糖尿病视网膜病变进程特点及影响因素分析.docx

糖尿病视网膜病变进程特点及影响因素分析孙光瑞中国人民解放军陆军第八十三集团军医院(河南新乡453700)摘要目的探讨糖尿病视网膜病变进程特点及影响因素。方法以2018年5月2O2O年11月我院眼科收治的2型糖尿病患者72例(112只眼)作为研究对象进行回顾性分析，根据美国糖尿病学会以及眼科学会制定的糖尿病性视网膜病首选实践模式中的分级标准，将患者分为糖尿病组、非增生性糖尿病视网膜病变组(NPDR组)和增生性糖尿病视网膜病变组(PDR组)，对比三组患者糖尿病相关血液检测指标以及光学相干断层扫描-光学相干断层扫描血管成像检查图像定量分析结果，分析相关血液指标水平改变与视网膜病变的相关性。结果糖尿病组、NPDR组和PDR组在年龄、病程、BMI值、TC、LDL-C、FPG、HbAlC、脂联素以及血尿酸水平等血液指标差异具有统计学意义(P<0.05)；线性回归分析显示，TC、LDL、FPG以及血尿酸水平是影响糖尿病视网膜病变进程的独立危险因素(P<0.05)oSpearman相关性分析显示，GCC水平与TC、LDL-C水平呈正相关(r=0.19加.288,P=O.O3¾O.OO2),FAZ与LDL-C水平呈正相关(r=0.226,P=0.005),而FAZ、RNFL、GCL、IPL、GeC改变与FPG、尿酸无相关性(P>0.05)o结论血脂异常在DR进展中呈显著性差异，而LDL-C水平改变与FAZ扩大密切相关，推测LDL-C可能是预测DR早期病变的重要因子。关键词糖尿病；非增生性视网膜病变；增生性视网膜病变；胆固醇；低密度脂蛋白胆固醇AnalysisonthecharacteristicsandinfluencingfactorsofdiabeticretinopathySunGuangrui83rdArmyGroupMilitaryHospitalofthePeople'sLiberationArmyofChina(HenanXinxiang453700)AbstractObjectiveTbinvestigatethecharacteristicsandinfluencingfactorsofdiabeticretinopathy.MethodinMay2018to2020inNovemberfromeyetreated72patientswithtype2diabetesmellitus(112eyes)wereretrospectivelyanalyzedastheresearchobject,accordingtotheAmericandiabetesassociationandtheacademyofophthalmologyofthediabeticretinopathypreferredpracticepatternsintheclassificationstandard,dividedthepatientsintodiabetesgroup,non-proliferativediabeticretinopathy(NPDR)andproliferativediabeticretinopathy(PDR).Comparedwiththeresultsofquantitativeanalysisofdiabetes-relatedbloodtestindexesandopticalcoherencetomographyangiography,thecorrelationbetweenchangesinthelevelofrelatedbloodindexesandretinopathywasanalyzed.ResultsThereweresignificantdifferencesinage,diseasecourse,BMIvalue,TC,LDL-C,FPG,HbAlc,adiponectinandserumuricacidlevelsamongdiabetesmellitusgroup,NPDRgroupandPDRgroup(P<0.05).LinearregressionanalysisshowedthatTC,LDL,FPGandserumuricacidlevelswereindependentriskfactorsaffectingtheprogressionofdiabeticretinopathy(P<0,05).SpearmancorrelationanalysisshowedthatGCClevelwaspositivelycorrelatedwithTCandLDL-Clevel(r=0.197/0.288,P=0.0380.002),FAZlevelwaspositivelycorrelatedwithLDL-Clevel(r=0.226,P=0.005