预防接种单位信息卡.docx

附件1预防接种单位信息卡被监督单位：XXX镇卫生院注册地址：办公地址：行政区划代码：经营性质：口营利性0非营利性机构性质：3公立口民营类另小0预防接种门诊（0儿童预防接种门诊、0狂犬病暴露预防处置门诊、四成人预防接种门诊、口其他）口预防接种点（口村/站接种点、口产科接种点、口校内接种点、口企业接种点、口延伸接种点、口成人疫苗预防接种点、口临时接种点）被监督单位统一社会信用代码：医疗机构执业许可证号登记号：医疗机构执业许可证有效期：年月日事业单位法人证书统一社会信用代码：法定代表人：联系电话：身份证号码：主要负责人：联系电话：身份证号码：一、经过县级人民政府卫生健康主管部门组织的预防接种专业培训并考核合格的人数：4人,其中医师4人,护士O人，乡村医生O人。二、疫苗接种范围：0免疫规划疫苗预防接种（填写疫苗具体名称）乙肝疫苗百白破疫苗脊灰疫苗A群流脑多糖疫苗麻腮风疫苗A+C群流脑多糖疫苗乙脑减毒疫苗甲肝减毒疫苗白破疫苗三、0非免疫规划疫苗预防接种（填写疫苗具体名称）口服轮状病毒疫苗23价肺炎疫苗ACW135群脑膜炎多糖疫苗四价流感疫苗人用狂犬疫苗甲型肝炎灭活疫苗B流感嗜血杆菌疫苗肠道EV71灭活疫苗四、口其他五、冷链设备：六、信息化设备：报告单位：XXX镇卫生院报告单位负责人：报告人：报告日期：备注:免疫规划疫苗包括:乙肝疫苗、卡介苗、百白破疫苗、白破疫苗、脊灰灭活疫苗、脊灰减毒活疫苗、麻腮风疫苗、A群流脑多糖疫苗、A群C群流脑多糖疫苗、乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗、出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗。非免疫规划疫苗包括：重组乙型肝炎疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗、口服轮状病毒活疫苗、13价肺炎球菌多糖结合疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗、无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗、吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗、ACYWI35群脑膜炎球菌多糖疫苗、流感疫苗、肠道病毒71型灭活疫苗、乙型脑炎灭活疫苗（Ver。细胞）、腮腺炎减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗、麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗、水痘减毒活疫苗、甲型肝炎灭活/减毒活疫苗、双价人乳头瘤病毒疫苗、四价人乳头瘤病毒疫苗、九价人乳头瘤病毒疫苗、重组戊型肝炎疫苗、人用狂犬病疫苗、吸附破伤风疫苗、森林脑炎灭活疫苗、黄热减毒活疫苗、重组B亚单位/菌体霍乱疫苗、伤寒Vi多糖疫苗