超声引导双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对剖宫产妇镇痛效果及母婴免疫功能的影响.docx

超声引导双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对剖宫产妇镇痛效果及母婴免疫功能的影响韩萍，张延娇*宝鸡市人民医院麻醉科，陕西宝鸡721006作者简介：韩萍，女，1986-02,陕西宝鸡，本科，主治医师，研究方向：麻醉，地址：号通讯作者：张延娇，女，1985-02,陕西延安，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉【摘要】目的探讨超声引导双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定在剖宫产中对产妇镇痛效果及母婴免疫功能的影响。方法选取我院2018年10月-2020年10月行剖宫产产妇180例为研究对象，根据随机数表法随机分为观察A、B组与对照组，每组各60例。观察A、B组术前实施超声引导双侧腹横肌平面阻滞(TAP),对照组术前不做处置。观察A组麻醉方案：30ml罗哌卡因(浓度为0.33%)+0.6gkg右美托咪定，每侧剂量15ml；观察B组麻醉剂配方：30ml罗哌卡因(浓度为0.33%)1+0.9%等量生理盐水，每侧剂量15ml。三组均采用腰硬联合麻酹。记录三组麻醉时间、手术结束时麻酹平面，产妇术后2h、4h、8h、12h、24h视觉疼痛模拟评分(VAS)o采集所有入组产妇剖宫产前、术后静脉血及胎儿脐带血检测母婴免疫功能(包括血清NK及CD4+CD8+水平)，记录各组术后不良反应发生情况。结果术后各时间段的VAS评分中，观察A组评分均低于观察B组和对照组，且观察B组评分较对照组低(PV0.05)。三组麻醉时间、手术结束时麻醉平面比较无统计学差异(60.05)。术前观察A、B组与对照组血清NK、CD4+CD8+比较无统计学差异(P>0.05);术后三组血清NKsCD4+CD8+水平与术前相比均明显降低(P<0.05),其中观察A组明显高于观察B组及对照组(Pv0.05),观察B组与对照相比无统计学差异(P>0.05)°婴儿脐带血清NK.CD47CD8+水平比较，观察A组显著高于观察B组，高于对照组(尸V0.05),观察B组与对照组相比无统计学差异(0>O.O5)。观察A、B组与对照组相比不良反应发生率明显降低(PV0.05)；观察A、B两组的不良反应发生率无明显差异(P>0.05).结论超声引导下双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定应用于剖宫产手术镇痛效果明显，可有效改善手术麻醉及创伤所致的免疫抑制，减低不良反应发生率，适合临床推广。【关键词】超声引导腹横肌平面阻滞；右美托咪定；剖宫产；镇痛效果；母婴免疫【中图分类号】R714【文献标识码】AEffectsofultrasound-guidedbilateraltransverseabdominalmuscleplaneblockcombinedwithdexmedetomidineonanalgesiceffectandmaternalandinfantimmunefunctioninwomenundergoingcesareansectionHANPing,ZHANGYan-jiao*DepartmentofAnesthesia,BaoJiPeople'sHospital,Baoji,Shaanxi,721006Abstract:ObjectiveToinvestigatetheeffectsofultrasound-guidedbilateraltransverseabdominalmuscleplaneblockcombinedwithdexmedetomidineontheanalgesiceffectandmaternalandinfantimmunefunctionincesareansection.MethodsAtotalof180puerperawhoreceivedcesareansectioninourhospitalfromOctober2018toOctober2020wereselectedastheresearchobjects.Accordingtotherandomnumbertablemethod,theywererandomlyassignedtoobservationgroupA,groupBandcontrolgroup,with60casesineachgroup.ObservationGroupAandBweretreatedwithultrasound-guidedbilateraltransverseabdominismuscleplaneblock(transversusabdominisplaneblock,TAP)beforesurgery,whilethecontrolgroupwasnottreatedbeforesurgery.TheanestheticregimenofgroupAwasobserved:30mlropivacaine(0.33%)+0.6Pg/kgdexmedetomidine,15mlperside;ObservedtheanestheticformulaofgroupB:30mlropivacaine(0.33%)+0.9%equalamountofnormalsaline,15mlforeachside.Thethreegroupsweretreatedwithcombinedspinalepiduralanesthesia.Theanesthesiatime,anesthesiaplaneattheendofoperationandvisualanaloguescale(VAS)at2h,4h,8h,12hand24hafteroperationwererecorded.Venousbldandfetalcordbloodwerecollectedfromallenrolledwomenbeforeandaftercesareansectiontodetectmaternalandinfantimmunefunction(includingserumNKandCD4+CD8+levels),andtheincidenceofpostoperativeadversereactionsineachgroupwasrecorded.ResultsVASscoreateachtimeperiodafteroperation,thescoreofobservationgroupAwaslowerthanthatofobservationgroupBandcontrolgroup,andthescoreofobservationgroupBwaslowerthanthatofcontrolgroup(P<0,05).Therewerenosignificantdifferencesinanesthesiatimeandanesthesialevelattheendofoperationamongthethreegroups(P>0.05).Preoperativeobsen,ationshowednosignificantdifferenceinserumNKandCD4+CD8+levelsbetweengroupAandBandcontrolgroup(P>0.05).SerumNKandCD47CD8+levelsinthethreegroupsaftergynecologyandobstetricsweresignificantlylowerthanthosebeforesurgery(P<0,05),andobservationgroupAwassignificantlyhigherthanobservationgroupBandcontrolgroup(P<0,05).ObservationgroupBhadnostatisticaldifferencecomparedwithcontrolgroup(P>0.05).ThelevelsofserumNKandCD4+CD8+inumbilicalcordofinfantsinobservationgroupAweresignificantlyhigherthanthoseinobservationgroupBandcontrolgroup（P<0,05）,andtherewasnostatisticaldifferencebetweenobservationgroupBandcontrolgroup（P>0.05）.TheincidenceofadversereactionsingroupsAandBwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadversereactionsbetweengroupsAandB（P>0.05）.ConclusionUltrasound-guidedbilateraltransversusabdominisplaneblockcombinedwithdexmedetomidineincesareansectionanalgesiaeffectisobvious,caneffectivelyimprovethesurgicalanesthesiaandtraumacausedbyimmunosuppression,andReducetheincidenceofadversereactions,suitableforclinicalpromotion.Keywords：Ultrasound-guidedtransverseabdominisplaneblock;Dexmedetomidine;Cesareansection;Analgesiceffect;Maternalandchildimmunization剖宫产切口疼痛主要由术中腹壁各层组织损伤引起，而疼痛会引发机体应激反应，增加循环系统压力，诱发呼吸系统术后并发症。全身麻醉虽具有良好的镇静效果，但术后切口疼痛剧烈，且麻酹药物会通过胎盘屏障进入婴儿体内，抑制产妇及婴儿机体免疫，因而不利于产妇术后康复和婴儿的健康IL目前临床上大部分剖宫产手术采用腰硬联合麻醉或硬膜外麻醉，对胎儿较安全。针对产妇切口疼痛的问题，腹横肌平面阻滞术逐渐受到临床研究的广泛关注。腹横肌平面（transversusabdominisplaneblock,TAP）阻滞是指向腹内斜肌与腹外斜肌之间的筋膜平面注射局部麻醉剂，抑制T6-L1神经分支对腹横肌平面神经丛痛觉感受的传入，从而达到阵痛的效果。