2023年XX区家庭医生签约服务医保绩效考核办法.docx

2023年XX区家庭医生签约服务医保绩效考核办法为有效推进家庭医生签约服务高质量发展，促进基本医保政策在镇村得到有效落实，根据XX市XX区2023年家庭医生签约服务工作实施方案（卫疾控2022）116号）等有关文件精神和工作要求，结合实际，制定本考核办法。一、指导思想通过考核对家庭医生签约医保服务进行全面管理和综合评估，规范家庭医生签约医保服务，发现工作存在的不足,督促工作落实并兑现医保补助资金；充分调动家庭医生团队的工作主动性和积极性，切实提高医保服务效率和质量。使签约居民与家庭医生建立长期、稳定、相互配合、相互信任和相互促进的契约式医保服务关系。二、主要考核指标考核内容主要包括组织管理、项目执行、项目效果等。详见附件。三、考核程序和方法（一）考核程序。家庭医生签约服务医保绩效考核与区卫健委同步进行，区医保分局考核镇卫生院，并延伸抽查辖区村卫生室。考核结束后，区医保分局依据考核结果向各镇卫生院兑付家庭医生签约服务医保补助资金。镇卫生院结合医保考核细则负责对辖区村卫生室（服务站）和服务团队进行考核，考核结果和医保补助资金分配方案报区医保分局备案。（二）考核方法。采取以日常医保服务工作实效与信息系统数据、第三方调查相结合方式进行。通过医保管理经办部门日常掌握的被考核单位工作实况，签约服务平台和医保、公卫系统数据核算比对，以及运用区卫健委“群众知晓率和满意度”第三方测评结果，对家庭医生签约医保服务真实性、服务质量及群众满意度等进行综合评分。四、结果运用考核结果与签约服务医保补助资金挂钩，区医保分局根据本考核办法对镇卫生院进行考核结算。（一）医保补助核算。医保基金只对有偿服务包进行补助（具体标准见2023年家庭医生签约服务工作实施方案），年终医保补助根据有偿服务实际履约情况进行核算。各镇有偿签约项目医保补助二核算有偿签约服务包医保总补助金额X医保考核得分率（得分率280%视为1,<80%按照实际得分率计算）义服务包执行率（服务包执行率290%视为1,<90%按照实际完成率计算，<60%的，不予补助）。医保补助分配。签约服务医保补助75%用于签约医生的技术劳务性补偿；15%用于签约服务团队医务人员、管理人员、区级专家指导及心电诊断补助的奖励；10%用于签约服务宣传、组织、发动经费，重点向镇、村医保专干倾斜。XX区家庭医生签约服务（医保服务）考核评分细则一级指标二级指标考核标准考核方式L组织管理（10分）1.1宣传培训（10分）1.1.1 宣传方式（3分），医保待遇及欺诈骗保等相关政策宣传方式不少于3种，镇卫生院每少一种扣1分；辖区“一体化”村卫生室（含社区服务站，以下简称“村室”）医保政策宣传方式少于3种的村室，每所扣1分，单项分值扣完为止（下同）。1.1.2 开展医保培训情况（4分），积极参加区级及以上医保部门安排的政策培训，每次参训人数不低于应训人数的90%,没低一次扣1分；年度内组织含村卫生室参与的医保培训或会议不少于4次，每少一次扣1分；村室每次培训参训人数不低于应训人数的85%,每少一次扣1分，扣完为止。1.1.3 医护人员医保政策熟悉情况（3分），推行“医保明白人”，该项不单独考核，直接采用医疗机构日常检查和年度检查结果评分；培训情况采用培训到会记录评分，政策熟悉情况现场测试评分。现场调查卫生院和村室医务人员10名，测试现行医保待遇及欺诈骗保等相关政策3项，每答错1项扣0.1分，扣完为止。2.项目执行（80分）2.1规范服务（15分）2.1.1 “四统一”执行情况（5分），卫生院和辖区村室门诊日志、处方、发票及医保报销系统的信息内容一致统一性，四项资料提供不全，“四统一”执行不到位，发现并查实1次扣1分，扣完为止。2.1.2 规范收费情况（7分），卫生院和辖区村室均应进行药品及服务价格公示，未公示的，每所扣1分；卫生院和辖区村室查实存在重复收费、超标准收费，收费不属实或发票收据联未交给就诊者等情况，查实1例扣1分，扣完为止。该项不单独考核，以医疗机构日常和年度检查相关记录评分。2.1.3不得滞留医保凭证（3分），卫生院和辖区村室查实存在滞留身份证或社保卡每1例扣1分，扣完为止。2.2门诊统筹（40分）2.2.1普遍开展镇村门诊统筹报销服务（35分），镇卫生院和辖区门诊统筹定点村室均应开展门诊统筹报销，辖区内村室年度门诊统筹有3个月结报人次为。的，每所扣5分；6个月结报人次为0的，每所扣8分；10个月及以上结报人次为0的，每所扣10分。门诊统筹受益率全镇辖区村室合计数不低于0.3次/人，每少0.01次扣1分；辖区各村室不低于0.14次/人，每发生1所扣2分，扣完为止。（门诊统筹受益率二医保系统普通门诊报销人次÷公卫服务人口数）2.2.2门诊统筹报销举报投诉（5分），参保居民举报投诉卫生不到考核单位核查，直接调取医保和公卫系统数据计算评分。举报投诉以日常记录评分。院或辖区村室不报销、拒绝报销并经查实的，一次性次扣5分。2.3“两病”管理（25分）2.3.1 做好签约对象“两病”服务（15分），提供或协助签约对象办理“两病”或基本医保慢性病申报服务，辖区内参保居民有需求但未协助或提供服务，并被投诉的，每发生并查实一起扣3分。2.3.2 “两病”受益率（5分），全镇（卫生院和辖区村室合计数）不低于1次/人，每少0.1次/人扣1分，扣完为止。（“两病”受益率二医保系统卫生院和辖区村室“两病”门诊报销合计人次÷两病签约人数）2.3.3 落实“两病”定点服务（5分），年度内全镇没有“两病”不到考核单位核查，直接系统取值，“两病”门诊报销人次取医保系统“两病”医疗类型报销人次；两病签约人数调取签约系统中高血压和糖尿病初、中、高各级服务包履约人数计算评分。两病服务投诉和定点村室的，该项不得分；全镇“两病”定点村室数量较上年不得减少，发生退出减少的，该项不得分。定点情况以日常记录评分。3.项目效果（10分）3.1满意度（10分）3.1.1采用家庭医生签约服务第三方调查机构调查结果。直接采用卫健委第三方调查结果，医保分局不再另行调查。加分项（此项最多不超过5分）L年度内医保工作有创新、有特色、成绩突出，并获得激励表彰的，按次加分，其中：镇党委政府1分/次，区级党委政府（含部门）2分/次，市级党委政府（含部门）4分/次，省级及以上党委政府（含部门）5分/次。2.年度内获省医保基层医疗机构示范点的，加5分。凭表彰和示范点证书或文件评分，“两病”定点由区医保分中心提供资料。3.年度内增加村室“两病”定点，且每新增1个定点村室有4个月及以上“两病”报销记录的加1分，有3个月报销记录的加0.5分，有1个月报销记录的加0.2分。减分项L被医保部门约谈的，每次扣2分；被行政处罚的，每次扣5分。2.因医保违规违法并造成恶劣影响的，一次性扣20分。由区医保部门凭相关记录评分。