重度子痫前期护理个案护理.docx

重度子痫前期护理个案姓名：科室：妇婴产三区工号：1234指导教师：重度子痫前期护理个案,l.刖百重度子痫前期属于妊娠期高血压疾病的一种，基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血，主要影响孕产妇的心脏、脑、肾脏、肝脏、血液系统内分泌及代谢系统、子宫胎盘血流灌注，可对母儿健康造成危害，甚至导致母儿死亡。重度子痫前期的主要临床表现是收缩压大于等于16OmmHg和（或）舒张压大于等于IlomrnHg,大于等于5g24h,或随机尿蛋白（+）,肝酶AEr或AST水平升高，血小板VlOoXlO9/L,血肌酢106Hmol/L等。治疗的基本原则是休息、镇静、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。一、护理过程（一）个案简介患者，女,25岁，10月13日入院，停经35+2周，发现血压升高1月余，下腹阵痛1天，胎膜未破，无阴道流血，宫口未开，24h尿蛋白0.82gL,急诊血压178/100mmHg,于10月14日行人工破膜后顺产一女婴，婴儿体重2100g,诊断：一孕一产孕35+3周LoA顺产、重度子痫前期、早产、早产一活女婴、低出生体重儿。（二）入院及诊疗经过患者于2014年10月13日以“一孕零产孕35+2周LOA先兆早产、重度子痫前期”急诊收入产前区待产，急诊血压178/1OommHg。患者孕期血压进行性升高，于2014年9月29日至2014年10月8日以“子痫前期”收入我院产前区，入院血压141104mmHg,尿蛋白（+）,住院期间予“拉贝洛尔”、“硫酸镁”降压解痉治疗，予“地塞米松”促进胎儿成熟，尿蛋白定量0.82g24h,血常规、肝肾功能、凝血功能无明显异常。出院后未予降压治疗，偶有头晕，休息后缓解。于10月12日晚出现下腹阵痛，不规律，随后腹痛频密，约20s5-8min,于K）月13日21:56急诊收入我院产前区待产。待产期间血压波动在139-15395-97mmHg,予有规律宫缩，予“拉贝洛尔”、“硫酸镁”降压解痉治疗。于K）月14日1:20由于重度子痫前期行人工破膜后顺产一女婴，婴儿体重2100g,Apgar评分9分。产后血压164101mmHg,予送产房监护室至血压平稳,产妇产后2h出血量250ml,24h出血量37OmL血压波动在103-15570-93mmHg,期间曾予拉贝洛尔IoOmg口服。10月15日14:45,血压平稳转入产后区，入室血压12079mmHg,产妇无诉不适。回室后，子宫收缩好，宫底脐下两指，阴道流血不多，予硝苯地平控释片qd口服，q8h测血压，关注子宫收缩和阴道流血情况,血压波动在120-14579-I00mmHg,偶有轻微头痛，无眼花等不适，通知医生予对症处理。于10月18日11:00检查血常规、血压正常，予出院，产妇无诉不适，出院诊断一孕一产孕35+3周LOA顺产、重度子痫前期、早产、早产一活女婴、低出生体重儿。二、护理问题及护理措施综合以上病历资料，分析个案主要的护理问题如下：(一)产前护理问题及护理措施：1、自理能力缺陷：与先兆早产子宫收缩痛和产后身体虚弱及偶有头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)出现先兆早产，子宫收缩疼痛。(2)血压升高导致头晕。(1)卧床期间产妇的基本生活需求得到满足。(1)评估产妇孕周及引起早产的原因。(2)加强巡视，及时发现产妇需求。(3)协助产妇用餐及大小便。(4)随时观察产妇宫缩情况，有无阴道流血、流水。10月13日22时一10月14日00时(1)产妇的基本生活需求得到满足。2、有受伤的危险：与血压升高导致头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)该产妇为重度子痫前期，血压较高，偶有头晕。(2)病人有可能发生子痫而导致受伤。(1)病人不发生摔伤、坠床。预防患者发生子痫。若发生子痫能立即采取急救措施，预防受伤。(1)每一个小时巡视一次病房，注意观察患者病情，把呼叫器放于随手可得的地方。上床栏。(2)评估患者跌倒风险，指导家属及患者预防跌倒的措施。10月13日(1)未发生摔伤及坠床。(2)未发生子痫。(3)指导患者在使用降压药后半个小时卧床休息，用药1小时内评估跌倒风险。3、疼痛：子宫收缩痛与先兆早产子宫收缩有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)腹部疼痛。