),whileFAZ,RNFL,GCL,IPLandGCCwerenotcorrelatedwithFPGanduricacid(P>0.05).ConclusionThereisasignificantdifferenceindyslipidemiaintheprogressionofDR,andthechangeofLDL-CleveliscloselyrelatedtotheenlargementofFAZ.ItisspeculatedthatLDL-CmaybeanimportantfactortopredicttheearlylesionsofDR.KeywordsDiabetesmellitus;Nonproliferativeretinopathy;Proliferativeretinopathy;Cholesterol;LowdensityIipoproteincholesterol糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)是以糖尿病为基础疾病而继发的眼底疾病，也是近年导致视力下降甚至失明发病率不断增加的重要原因小，既往临床学者普遍认为DR为血管性病变，而近年来越来越多的研究表明DR的发生与糖尿病视网膜神经退行性病变密切相关，其机制已证实为视网膜神经节细胞凋亡所致神经节细胞-内丛状层变薄33因此通过观察视网膜神经节细胞凋亡情况有助于早期预测DR的发病风险。光学相关断层扫描血管成像(OPtiCalCOrrelatiOntomographyangiography,OCT-A)检查可通过测量黄斑区多区域神经视网膜层厚度变化，对视网膜神经节形态学改变进行评估，进而为糖尿病早期视功能损伤提供判断依据。虽然OCT-A为无创检查技术，但在我国医疗医院相对匮乏以及大量糖尿病患者的大背景下，无法将OCT-A作为常规定期检查项目。因此探索糖尿病相关血脂代谢指标变化与视网膜病变表现的相关性，从而为合理优化医疗资源提供依据成为本次研究的焦点。现即将相关研究内容和结果报告如下：1资料和方法1.1 一般资料以2018年5月2020年11月我院眼科收治的2型糖尿病患者72例(112只眼)作为研究对象进行回顾性分析，其中男性42例(67只眼)，女性30例(45只眼),年龄2975岁，平均年龄(57.11±9.44)岁,病程132年，平均病程(12.16±6.57)年。1.2 纳入和排除标准纳入标准：(1)符合2型糖尿病诊断标准叫(2)病程21年；(3)自愿接受OCT检查者。排除标准：(1)合并有黄斑水肿、黄斑变性者；(2)合并有角膜病变或屈光间质不清无法获取清晰图像者；(3)既往有青光眼或眼手术者；(4)屈光不正>300D或近期有接受降眼压治疗者；(5)合并有其他影响视神经病变的基础疾病，如血液病、免疫系统疾病。1.3 方法1.3.1 视网膜病变相关参数检查方法所有患者均接受常规眼科检查，OCT检查方法：采用OCT-A选取视网膜浅层毛细血管层图像描绘黄斑无血管区(fovealavascularzone,FAZ)的面积。同时以黄斑中心凹为中心，由仪器配套分析软件对黄斑区9个区域的黄斑区视网膜神经纤维层(macularretinalnervefiberIaver,mRNFL)>神经节细胞层(ganglioncelllayer,GCL)>内丛状层(innerplexiformlayer,IPL)以及神经节细胞复合体(ganglioncellcomplex,GCC)厚度进行自动测定，取各区域平均值为标准值。根据荧光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)检查结果，依据糖尿病视网膜病变严重程度分级标准分为无糖尿病视网膜病变、非增生性视网膜病变(non-proliferativediabeticretinopathy,NPDR,NPDR)或增生性视网膜病变(ProliferatiVediabetiCretinOPathy,PDR)。132糖尿病相关血液参数检查方法抽取患者空腹静脉血，采用全自动生化分析仪对总胆固醇(totalcholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol>LDL-C)x高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoproteinCholesterohHDL-O>空腹血糖(fastingblood-glucose,FPG)、糖化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin,HbAIc)>脂联素(AdiPOneCtin,adp)、尿酸水平进行检测。