贫困户慢性疾病告知书（模板）医院.docx

告知书（贫困人员姓名）：慢性病门诊报销病种28种：支气管哮喘、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗期）、强直性脊柱炎、慢性肝炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、自身免疫性肝炎、多发性肌炎/皮肌炎、冠心病、原发性高血压、风心病、帕金森综合征、重症肌无力、糖尿病、甲亢、甲减、活动性肺结核、类风湿关节炎、慢性心衰、精神病、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、多发性硬化、颅内良性肿瘤。申报、审批时间：户口所在地的医疗机构进行申报，医保局及时审核审批。报销标准：经审批后符合慢性特殊疾病门诊人员一年内未发生住院费用的，在协议医疗机构（不含定点药店）产生的与申报病种相关的治疗、检查且符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，第一档缴费的报销比例为70%、第二档缴费的为75%,第一档缴费的每人每年限额报销1500元、第二档缴费3000元，若个人自付费用经县医保局报销后仍未控制在10%以内，由卫生扶贫救助基金进行救助。报销程序：在县内医保服务协议医疗机构发生的慢性病门诊维持治疗费用，由医保服务协议医疗机构按慢性病门诊维持治疗费用报销政策实行即时结算，如建档立卡慢性病患者年内产生住院费用，则从住院费用报销金额中扣减已报销的门诊维持治疗费用。未在医疗机构即时结算的，凭门诊医药发票、处方、参保发票或社会保障卡、慢性特殊疾病鉴定表复印件、身份证复印件，年度内到户口所在地的医疗机构进行报销;医药发票、处方未注明药品、检查、治疗项目明细金额的，需提供费用明细单。以上是射洪县建档立卡贫困人员慢性门诊疾病相关政策，如遇政策调整或与现政策规定不符的，以政策调整、规定为准。您于近期提交的基本医疗保险慢性门诊待遇申请资料，经审定（选择填写：符合、不符合）享受慢性特殊疾病门诊待遇。符合的，即日起可享受慢性门诊待遇；不符合的，请密切关注疾病迁延变化，即时再次提交相关病情材料。特此告知！贫困人员（签字）:告知人（签字）:年月