骨盆和髋臼切开复位内固定麻醉技术.docx

骨盆和髓臼切开复位内固定麻醉技术（一）外科要点1.概述骨盆骨折存在若干治疗难题。手术处理复杂且有难度，需经特殊培训及有专业设备方可获得治疗成功，主要创伤机制是骨盆环的损伤，而骨盆环断裂者常合并有系统损伤，甚至危及生命。在有多发伤及血流动力学不稳定患者常采用骨盆固定及外科手术控制出血。常由外科医生行探查性切开术。大部分骨盆骨折患者常在病情稳定后才决定手术。2.通常的术前诊断骨盆或髓臼骨折，骨盆或骸臼不连或畸形愈合。3.手术规程见表体位仰卧，俯卧切口下腹部横切口，骼腹股沟切口；沿骼崎曲线切口特殊设备透放射线手术台，骨盆内固定器械及内置物，血液回收装置抗生素头施咏琳1g,静脉注射手术时间13h,取决于手术难度术毕考虑术中拍片出血量>100Oml术后护理多发伤人ICU,其他入PAeU病死率10%,取决于多发伤程度并发症肠梗阻神经损伤泌尿生殖损伤内固定失败感染骨不连畸形愈合疼痛评分#9疼痛评分按视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评估(一)患病人群特征1 .年龄范围任何年龄。2 .发病率1%2%常见于创伤中心的患者。3 .病因学车祸、坠落、工伤，冲击伤。(三)麻醉要点1.术前这类手术患者通常分为两类。严重创伤一一骨盆骨折，需处理且很少单独存在。常需通过大管径静脉通道大量输液及有创监测。如由于液体复苏而血流动力学平稳，则在麻醉前忽视并存的神经系统、胸、腹部创伤。肿瘤切除，大腿、髓及骨盆截肢。因出血量大及第三间隙液体潴留，有创血流动力学监测是必需的，尽管硬膜外麻醉很少适用于此类手术，但术后硬膜外镇痛是一种有效控制此类手术后剧痛的方法。其他患者包括健康患者伴先天性或获得性髓臼发育不良。(1)呼吸系统：创伤后患者有血胸、气胸、肺挫伤、脂肪栓塞及误吸危险。应于术前放置胸腔闭式引流装置。长骨骨折患者有15%可发生肺栓塞，体征包括低氧血症、心率加快、呼吸增快、呼吸性碱中毒、精神状态改变、结膜出血点、尿检有脂肪滴。术前治疗包括吸氧、机械通气，以纠正低氧血症，谨慎液体治疗，防止肺毛细血管外漏。(2)循环系统：胸部钝挫伤时可发生心脏挫伤和心脏压塞。术前ECG及CPK酶测定可帮助评估心肌损伤程度，纵隔影像增宽提示主动脉断裂，需要TEE或血管造影进一步评估。(3)神经系统：应做神经学检查与评估，包括神经状态、外周感觉检查、头颅CT。(4)肌肉骨骼：如损伤机制涉及头部和颈部创伤，应注意颈椎失稳并拍颈椎X线，冲击伤患者可产生肌红蛋白血症和血钾升高。胸部、腰部X线片也应评估、了解是否存在创伤性椎体异形或失稳，在麻醉后患者也常需注意保护其稳定性。(5)血液系统：恢复Hct达25%以上。总血容量70mlkg,总红细胞数量20mlkg,术中应以维持。深静脉血栓发生率很高，应及早小剂量肝素预防血栓形成。癌症患者可能接受化疗和多次输血，常会产生对血制品过敏，并仍需要特殊成分输血。实验室：由病史和体格检查所提示的检查。术前用药：因胃液误吸的危险，创伤患者少用或不用术前药。其他患者，标准术前用药。麻醉性镇痛药在活动或搬动时疼痛的患者有应用价值。2.术中(1)麻醉方法：适宜选择气管插管全身麻醉。区域麻醉科考虑用于术后镇痛。诱导：标准诱导，也可用面罩或喉罩麻醉。维持：标准维持，术中可不用肌松药。苏醒：无特殊考虑。(2)液体治疗：大量失血，充分利用血液回收装置，可输注生理盐水或乳酸林格液812ml(kgh),成分输血。液体加温，湿化气体。(3)监测：常规监护仪监测，视情况实施有创监测。(4)体位：受力点加垫，眼保护。(5)并发症：低体温，尿集合管系统损伤，大量失血，凝血病，脂肪栓塞，肌红蛋白血症。3.术后恢复(1)并发症：神经根损伤，外周神经损伤。(2)疼痛处理：鞘内阿片类药物、硬膜外麻醉、脊髓麻醉。(3)检查项目：根据临床需要。