重症患者压疮的预防诊治规范.docx

重症患者压疮的预防诊治规范高危患者包括：神经系统疾病患者，如昏迷、瘫痪者,自主活动能力丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压；老年患者；肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；身体衰弱、营养不良患者：受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护；水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位的压力；疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；石膏固定患者：翻身，活动受限。大小便失禁患者:皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；发热患者：体温升高可致排汗增多，汗液可刺激皮肤;使用镇静药患者：自主活动减少。活动：身体活动程度分为经常步行、偶尔步行、局限床上、卧床不起。活动能力：改变和控制不受限、轻度受限、严重受限、完全不能。体位的能力摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在危险、有。感觉：未受损害、轻度丧失、严重丧失、完全丧失。不适感受能力潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度分为很少发生、偶尔发生、非常潮湿、持久潮湿。营养：通常摄食情况分为良好、适当、不足、恶劣。预防是最重要的措施，加强护理可预防深压疮。除了护士之外，陪伴和家属都应参与预防压疮。长期卧床的病人每天应仔细观察皮肤的变化，及早发现早期红肿。红肿是立即采取措施防止皮肤破溃的信号。骨的突出部位应用柔软材料如棉花或松软的羊毛保护起来。床、椅和轮椅都应垫上减压垫子。自己不能活动的患者要经常给他变换体位，每两小时翻一次身并使皮肤保持清洁、干燥。长期卧床患者可使用特殊床垫（充水或气的床垫）。对已有几处褥疮的患者，充气床垫或海绵橡胶“蛋筐”式床垫可减轻对皮肤的压力。有很多深度压疮的患者可使用气悬式床垫。对大面积、深达骨质的压疮，上述保守治疗不理想时,可采用外科治疗加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织,植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于创伤并发大面积压疮，因创伤病人失血多，机体抵抗力差，压疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短压疮的病程，减轻痛苦,提高治愈率。长期卧床的老年人患压疮，主要是因不能自主移动和翻身所致。压疮防治主要是加强护理，定期翻身，选用合适的防压床垫。昏迷的病人完全无自主意识，全靠护理的好坏,应配备必要的先进防护设施。正常的骨折病人也有发生褥疮的，主要是局部处理不当所致，如石膏太紧、太高压迫皮肤，或是睡石膏床太久而人又瘦弱者，这类病人要针对问题逐一解决。截瘫病人患压疮主要是因感觉运动功能障碍所致，因为病人思维正常，往往上肢功能均正常，所以对他们在加强护理的同时，要多与他们讲发病原因，教育他们懂得预防知识,要求他们自己主动预防。枕部压疮发生率较低，常见于颈髓损伤卧石膏床者，其他昏迷病人及心脑血管手术后的病人也有一定发生率。由于枕部仅有头皮覆盖，一旦形成压疮易波及枕骨，严重可引起枕骨骨髓炎并会引起脑感染，因而一旦发生，要特别重视,积极治疗。背部压疮主要是肩胛部和脊柱部位易发压疮，多见于长期卧床的瘦弱病人，尤其是有脊柱后突畸形者，一般发生率不高，防治也较容易。撕部是压疮的易发部位，具有易发难治的特点。由于能骨后面仅由皮肤覆盖，缺乏肌肉组织，一旦发生压疮，常深达舐骨，造成髓骨外露。麟部邻近肛门，创面易受病人尿便失禁之污染，因而具有易发难治的特点。小的麟部压疮有时经换药可以治愈，但愈合的局部易形成瘢痕组织，以后稍不注意，在持续受压或受到摩擦后又会破溃。如此反复发生,压疮越来越大。有的是舐部发生压疮后是继续受压，结果也使创面越来越大，越来越深，最大的创面比碗口还大。