食控制，本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和三酰甘油，且可升高高密度脂蛋白胆固醇，从而降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。对于纯合子家族性高胆固醇血症患者，结合饮食控制及非饮食疗法，本品可用于降低升高的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白。冠心病：对于冠心病合并高胆固醇血症的患者，本品适用于：降低死亡的危险性，降低冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危险性，降低卒中和短暂性脑缺血的危险性，降低心脏血运重建手术（冠状动脉旁路手术及经皮腔内冠状动脉成形术）的危险性延缓冠状动脉粥样硬化的进程，包括减少新病灶及全堵塞的形成。患有杂合子家族性高胆固醇血症的儿童患者：对于患有杂合子家族性高胆固醇血症的1017岁的青春期男孩和女孩（至少初潮1年后），结合饮食控制，本品可用于降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B和三酰甘油。注意事项肌病/横纹肌溶解：与其他HMGYoA还原酶抑制剂一样，辛伐他汀偶尔能引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶（CK）升高，超过正常上限的10倍。肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰竭,由此发生的致命性事件极少。血浆中HMG-COA还原酶抑制剂水平很高时肌病的危险增加。辛伐他汀与下列药物同时应用可增加肌病/横纹肌溶解的危险:CYP3A4抑制剂：伊曲康嗖、酮康嗖、红霉素、克拉霉素、Telithromycin（泰利霉素）、HIV蛋白酶抑制剂,或奈法嗖酮，尤其在与高剂量的辛伐他汀合用时危险性增加。其他药物：吉非贝齐和其他贝特类（非诺贝特除外），或降脂剂量（Nlgd）的烟酸，尤其与高剂量的辛伐他汀合用时。当非诺贝特与辛伐他汀合用时，没有证据显示肌病的危险超过它们单独使用时发生的危险总和。环抱菌素、达那嗖、胺碘酮、维拉帕米与高剂量的辛伐他汀同用时危险增加。在一项正在进行的临床试验中，同时服用辛伐他汀80mg和胺碘酮的患者发生肌病的报道为6%o地尔硫卓：同时服用地尔硫草和辛伐他汀80mg会导致肌病的发生轻微增加。这种患者肌病发生的危险性约为1%。在临床试验中，服用辛伐他汀40mg的同时无论是否合用地尔硫草，患者发生肌病的危险性相似。夫西地酸：同时服用夫西地酸和辛伐他汀会导致肌病的发生增加。肝脏作用：临床研究中，少数接受辛伐他汀治疗的成年患者出现血清转氨酶持续升高（高于正常值上限3倍）。这些患者间断或终止用药后，转氨酶水平通常缓慢地降低到治疗前水平。这种转氨酶升高不伴有黄疸或其他的症状或体征,没有过敏的表现，这些患者中的一部分人在辛伐他汀治疗前肝功能检查异常和（或）饮用过大量的酒精。建议在治疗开始前和随后有临床指征时进行肝功能检查。对剂量调整到80mg的患者应在增量开始前、增量至80mg后的3个月以及随后的第一年治疗中定期（比如半年）增加一次检查。应特别注意出现血清转氨酶升高的患者，对这些患者应及时重复测定，并于此后增加肝功能检查的频率。如果转氨酶水平表现为上升趋势，尤其是转氨酶值上升到正常值上限3倍并持续不降时，应停药。对饮用大量酒精和（或）有既往肝脏病史的患者，应谨慎使用该药。辛伐他汀禁用于活动性肝脏疾病或原因不明的转氨酶升高的患者。与其他降脂药一样，辛伐他汀治疗后有血清转氨酶中度（低于正常上限的3倍）升高的报道。这些变化在辛伐他汀治疗开始后很快出现，但往往是暂时的，不伴有任何症状并且不需要中断治疗。禁忌证对本品任何成分过敏者。活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高者。怀孕和哺乳期妇女禁用本品。尚未有妊娠期妇女服用辛伐他汀的安全性数据。