学院参保学生普通门诊医疗费管理细则.docx

学院参保学生普通门诊医疗费管理细则根据*市人民政府办公厅关于调整*市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知及*地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引等有关规定及我院*学院学生医疗保障管理办法（试行），现结合我院实际情况，制定本细则：一、普通门（急）诊就医管理1.参保学生的普通门（急）诊均应在学院医务室就医。就医时必须同时携带本人的学生证、医保卡。未带齐证件将不享受相关医保待遇。2 .参保学生如病情严重，经医务室医生诊断需要外诊的，必须先由医务室医生开具转诊证明，直接到就近医保定点医院就诊（要求是公立医院）。外诊时先自付医疗费用，回院本部将相关资料交医务室，按照*学院学生医疗保障管理办法（试行）相关规定报销。3 .参保学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地或赴外地实习期间，可以直接在当地公立的医疗机构就医,所发生的急诊范围内门诊医疗费用按*学院学生医疗保障管理办法（试行）相关规定报销。二、门诊转诊规定1 .经医务室医生同意外出就诊的学生，需要在就诊日后1个月内；寒暑假在户籍所在地就医的，需要在开学后1个月内，将急诊范围内门诊医疗费用及相关资料送交医务室,由学院按相关管理规定报销。2 .未按学院相关管理规定自行转诊所发生的普通门诊医疗费用，由学生本人负责。3 .转诊到其他医疗机构就医每次处方药量，急性疾病不得超过3日量，一般慢性病不得超过7日量。三、门诊医疗费报销比例及资料1 .在校内医务室就诊所发生的普通门（急）诊基本医疗费用，属于医疗保险药品目录范围内的药品，个人支付费用的10%,医疗保险基金支付费用的90%（最高支付限额为300元/人月）o2 .符合规定的在外就医或异地就医所发生的急诊范围内的普通门诊费用的报销比例为50%o3 、符合学院相关管理规定的，在*市各个医疗定点医院需住院治疗的学生，须出示医保卡，出院时直接结账。4 .外诊所发生的门（急）诊医疗费报销所需资料：（1）公立医保定点医疗机构的门诊病历。（2）正规的医疗收据票据原件。（3）门诊费用清单（在门诊缴费时向收费人员索要门诊医药、医疗费用明细清单）。（4）相关的检查原始资料（注：非必要的检查项目费用不予报销）。（5）医务室开出的转诊证明。（6）学生证、中国银行卡。5 .参保学生的医保卡要妥善保管，不得交予他人使用。四、普通门（急）诊医疗保险基金不予支付的情况有以下情形之一的，其有关的医疗费用学院医疗保险基金不予支付：1 .未经学院医务室核准，擅自去医务室以外的医疗机构就医的。2 .不是正规票据的。3 .违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗费用。如：斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。4 .由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他事故引发的诊疗项目所支付的医疗费用。5 .国家、省、市有关部门规定的不列入社会保险基金支付范围的其他治疗项目。6 .在出国出境期间所发生的诊疗项目（含药品）费用。五、成立学院学生医疗费监督管理小组设立*学院学生医疗费监督管理小组，由主管后勤副院长任组长，后勤保卫处处长任副组长，审计监察办公室、财务处处长、学生处处长、后勤保卫处负责同志、医务室主要医生以及学生代表组成，负责对本细则的执行进行监督检查，具体职责如下：1 .在分管院长的领导下，定期对医务室医疗费管理工作以及学生医疗报销情况进行调研，并通过定期或不定期相结合的办法检查有关医疗费管理制度的落实和执行情况。2 .指导相关单位向卫生局申领医疗机构执业许可证和医疗机构诊疗科目核定表及定期年审工作，当收费项目、标准调整时，应及时办理学生普通门（急）诊医疗费限额管理协议书变更手续。3 .考核医务室是否严格执行上级规定的医疗收费标准。4 .督促是否存在违反学生医疗费用规定的现象，协同纪检监察室组织调查处理。六、本细则于20xx年12月21日起施行，同时废除*学院医保参保学生普通门（急）诊医疗费用管理办法七、本细则由后勤保卫处负责解释。