随着影像技术的不断发展，超声技术可以准确定位腹横肌筋膜间隙位置，通过双侧腹横肌平面阻滞，增强局部麻醉效果，降低全身麻醉药物的使用剂量，增加产后修复舒适度。右美托味定是一种药代力学稳定的麻醉药，其通过激动2-肾上腺受体而达到镇痛、抗焦虑等作用。同时右美托咪定可以通过激活P13KAK通路网，调节机体细胞炎性因子的释放，通过调节儿茶酚胺等的释放减低机体应激反应，改善机体免疫功能。本研究旨在探讨剖宫产术前超声引导下双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定对产妇镇痛的效果，及对母婴免疫功能的影响，望为临床用药提供参考。1资料1.1 一般资料选取我院2018年10月2020年10月行剖宫产产妇180例为研究对象，根据随机数表法随机分配为观察A、B组与对照组，每组各60例。纳入标准：（1）均为足月、初产、单胎孕妇；（2）入组前心电图、胸片、肝肾功能等各项指标检测均正常；（3）均申请行剖宫产手术。排除标准：（1）入组前一月内使用过镇痛类药物；（2）麻醉药物过敏史：（3）凝血功能障碍、恶性肿瘤；（4）合并精神类疾病、呼吸系统或循环系统类障碍。三组产妇一般资料差异无统计学意义（P>005）,见表1。本研究已经医院伦理委员会审核，且患者及家属均已签署知情同意书。表1基线资料比较±s）组别年龄（岁）体重（kg）身高（cm）BMI（kgm2）孕周（周）A组（n=60）25.I2±3.2164.31±5.32162.51±6.3124.39±2.5639.60±1.21B组（n=60）25.30+3.0263.90+5.60162.42÷6.4024.50±2.6039.43+1.32对照组（n=60）25.21±3.1164.02±5.21162.61±6.1224.42±2.6739.51+1.40产值0.050.090.010.030.25尸值0.950.910.990.970.781.2 方法三组产妇入室前8h禁水、禁食。观察A、B组入室后常规消毒铺巾，行超声引导双侧腹横肌平面阻滞。产妇仰卧位，测量产妇肋缘到骼崎间腹部区域，结合产妇情况调整超声仪（sonositeM-Turbo,USA）高频模式。产妇皮肤消毒后，将探头垂直置于骼峭上方肋缘前线水平，由浅入深依次识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜内组织，实时超声引导下从内侧平面内进针至腹内斜肌与腹外横肌之间，确认回抽针尖无血后，注射麻醉剂行双侧腹横肌阻滞。观察A组麻醉剂配方：0.33%罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H,10ml:75mg）30ml+0.6gkg右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H,2mkO.2mg）,每侧剂量15ml：观察B组麻醉剂配方：0.33%罗哌卡因30ml+0.9%等量生理盐水，每侧剂量15ml；对照组术前不做任何处置。腰硬联合麻醉：三组产妇均取左侧位,取LyL4椎间隙垂直进针穿刺，见脑脊液流出，给予0.75%（重比重）罗哌卡因2ml,麻醉平面至T8水平，经硬膜外导管注入浓度为2%的利多卡因（河北天成药业股份有限公司，国药准字H,5mI:0.1g）4mlo麻醉效果满意后，将产妇扶至仰卧位，床位调至作倾斜约15。，开始行剖宫产手术。术毕拔出硬膜外导管，推至PACU观察。所有麻醉过程均在同一麻醉师的操作下完成。1.3 测指标记录三组麻醉时间（观察A、B组从TAP平面阻滞开始至手术停止；对照组从麻醉开始至手术停止）、手术结束时麻醉平面。记录三组产妇术后2h、4h、8h、12h、24h行视觉疼痛模拟评分(VAS)：O分无痛，1-3分轻微疼痛，4-6中度疼痛，7-9重度疼痛，10分最捕。采集所有入组产妇剖宫产前、术后静脉血各5mL取胎儿脐带血5ml。使用流式细胞术(赛默飞AttlmeNXT)检测母婴免疫功能，检测指标包括NK及CD4+/CD8+血清水平。观察并记录各组术后不良反应发生情况。1.4统计学分析采用SPSS26.0进行数据处理与分析，计数资料以()表示，采用Z2检验；计量资料以(±±s)表示，行f检验及方差检验，以P<0.05表示差异统计学意义。2结果2术后VAS评分经统计可知，术后2h、4h、8h、12h、24hVAS评分中，观察A组评分明显低于观察B组，低于对照组，差异有统计学意义(P<D.05);观察B组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。表2三组患者术后VAS评分比较(EtS)时间观察A组(n=60)观察B组(n=60)对照组(n=60)组间产值组间值2h2.13±0.782.34±0.522.63±0.599.25<0.054h2.56±0.642.81±0.773.01+0.656.42<0.058h3.36±0.893.58±0.443.91±0.719.26<0.0512h3.47÷0.883.71±0.764.01±0.577.86<0.0524h3.21±0.963.48±0.493.73±0.478.01<0.052.2 麻醉情况及术后镇痛由表3可知，三组患者的麻醉时间、手术结束时麻醉平面比较无明显差异(Px).05)。