在妊娠妇女中尚未进行辛伐他汀的对照临床试验。由于在孕期使用HMG-CoA而导致的先天缺陷也很少有报道。但是，在对大约200名孕期前3个月使用过辛伐他汀或其他密切相关的HMG-CoA抑制剂的患者回顾性分析时发现，先天缺陷的发生率与普通人群相似。这种回顾的患者数在统计学上已经能够排除先天缺陷的发生率不高于普通发生的2.5倍或更高。尽管没有明确的证据能说明怀孕妇女使用辛伐他汀会造成先天缺陷发生增多，但是辛伐他汀能降低胎儿的甲羟戊酸（胆固醇生物合成的前体）水平。动脉粥样硬化是慢性过程，所以妊娠期停用降脂药对治疗原发性高胆固醇血症的长期效果影响甚小。因此妊娠期妇女、准备怀孕或可能怀孕的妇女禁用本品。在怀孕期间应暂停使用本品。哺乳期妇女：目前还不了解辛伐他汀及其代谢产物是否经人乳分泌，因为许多药物经人乳分泌且可能引起严重的不良反应，服用本品的妇女不宜哺乳。不良反应本品一般耐受性良好，大部分不良反应轻微且为一过性。在对照临床研究中不足2%的患者因本品的不良反应而中途停药。在上市前的对照临床研究中研究者认为与药物有关（分为可能、很可能或肯定）且发生率Nl%的不良反应有腹痛、便秘和胃肠胀气；发生率为0.5%0.9%的不良反应有疲乏无力和头痛。肌病的报道很罕见。包括下列一项或多项症状的明显的过敏反应综合征罕有报道：血管神经性水肿、狼疮样综合征、风湿性多发性肌痛、皮肤肌炎、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性细胞增多、ESR升高、关节炎、关节痛、尊麻疹、光敏感、发热、潮红、呼吸困难以及不适。实验室检查发现：血清转氨酶显著和持续性升高的情况罕有报道。曾报道过碱性磷酸酶和广谷氨酸转肽酶升高的情况。肝功能检查异常为轻微和一过性的。来源于骨骼肌的血清肌酸激酶升高的情况已有报道。儿童患者(年龄1017岁)：在一项包括年龄10-17岁的儿童杂合子家族性高胆固醇血症患者的研究中(n=175),治疗组的安全性和耐受性总体与安慰剂治疗组类似。用法和用量患者接受本品治疗以前，应接受标准的降胆固醇饮食并在治疗过程中继续维持。推荐的起始剂量为每天20mg,晚间一次服用。对于因存在冠心病、糖尿病、周围血管疾病、卒中或其他脑血管疾病史而属于CHD事件高危人群的患者，推荐的起始剂量为每日20-40mgo对于只需中度降低低密度脂蛋白胆固醇的患者，起始剂量为IOmgo对于同时服用环抱菌素、达那嗖、贝特类(非诺贝特除外)或烟酸类药物、胺碘酮、维拉帕米以及严重肾功能不全的患者，推荐剂量如下：推荐剂量范围为每天580mg,晚间一次服用，所用剂量应根据基础低密度脂蛋白胆固醇水平、推荐的治疗目标和患者反应进行个体化调整。调整剂量应间隔4周或以上。应定期监测胆固醇水平，当低密度脂蛋白胆固醇水平降至1.94mmolL(75mgdl)或血浆总胆固醇水平降至3.6mmolL（140mgdl）以下时,应考虑减少本品的服用剂量。纯合子家族性高胆固醇血症：根据一项对照临床研究的结果，对纯合子家族性高胆固醇血症患者，本品的推荐剂量为每天40mg,晚间一次服用；或每天80mg,分20mg、20mg和晚间40mg三次服用。本品可与其他降脂疗法联合应用（如低密度脂蛋白提取法），当无法使用这些方法时，也可单独使用本品。本品与环抱菌素同时服用时，治疗的起始剂量为每日5mg,不应超过每日IOmgo协同治疗：本品单独应用或与胆酸螯合剂协同应用时均有效。若患者在服用本品时，同时应用环抱菌素、达那哇、吉非贝齐、其他贝特类（非诺贝特除外）或降脂剂量的烟酸（lgd）,本品的剂量不应超过每天IOmgo若患者与本品一起同时服用胺碘酮或维拉帕米，本品的剂量不应超过每天20mgo肾功能不全的患者：由于本品经肾脏排泄不明显，故轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量。然而，对于严重肾功能不全的患者（肌酎清除率V30lin）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为每天5mg,并密切监测。杂合子家族性高胆固醇血症儿童患者：对杂合子家族性高胆固醇血症1017岁的儿童患者，本品推荐的起始剂量为每天IOmg,晚间一次服用。