1.4 统计学方法将所得数据录入SPSS24.0进行统计分析，本次研究结果均为计量资料，以(均数士标准差)表示，组间比较采用单因素ANOVA检验和LSD-t检验，影响视网膜病变进程的危险因素采用线性回归分析，风险因子与视网膜病变参数的相关性采用Spearman相关性分析，均以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1 三组患者血液检查结果比较单因素分析显示，三组患者在年龄、病程、BMl值、TC、LDL-C、FPG.HbAlC、脂联素以及血尿酸水平差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。表1三组患者血液检查结果比较类别糖尿病组(n=34)NPDR组(n=42)PDR组(n=36)FP年龄(岁)56.50±9.4960.61±7.1353.61±10.51b5.9060.004病程(年)8.44±6.0112.73±6.75a14.62±6.43ab8.491<0.01BMI(kgm2)21.61±1.7724.43±2.18a25.28±2.493b32.769<0.01TC4.30±0.984.48±1.115.45±1.31ab10.501<0.01TG2.07±l.ll1.77±0.931.65±0.851.7750.174LDL-C2.38±0.832.95±0.84a3.27±1.03a8.695<0.01HDL-C1.54±0.741.33±0.451.36±0.691.2360.295FPG7.09±0.917.73±0.76a8.44±1.28ab16.171<0.01HbAIc7.05±1.978.17±1.20a8.02±1.64a5.2360.007脂联素0.44±0.150.41±0.160.30±0.10ab9.875<0.01血尿酸168.44±22.36296.09±67.70a394.13±145.622<0.0161.00abFAZ336.21±121.33312.97±128.44324.37±125.210.3240.724RNFL43.57±13.9739.77±22.053837±14.040.8290.439GCL77.76±13.3870.26±12.0065.52±14.641.2330.295IPL41.48±6.8740.68±8.1542.31±7.580.4470.641GCC117.31±22.11121.51±27.55116.96±25.250.3980.673注：LSD-t检验,与糖尿病组相比，。PV0.05；与NPDR相比，bP<0.05.2.2 影响糖尿病视网膜病变进程的Logistic回归分析经线性回归分析，TC、LDL.FPG以及血尿酸水平是影响糖尿病视网膜病变进程的独立危险因素（PVc）.05）,见表2。表2影响糖尿病视网膜病变进程的LOgiStiC回归分析自变量BSE6tP95%CI（常量）-0.6710.428-1.5670.120-1.5210.179年龄-0.0030.004-0.038-0.7990.426-0.0110.005病程0.0010.0060.0120.230.819-0.0100.013TC0.0870.0310.1352.8350.0060.0260.148LDL-C0.0910.040.112.2710.0250.0110.170HDL-C0.0240.0590.0190.4150.679-0.0920.141TG-0.0070.038-0.008-0.1820.856-0.0820.068FPG0.1220.0370.1733.2930.0010.0480.195HbAlc-0.0160.024-0.033-0.6680.505-OQ620.031脂联素-0.4620.262-0.086-1.7620.081-0.9820.058尿酸0.0050.0000.69412.6060.0000.004-0.0062.3风险因子与视网膜病变的相关性经Spearman相关性分析显示，GCC水平与TC>LDL-C水平呈正相关，见图1、图2,FAZ与LDL-C水平呈正相关（PV0.05）,见图3：而FAZ、RNFLsGCL、IPL、GCC改变与FPG、尿酸无相关性（P>0.05）,见表3。