表3三组麻醉时间、手术结束时麻醉平面比较(±±s)时间观察A组(n=60)观察B组(n=60)对照组(n=60)组间产值组间P值麻醉时间(min)81.73±6.8780.63±7.0479.54±9.061.210.30手术结束时麻醉平面(T)7.65±1.077.31±1.217.15±1.672.170.122.3 母婴免疫功能由表4可知，术前观察A、B组与对照组血清NK、CD4+QD8+水平差异无统计学意义(P>0.05);术后三组血清NK、CD4+CD8+水平明显低于术前(PVo.05),其中观察A组明显而于观察B组及对照组，差异有统计学意义(PvO.05),观察B组较对照相比，无明显差异(P>0.05)o婴儿脐带血清NK、CD4+CD8+水平比较，观察A组显著高于观察B组，高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),观察B组的NK、CD4+/CD8+水平较对照组相比，无明显差异(PX).05)。对象组别NKCD4+CD8+观察A组(n=60)19.49±2.741.81+0.29产妇术前观察B组(n=60)19.71±2.571.79±0.75对照组(n=60)19.91±2.441.80±0.31尸值0.400.02P值0.670.98观察A组(n=60)13.09±3.251.38+0.25产妇术后观察B组(n=60)11.47±3.08*1.20±036*对照组(n=60)1135+3.191.19+0.58尸值5.623.89夕值<0.05<0.05婴儿观察A组(n=60)13.14±2.361.32±O.13观察B组(n=60)12.05±2.37*1.24±0.12忡对照组(n=60)11.71+2.491.23+0.17产值5.407.28P值<0.05<0.05表4三组产妇及婴儿术前后免疫功能比较(R±s)注："为观察B组与观察A组对比，*PV0.05；#为观察B组与对照组相比，#PX).05,为术后与术前比较，三组APVO.O5.2.4 三组不良反应比较经统计可知，观察A组不良反应3例，发生率5.00%；观察B组不良反应4例，发生率6.67%；对照组不良反应12例，发生率20.00%。观察A、B组与对照组相比不良反应发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05);观察A组与观察B组不良反应发生率无统计学差异(尸>0.05),见表5。表5三组不良反应发生比较组别恶心(例)呕吐(例)低血压(例)心律过缓(例)总发生率()观察A组(n=60)0(0.00)1(1.67)1(1.67)1(1.67)3(5.00)观察B组(n=60)1(1.67)2(3.33)1(1.67)1(1.67)4(6.67)对照组(n=60)2(3.33)2(3.33)4(6.67)4(6.67)12(20.0)2值8.59P值<0.053讨论剖宫产产妇术后疼痛是影响机体生理及心理康复的重要影响因素，减少产妇疼痛已成为剖宫产手术管理及术后快速康复的重要部分。术后疼痛的主要来源是腹部切口，腹部前侧各组织受到创伤，胸腰段神经支配神经信号传入，引发切口痛觉久临床如何在保证镇痛效果的同时，控制麻醉药物的使用剂量，降低因创伤引发的应激反应，成为临床手术亟待解决的问题。TAP阻滞技术是一种局部麻醉的方法，腹内斜肌与腹外斜肌之间的平面为主要阻滞区域,该区域主要受低位胸腰段T6-L1神经支配。向TAP平面注射局部麻醉剂,通过阻断T6-L1神经支配，阻断腹部前侧感觉神经的传入，抑制外周中枢敏感化的形成，可有效降低机体的应激反应，显著提高产妇对腹壁疼痛的耐受性，进而达到镇痛的效果ML经研究证实，腹横肌皮平面阻滞镇痛效果显著，且能够大幅降低术后并发症的发生。但因传统测量不够精确，尤其肥胖患者操作难度大，孕妇等特别人群腹腔情况复杂，模糊操作容易造成内脏损伤，使得TAP平面阻滞术的临床应用受到限制。随着影像学技术的不断发展，腹横肌平面位点的准确测量为TAP平面阻滞提供有力支持。超声可视化技术引导下的TAP平面阻滞，通过超声技术的精准探测，大大提升了局部麻醉药物注射的准确性与安全性，提高了临床用药能效。罗哌卡因是TAP平面阻滞常用的局麻剂，在麻醉与镇痛上均有不错的显效，主要通过阻断神经纤维细胞内Na+的内流，阻滞神经纤维冲动信号的传导，进而产生镇痛效果。临床实践证明”叫罗哌卡因虽代谢速率快，但麻醉时间短，单一使用的镇痛效果不佳，需要联合其他药物进行局部麻酹。本研究采用右美托味定联合罗哌卡因应用于TAP平面阻滞。右美托味定是新型麻醉剂，不仅在麻醉的安全性及舒适化程度上表现突出，还在改善术后患者转归及促进术后康复方面效果良好，因此而引发医学界的广泛关注。右美托咪定药理机制显示，其主要作用于脑干篮斑2A受体，阻断疼痛信号传递，抑制肽类及P物质的释放，达到镇痛效果WL有研究显示口2/叫右美托咪定可降低类似恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率，降低认知障碍、呼吸抑制等的风险。本实验使用罗哌卡因联合右美托咪定作为局部麻醉剂，发现产妇在术后VAS评分中，使用TAP平面阻滞且联合右美托咪定的观察A组评分明显低于仅使用TAP平面阻滞的观察B组,低于术前未做处置的对照组（PVO.05）；观察B组评分明显低于对照组（PVo.05）,这与上述研究结果吻合。