推荐的剂量范围为每天1040mg,推荐的最大剂量为每天40mg。所用剂量应根据推荐的治疗目标进行个体化调整。制剂与规格片剂：40mgo胶囊：20mgo洛伐他汀/Lovastatin适应证高胆固醇血症、高脂血症、心血管疾病。注意事项用药期间应定期检查血胆固醇和血肌酸磷酸激酶。应用本品时血氨基转移酶可能增高，有肝病史者服用本品还应定期监测肝功能。在本品治疗过程中如发生血氨基转移酶增高达正常高限的3倍，或血肌酸磷酸激酶显著增高或有肌炎、胰腺炎表现时，应停用本品。应用本品时如有低血压、严重急性感染、创伤、代谢紊乱等情况，须注意可能出现的继发于肌溶解后的肾衰竭。肾功能不全时，本品剂量应减少。本品宜与饮食共进，以利吸收。饮食疗法始终是治疗高血脂的首要方法，加上锻炼和减轻体重等方式，都将优于任何形式的药物治疗。禁忌证对洛伐他汀过敏的患者禁用。对其他HMG-CoA还原酶抑制剂过敏者慎用。有活动性肝病或不明原因血氨基转移酶持续升高的患者禁用。不良反应本品最常见的不良反应为胃肠道不适、腹泻、胀气，其他还有头痛、皮疹、头晕、视觉模糊和味觉障碍。偶可引起血氨基转移酶可逆性升高。因此需监测肝功能。少见的不良反应有阳痿、失眠。罕见的不良反应有肌炎、肌痛、横纹肌溶解，表现为肌肉疼痛、乏力、发热，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等，横纹肌溶解可导致肾衰竭，但较罕见。本品与免疫抑制剂、叶酸衍生物、烟酸、吉非罗齐、红霉素等合用可增加肌病发生的危险。有报道发生过肝炎、胰腺炎及过敏反应如血管神经性水肿。用法和用量成人常用量口服：1020mg,每日1次，晚餐时服用b剂量可按需芒调整，但最大剂量不超过每天80mgo（制剂与规格）片剂：20mgo胶囊：20mg分散片：20mg颗粒：20mgo普伐他汀/Pravastatin适应证适用于饮食限制仍不能控制的原发性高胆固醇血症或合并有高三酰甘油血症的患者(11a和Hb型)。注意事项对纯合子家族性高胆固醇血症疗效差。治疗期间，应定期检查肝功能，如血清谷丙转氨酶(Serumglutamatepyruvatetransaminase,SGPT)和血清谷草转氨酶(Serumglutamicoxaloacetictransaminase,SGOT)增高等于或超过正常上限3倍且为持续性的，应停止治疗。有肝脏疾病史或饮酒史的患者本品应慎用。使用HMG-COA还原酶抑制剂类降血脂药偶可引起CPK升高，如升高值为正常上限的10倍应停止使用。使用过程中，患者如出现不明原因的肌痛、触痛、无力，特别是伴有不适和发热者，应立即报告医生。其他：HMG-COA还原酶抑制剂类降血脂药与环抱菌素、纤维酸衍生物、烟酸等同时服用，可增加肌炎和肌病的发生率，但本品与上述药物同时使用，临床试验表明并不增加肌炎和肌病的发生率。禁忌证对本品过敏者，活动性肝炎或肝功能试验持续升高者，以及妊娠及哺乳期的妇女禁用。不良反应可见轻度转氨酶升高、皮疹、肌痛、头痛、胸痛、恶心、呕吐、腹泻、疲乏等。用法和用量成人开始剂量为1020mg,每日1次，临睡前服用,一日最高剂量40mgo（制剂与规格）片剂:5mg;IomgO氟伐他汀/Fluvastatin适应证饮食治疗未能完全控制的原发性高胆固醇血症和原发性混合型血脂异常（fredricksonIIa和Iib型）。注意事项肝功能：像其他降低胆固醇的药物一样，要在开始服用氟伐他汀之前及治疗期间定期检查肝功能。如果谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）持续升高大于正常高限的3倍或以上，必须停药。有个别关于药物引发肝炎的报告。要求慎用于有肝病史或大量饮酒的患者。骨骼肌功能：服用其他HMG-CoA还原酶抑制剂的患者有发生肌病（包括肌炎和横纹肌溶解症）的报告。罕见与氟伐他汀钠有关的这类症状。如出现不明原因的肌肉疼痛、触痛或无力，合并磷酸肌酸激酶（CPK）水平显著升高（大于正常上限的10倍），特别是伴有发热或全身不适时，要考虑为肌病，必须停用本品。