(1)病人能理解疼痛原因，出现较强规律宫缩能告知护士。(1)解释病情、安慰患者，教会病人在疼痛时进行深呼吸，出现较强规律宫缩时及时告知护士。10月13日-10月14B(1)病人理解疼痛原因，在子宫收缩疼痛时能进行深呼吸以缓解疼痛。(2)10月14日0时出现较强规律宫缩，为20-30"/4，-5',予送产房。4、有胎儿受伤的危险与病人发生先兆早产有关主/客观资料护理目标护理措施护理评价(1)发生临产时，若未能及时处理，会对母儿产生很大的危害。(1)病人有早产征兆时能及时告知(1)评估病人对早产先兆症状的了解、掌握程度。(2)告诉病人勿触及乳房以防诱发宫缩。(3)教会病人自数胎动的方法，如有胎动少于3次/小时或多于10次J、时及时报告。IO月13B-IO月14日(D出现较强的规律宫缩后，送产房进行人工破，顺利产下一名女婴，体重2100g,出生时Apgar评分9分。（4）左侧卧位，l-2mlmin低流量吸氧30分钟，2次/日。5、如有规律宫缩、阴道流水、出血及时通知医生，积极处理。5、知识缺乏：缺乏妊娠期高血压的注意事项及用药知识、缺乏先兆早产的先兆症状及预防措施的知识主/客观资料护理目标护理措施评价（1）不了解妊娠期高血压疾病的危害及饮食和用药相关知识。（2）不了解先兆早产及处理方法。（1）一天内产妇掌握妊娠期高血压相关知识及用药知识。（2）病人能自诉先兆早产的症状及处理措施。（1）入院当天讲解妊娠期高血压疾病相关知识，指导低盐、高蛋白质、高维生素、富含铁、易消化的食物，避免刺激，少食多餐，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，介绍所使用的降压药物及副反应。（2）评估病人对先兆早产症状及处理措施的了解程度，告诉病人绝对卧床休息，介绍先兆早产所用药物及作用。10月13日（1）病人在一天内掌握妊娠期高血压疾病的注意事项及用药知识。（2）病人知道自己为先兆早产并了解医生对先兆早产的处理措施。6、潜在并发症：胎盘早剥、硫酸镁中毒、子痫、主/客观资料护理目标护理措施评价(1)妊娠高血压会即响子宫胎盘血流灌注，导致胎盘早剥。(2)病人使用硫酸镁预防子痫发作。(3)重度子痫前期有可能发展成为子痫。(1)病人不发生潜在并发症。(1)Q4h测血压，n血压大于140/9OmmHg或出现腹痛、阴道流血、头晕、头痛、恶心、胸闷等自觉症状，通知医生。(2)观察临产征兆，出现持续性腹痛和或腰酸、腰痛、阴道流血通知医生。(3)使用硫酸镁时观察呼吸、尿量、膝反射、准备10%葡萄糖酸钙。10月13日(1)病人未发生胎盘早剥及子痫。(2)病人使用硫酸镁过程安全，未发生中毒。(二)产时护理问题及护理措施：】、疼痛：子宫收缩痛、会阴伤口疼痛与分娩、会阴侧切有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)分娩时腹部疼痛、会阴切口疼痛。病人了解疼痛原因。(1)解释病情、安慰患者，遵医嘱给予鲁米那30mg口服。10月13日-10月14号(1)病人理解分娩时疼痛原因。2、潜在并发症：硫酸镁中毒、子痫主/客观资料护理目标护理措施评价(1)病人使用硫酸镁预防子痫发作。(2)重度子痫前期有可能发展成为子痫。(1)病人不发生潜在并发症。(1)遵医嘱予吸氧、心电监护，随时观察患者血压、血氧饱和度、心率等生命体征。(2)使用硫酸镁时观察呼吸、尿量、膝反射、准备10%葡萄糖酸钙。10月130-10月18日(1)病人未发生胎盘早剥及子痫。(2)病人使用硫酸镁过程安全，未发生中毒。(三)产后护理问题及护理措施：1、自理能力缺陷：与先兆早产子宫收缩痛和产后身体虚弱及偶有头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)产后身体虚弱。(2)血压升高导致头晕。(1)卧床期间产妇的基本生活需求得到满足。(1)加强巡视，及时发现产妇需求。协助产妇用餐及大小便。随时观察产妇宫缩情况，有无阴道流血、流水。10月14B-IO月18B(1)产妇的基本生活需求得到满足。2、有受伤的危险：与血压升高导致头晕有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)该产妇为重度子痫前期，血压较高，偶有头晕。病人有可能发生子痫而导致受伤(1)病人不发生摔伤、坠床。预防患者发生子痫。