在三组产妇的不良反应的观察中也可以得知，联合右美托咪定的观察A组的不良发生数量（3例）显著低于仅使用全身麻醉的对照组（12例）（P<D.05）,低于未联合的观察B组（4例）。研究显示口叫麻醉药物、手术创伤及术后疼痛等因素均可降低机体免疫功能，影响患者预后。围术期免疫功能低下主要是因为神经内分泌系统被激活后，自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴压力增加T淋巴细胞及其亚群是围术期的重要检测指标，其可以敏感的显示机体免疫功能紊乱程度，反映宿主细胞的免疫状态。当机体受到麻醉和创伤刺激时，T细胞、自然杀伤细胞及相关因子的功能均受到明显抑制U叫CD4+是辅助型T淋巴细胞，参与并辅助其它免疫细胞完成免疫应答；CD8+是免疫抑制T淋巴细胞，或被称为细胞毒性T细胞，能够负向调节免疫应答。CD4+CD8+能够相对稳定且准确的反映机体免疫的平衡，比值下降可提示机体免疫能力降低、疾病恶化或预后不良。NK细胞是人体固有的一种重要免疫调节细胞，对肿瘤细胞敏感且可以直接杀死其在血循环中个体。NK细胞的水平对疾病发展、预后转归及肿瘤细胞转移均有重要的指导意义。本研究显示，三组产妇术前血清NK）及CD4+CD8+水平无统计学差异（P>0.05）,但术后三组与术前相比均明显降低（PV0.05）,提示了产妇因麻醉和手术使机体免疫受到抑制。右美托咪定可以通过调节儿茶酚胺等的释放，抑制交感神经兴奋，进而降低机体应激反应状态，降低自主神经对下丘脑-垂体-肾上腺轴的压力作用，降低炎症反应，缓解免疫抑制状态。本实验结果显示，TAP平面阻滞联合右美托咪定的观察A组产妇术后各时间段血清NK和CD4+CD8+水平明显高于观察B组，高于对照组(PVO.05)；婴儿脐带血清成分亦显示出，观察A组血清免疫指标显著高于观察B组，高于对照组(PVo.05)。提示右美托咪定可以缓解机体免疫抑制，改善产妇及婴儿术后免疫功能。综上所述，超声引导下双侧腹横肌平面阻滞联合右美托咪定用于剖宫产手术可有效缓解镇痛，可改善母婴术后免疫功能，降低不良反应发生率，适合临床推广使用。参考文献1关正,刘琳,官彬,等.静脉输注右美托咪定联合规律性间断硬膜外注射分娩镇痛疗效分析J.实用妇产科杂志,2016,32(3):225-228.2李刚,茹克娅木买买提,盖殿秀.腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的效果比较J.国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(4):338-340,345.3许元明.右美托咪定用于脑保护的研究现状J.中国实用医药，2020,15(19):210-211.4赵婷,周红娟,吴家伟.罗哌卡因复合芬太尼腹横肌平面阻滞对剖宫产产妇术后疼痛、血流动力学及泌乳功能的影响J.实用临床医药杂志,2019,23(1):81-84.5刘晓宁,许茜,孙越，等.超声引导下腹横肌平面阻滞在全麻剖宫产术后镇痛应用J.中国计划生育学杂志,2019,36(11):147-148.陈小云,李思盈.超声引导下腹横肌平面阻滞符合叙比洛芬酯或舒芬太尼在剖宫产术后阵痛中的应用效果J.广西医科大学学报,2019,36(4):621-624.7王卉,陈春.腹横肌平面阻滞的研究进展J.国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(3):247-250.8总斯,邵寅寅,周慧,等.超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后阵痛中的应用J当代医学,2019,25(33):1-2.9包宏.不同剂量盐酸罗哌卡因在腰硬联合麻醉剖宫产术的效果观察J.中国处方药,2018,16:62.10张瑜,袁力勇,葛叶盈,等.右美托咪定复合不同浓度罗哌卡因用于连续股神经阻滞的镇痛效果J.临床麻醉学杂志,2019,35(3):284-288.11RMM,RJFbls,MJK.DexmedetomidineandRegulationofSplenicSympatheticNer,eDischargeinAgedF344RatsJ.AutonNeurosci.2015,19(10):53-57.12PengK,LiuHY,WuSR,etal.EffectsofCombiningdexmedetomidineandopioidsforpostoperativeintravenouspatient-controlledanalgesia:asystematicreviewandmeta-analysis.ClinJPain,2015,31(12):1097-104.13RasmussenLS,SteentoftA,RasmussenH,etal.Benzodiazepinesandpostoperativecognitivedysfunctionintheelderly.ISPOCDgroup.InternationalStudyofPostoperativeCognitiveDysfunction.BrJAnaesth,1999,83(4):585-589.14 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