包括本品在内的HMG-CoA还原酶抑制剂对纯合子家族性高胆固醇血症的疗效尚无报告。禁忌证已知对氟伐他汀或药物的其他任何成分过敏的患者。活动性肝病或不能解释的转氨酶持续升高。怀孕和哺乳期妇女以及未采取可靠避孕措施的育龄妇女。严重肾功能不全(肌酎大于260umolL,肌酎清除率小于30mlmin)的患者。不良反应实验室检查异常：和其他HMG-CoA还原酶抑制剂及降脂药物一样，使用氟伐他汀可能出现肝功能的生化检查异常。少数患者(1%2%)转氨酶超过正常值上限3倍。极少数患者(03%-l0%)的肌酸激酶(CK)超过正常上限值的5倍。用法和用量在开始本品治疗前及治疗期间，患者必须坚持低胆固醇饮食。常规推荐剂量为20mg或40mg,每日一次，晚餐时或睡前吞服。要根据个体对药物和饮食治疗的反应以及公认的治疗指南来调整剂量。胆固醇极高或对药物反应不佳者，可增加剂量至40mg,每日两次。给药后，4周内达到最大降LDL胆固醇作用。长期服用持续有效。肾功能不全患，者的剂量：由于本品几乎完全由肝脏清除，只有不到6%的药物进入尿液，因此，对轻至中度肾功能不全的患者不必调整剂量。严重肾功能不全的患者不能用本品治疗。制剂与规格片剂:20mg;40mg°瑞舒伐他汀/Rosuvastatin适应证适用于经饮食控制和其他非药物治疗（如运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（IIb型）。适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其他降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。注意事项对肾脏的作用：在高剂量特别是40mg治疗的患者中，观察到蛋白尿（试纸法检测），蛋白大多数来源于肾小管，在大多数病例，蛋白尿是短暂的或断断续续的。对骨骼肌的作用：如肌痛、肌病以及罕见的横纹肌溶解,特别是在使用剂量大于20mg的患者中。肌酸激酶（CK）检测：不应在剧烈运动后或存在引起CK升高的似是而非的因瞄素时检测CK,这样会混淆对结果的解释。若CK基础值明显升高,应在57天内再进行检测确认。若重复检测确认患者CK基础值明显升高，则不可以开始治疗。对肝脏的影响：同其他HMG-CoA还原酶抑制剂一样，过量饮酒和（或）有肝病史者应慎用瑞舒伐他汀钙片。建议在开始治疗前及开始后第3个月进行肝功能检测。若血清转氨酶升高超过正常值上限3倍，瑞舒伐他汀钙片应停用或降低剂量。对继发于甲状腺功能低下或肾病综合征的高胆固醇血症，应在开始瑞舒伐他汀钙片治疗前治疗原发疾病。禁忌证对瑞舒伐他汀片中任何成分过敏者；活动性肝病患者，包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过正常值上限3倍的患者；严重肾功能损害的患者（肌酎清除率V30mlin）;肌病患者；同时使用环抱素的患者；妊娠期间、哺乳期间以及有可能怀孕而未采用适当避孕措施的妇女。不良反应通常是轻度的和短暂性的。在对照临床试验中，因不良事件而退出试验的患者不到4%。不良事件的频率按如下次序排列：常见（发生率>1/100,<1/10）；少见（>1/1000,<1/100）；罕见01/10000,<1/1000）；极罕见（<l10000）o免疫系统异常：罕见过敏反应，包括血管神经性水肿。神经系统异常：常见头痛、头晕。胃肠道异常：常见便秘、恶心、腹痛。皮肤和皮下组织异常：少见瘙痒、皮疹和尊麻疹。骨骼肌、关节和骨骼异常：常见肌痛，罕见肌病和横纹肌溶解。全身异常：常见无力。同其他HMGYoA还原酶抑制剂一样，瑞舒伐他汀钙片的不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势。对肾脏的影响：在接受瑞舒伐他汀钙片治疗的患者中观察到蛋白尿(试纸法检测)，蛋白大多数来源于肾小管。约工的患者在IOnIg和20mg治疗期间的某些时段，蛋白尿从无或微量升高至+或更多，在接受40mg治疗的患者中，这个比例约为3%o在20mg剂量治疗中，观察到蛋白尿从无或微量升高55+的