表3风险因子与视网膜病变的相关性（r,P）因子FAZRNFLGCLIPLGCCTC0.029,0.7600.137,0.1510.130,0.1730.158,0.1460.197,0.038LDL-C0.226,0.0050.095,0.3200.094,0.3260.102,0.2990.288,0.002FPG0.005,0.9590.127,0.1810.060,0.5320.089,0.3410.047,0.624尿酸0.080,0.4030.018,0.8500.017,0.8590.048,0.7520.094,0.323250-r=0.197.M).0382S0-r*OJ,ZH).002001LOj26.D.005200-200-ee600I150-S100'SO-IGCC(m)«?,、傣螃t/K谗u200-“父)2468IVl10)246024STC(m<no(l)LOL-C(mmolL)LDL-C(mmo(L)图IGeC与TC的相关性图2GCC与LDL-C的相关性图3FAZ与LDL-C的相关性3讨论DR作为糖尿病的常见并发症，其发病机制主要为高血糖引发的视网膜毛细血管内皮损伤、基底膜异常增厚等病理改变持续发生，最终引发的一种慢性进行性视网膜脉络膜血管病变，临床检查可见视网膜出血或渗血表现。我国作为人口大国，随着人口老龄化和生活工作节奏的加快，糖尿病的发病率也呈逐年增长趋势。由于DR早期病变并无显著的视力改变等临床症状，因此大多数患者确诊时已损伤视力呈不可逆性改变但力，因此早期预测和防治显得尤为重要。近年国内外诸多研究均显示，即使在有效控制血糖血压的基础上，依然有不少糖尿病患者发生DR,因此既往研究仅以血糖血压作为观测指标并不能全面的反映出DR的发病机制得刈。基于DR以视网膜脉络膜血管病变为表现的特点，糖尿病心血管并发症相关随访研究发现，通过控制血脂水平可降低DR的发病率m2。由此提示血脂水平可能与DR发生有关。本次研究以FFA检查结果为分期标准，按病情进展顺序将患者分为单纯糖尿病无视网膜病变、NPDR和PDR,通过对比两组患者糖尿病相关血液代谢指标发现，不同视网膜病变程度患者在年龄、病程、BMl值、TC、LDL-C、FPG、HbAIC、脂联素以及血尿酸水平方面具有显著差异，其中TC.LDL.FPG以及血尿酸水平增高可增加患者糖尿病视网膜病变进展的风险，由此提示血糖控制不佳、TC.LDL-C以及血尿酸水平的增高可能与DR的发生发展有关。根据OCT-A检查结果可见，本次研究中不同视网膜病变程度患者在视网膜内层厚度变化上差异并无统计学意义，这与国内学者刁莉莉等人口引、国外学者ChhabIani等同人研究结果较为一致。同时王凯悦等罔人近期研究结果则表示GCL.RNFL以及GCC厚度可随着DR病变程度而发生显著改变，与上述结果相反。理论上，视网膜神经节细胞胞体、树突和轴突分别对应在GCL层、IPL层和RNFL层，而GCC则为GCL.IPL和RNFL的总称，视网膜神经节细胞作为糖尿病疾病发展过程中最早受累的细胞，随着细胞凋亡的发生可表现出明显的厚度变薄。而现有的临床研究均显示，DR病变患者相比无DR糖尿病患者其厚度普遍表现出增厚的特点，其原因目前推测与DR病变过程中内层视网膜血管网通透性增加所致上皮层水肿增厚有关，而增厚程度则与内层视网膜血管网通透性水平及其相关影响因素有关，因此上述不同观点仍有待进一步研究。通过相关性分析笔者发现，TC、LDL-C作为反应脂代谢水平的血液标记物，其水平的增高与GCC、FAZ呈相关性，其中LDL-C水平增高可导致FAZ明显扩大，GeC增厚。FAZ是视网膜视锥细胞最丰富的区域，当视网膜毛细血管灌注下降时可使FAZ面积扩大，这也是DR早期病变的特异性表现以明由此可见LDL-C水平增高与早期DR改变密切相关。综上所述，本研究认为血脂异常在DR进展中呈显著性差异，而LDL-C水平改变与FAZ扩大密切相关，因此推测LDL-C可能是预测DR早期病变的重要因子。参考文献沈亚琴,杨梅,刘必红，等.江苏省糖尿病眼病研究中阜宁县50岁以上2型糖尿病患者盲和中重度视力损伤的流行病学调查J.中华眼科杂志,2020,56:593-599.DOIA0.3760/Cll-00119.王雅宁,崔立业,宋亚玲.糖尿病视网膜病变患者的血糖和糖化血红蛋白水平及其与视力损伤程度的相关性J.解放军医药杂志,2019,31(12):73-76.DOI:10.3969/j.issn.2095-140X.2019.12.016.3李贵富,李春霞.糖尿病早期视网膜神经元退行性病变与自噬的相关性研究现状J.中国中医眼科杂志,2018,28:123-126.D0hl0.13444jkzz.2018.02.015.姜萌萌,柳林,张敬法.神经元退行性病变在糖尿病视网膜病变中的研究进展J.国际眼科杂志,2021,23):442-445.D0l:10.3980/j.issn.l672-5123.2021.3.12.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)J.中国实用内科杂志,2018,38:292-344.DOI:10.1953Wj.nk.惠延年.精确评估和控制糖尿病视网膜病变的进展J.中华眼底病杂志,202137(1):1-4.D0l:10.3760/51-00634.8 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