若发生子痫能立即采取急救措施，预防受伤。(1)每一个小时巡视一次病房，注意观察患者病情，把呼叫器放于随手可得的地方。上床栏。评估患者跌倒风险，指导家属及患者预防跌倒的措施。指导患者在使用降压药后半个小时卧床休息，用药1小时内评估跌倒风险。10月14日-10月18日(1)未发生摔伤及坠床。(2)未发生子痫。3、疼痛：伤口、子宫收缩痛会阴切口、产后子宫收缩有关主/客观资料护理目标护理措施评价(1)分娩后腹部及会阴处疼痛。(2)偶有头痛。(1)病人主诉疼痛减轻，舒适感增加。(1)解释病情、安慰患者，教会病人产后健侧卧位，使用护巢暖宫宝缓解子宫收缩痛。评估病人头痛的原因，若血压高于14090mmHg立即通知医生对症处理。10月14B-IO月18H(1)产后疼痛可以耐受(2)10月17日出现轻微头痛，对症处理后疼痛缓解。4、知识缺乏：缺乏产后保健及母乳喂养知识主/客观资料护理目标护理措施评价(1)不了解母乳喂(1)病人知道母乳喂(1)在病人病情稳定10月14S-IO月18养的重要性、如何让保持泌乳以及如何进行盘底肌肉的锻炼。养的好处，在病情稳定的情况下能够正确进行挤奶，保持泌乳。的情况下，向病人介绍母乳喂养的相关知识及好处，教会病人挤奶手法以保持泌乳，减轻奶胀。日(1)病人产后，学会了挤奶，并了解挤奶的重要性及盘底肌肉锻炼的方法。5、有感染的危险：与会阴有侧切伤口及产妇卫生意识不够强有关主/客观资料护理目标护理措施评价(I)产妇阴有左侧切，切卫生意识不够强，容易造成感染。(1)产妇住院期间不发生感染。(1)指导病人高蛋白、高维生素饮食，提高免疫力。(2)做好手卫生，接触病人前后及清洁或无菌操作前洗手。(3)指导病人产后会阴自我护理方法，便后清洁会阴，勤换卫生垫。(4)做好病人会阴抹洗，每日抹洗两次。(5)严格遵守无菌操作。10月14B-IO月18H(1)病人住院期间未发生感染，出院时伤口恢复好。6、潜在并发症：子痫、产后出血主/客观资料护理目标护理措施评价(1)妊娠高血压有可能会导致产后出血。(2)重度子痫前期有可能发展成为子痫。(3)病人不发生潜在并发症。(1)产后每天测血压3次，密切观察血压变化及宫缩、阴道流血情况，防止产后10月14S-IO月18日(1)病人24小时出血量为370ml,为发生子痫、产后出血。产后出血。(2)产妇未发生子痫。三、护理体会该病例为妊娠合并症中较常见的一种，即重痫度子前期。对于刚入职不久的我，一听到是“重度子痫前期”，心里边咯啜了一下，顿时觉得好复杂，好担心，担心我是否能护理好这位病人，我上班的时候病人时候会发生意外。即使重度子痫前期在产后48小时的发生率为25%,我还是比较紧张。10月17日，我和另一名同事当班，突然病人按铃说自己头痛，我的心马上紧张起来，下意识地去给她测了血压，第一次测的时候结果还没出来我就在担心了，要是血压很高怎么办啊？终于有了结果，血压是13494mmHg,我不敢相信，不是因为血压高才会头痛吗，看着这个血压，我决定重测。结果血压还是和原来差不多，可是病人有头痛，并无头晕眼花，我是否要通知医生呢？看来，我还是不够经验，通知医生吧，又怕被医生说自己这么小的一件事都处理不了，不通知吧,病人要是发生什么事情我可负责不起啊!心里很是矛盾，只好去请教同事，可我的同事也是一位工作时间只比我多几个月的，和她说了病人的情况，她也不知道该怎么处理，她说医生现在在前面换药，要么你去和医生说一下。无奈之下，我只好厚着脸皮去找医生，向他汇报病人现在的情况。医生说病人现在这样的血压是不用担心的，然后医生反问我，病人是否休息得好，我一时答不上来，因为我根本就没有评估过病人的休息情况。医生接着说，“如果病人休息不好也会出现头痛的，你在去评估一下，假如病人休息不好，你就叫她好好休息，如果休息好了，你就叫她出来走廊走一走，呼吸新鲜空气就好了！”听了医生的话，我马上跑回去问产妇昨晚休息得好不好，隔壁床的病人却抢着说她昨晚一晚都睡不着，怪不得呢，我便嘱病人好好休息。后来再去评估病人，情况良好。这虽然只是一件很小的事，但却让我明白了全面评估及观察病人的重要性，而且通知医生的时候一定是要将病人的情况及自己做了怎样的处理措施等具体全面地汇报。通过这个案例也让我对重度子痫前期的这样的病例更加了解,为我以后的护理工作提供了很大的帮助。致谢在此非常感谢指导和帮助我的李四老师，她是一位严谨、知识渊博、又善良的好老师，感谢她在繁忙的工作中还要抽时间出来指导，让我不断改进护理个案，谢谢！此外还要感谢护长及各位指导我、帮助我的同事们，谢谢你们！