能部大面积褥疮，靠换药很难治愈，宜选用手术修复方法治疗,效果较好。人在坐位时的负重功能主要由坐骨结节承担。该处皮肤厚，皮下组织致密、耐磨；坐骨结节有滑液囊，可减少组织摩擦，有利于臀大肌在坐骨结节上滑动。但当病人长期取坐位时，尤其是低位截瘫病人长时期坐轮椅而又未采取防压措施时，也易发生坐骨结节压疮。坐骨结节部褥疮一旦发生，常波及坐骨结节滑液囊，引起滑液囊感染，往往会形成较深的脓腔。由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的窦道，使褥疮经久不愈。严重者可波及坐骨结节，导致坐骨结节骨髓炎，使一般治疗很难奏效。许多坐骨结节部压疮发作，往往是深部组织先坏死，感染后形成脓腔再向外溃破的，即为“闭合性褥疮，坐骨结节部压疮一般具有创面口小腔深、有窦道、有深部感染、易并发坐骨结节骨髓炎等特点。发生坐骨结节褥疮后，要立即卧床，禁止坐位。小的创面经清创后换药治疗，治疗时要探查清窦道和内腔深度及范围，要摄片检查坐骨是否破坏。若窦道深、内腔大或坐骨遭受破坏，则需用外科手术方法，切除窦道、坏死组织、瘢痕组织及反复感染增厚的滑液囊壁及病骨，然后用邻近的健康肌皮瓣、肌瓣或皮下组织瓣填塞死腔，闭合创面。手术时还应将坐骨结节凸突处略为削平，使今后对皮肤压力面扩大，坐骨结节下面软组织承受的压力平均，而压力相对减小，有利避免今后压疮的复发。病人侧卧时，大粗隆部受的压力最大，因而易发压疮。大粗隆处有一滑液囊，作用是靛关节活动时，避免大粗隆与周围组织的摩擦。一旦大粗隆部发生褥疮，很容易侵犯整个滑液囊，其潜在的压疮创面远大于皮肤创面，因而大粗隆部褥疮很难治愈。即使进行手术缝合或皮瓣转移法修补，因为术后翻身时下肢转动使大粗隆与转移皮瓣间形成剪切力，皮瓣在大粗隆上可来回移动，也不利于组织愈合。因此，此类病人必须特别加强术后的护理。另外，大粗隆部压疮久治不愈，反复感染还会并发骸关节感染，这又给治疗增加了难度。膝部压疮主要好发部位是骰骨前及腓骨小头处。踝部组织较薄，内外踝骨突部易受压迫而发生褥疮。膝、踝部压疮发生率均较低，一般多见石膏或夹板固定不当所致。踝部溃疡发生后很易造成踝部骨外露，这就需要手术修复。足部压疮多见于有感觉障碍的不全瘫病人。病人虽可以行走，但足部没有感觉，失去自我保护功能，足跟等负重处就易发生压迫性溃疡。如果继续行走压迫，溃疡扩大加深，反复感染又会并发跟骨骨髓炎，使溃疡难以愈合，这就需要手术修复。同时存在足部畸形者，足底部负重不均，某处承重特别强处，更易发生压疮。如先天性脊膜膨出不全瘫痪病人，马蹄内翻足,足部丧失感觉功能，足底外侧部就极易磨破溃疡。肘部压疮发生率较低，可见于昏迷病人、上肢完全瘫痪的高位瘫痪病人及上肢石膏固定不当压迫致疮者。肘部压疮主要发生于肘后尺骨鹰嘴部。肘部软组织少，发生压疮后治疗不当易发生骨外露。根据我院骨科19932013年10年期间收治的156例压疮病人统计，坐骨结节处、舐部、大粗隆处为最易发生褥疮的部位。不同节段脊髓损伤、不同程度脊髓损伤发生褥疮各有什么不同？一般来说脊髓损伤位置越高、脊髓损伤程度越严重的病人，就越容易发生压疮。因为颈、胸等段高位完全性截瘫者，完全不能运动，终日卧床，受压部位多、受压时间长，就易发压疮。但近几年来由于医院和家庭对这些病人的护理得到加强，护理设施得到改进，如使用程控床垫、水床、海绵床垫、自动翻身床等，加上定时翻身，结果使这些病人褥疮发生率大大降低。临床上发现腰舐位截瘫病人和不全瘫痪病人反而容易反复发生压疮。这是为什么？因为这些病人自己可以不同程度地运动，或能坐轮椅，或能行走，受到破坏损害的机会也就多了。加上他们都存在感觉障碍，失去自我保护作用，所以就容易发生褥疮。如一位胸腰处损伤的青年，床上运动和轮椅上下十分频繁，臀部经常接触硬质椅、凳等物，髓关节随意伸屈转动，结果过度的活动使坐骨结节下组织压迫受损、坏死发生褥疮,又并发骸关节感染和靛关节脱位，治愈后又反复发作过好几次。他们易发压疮的机制是：过度运动+缺乏感觉和自我保护二破坏一压疮反复发生。对于这些病人要加强预防教育，加强护理，限制过度的运动（活动），配用保护性的辅助器具，如防压坐垫、矫形鞋、防压鞋垫等。压疮常见的并发症有低蛋白症、骨感染和败血症。若压疮感染波及关节可并发化脓性关节炎。这些并发症的存在进一步降低了全身及局部抗病能力，给治疗增添了不利因素，严重者甚至可危及病人的生命，故积极预防和治疗压疮并发症是根治压疮的重要环节。