船舶搭靠外轮许可申请表请用黑色签字笔或钢笔书写并在相应选项内打“√”.docx

船舶搭靠外轮许可申请表（请用黑色签字笔或钢笔书写，并在相应选项内打“J”）船舶中文名称船舶英文名称IMO/MMSI号船舶国籍地区船舶国籍证书号码船舶国籍证书有效期船舶适航类证书号码船舶适航类证书有效期船舶负责人联系电话申请单位（人）联系电话申请搭靠许可类别长期（1年以下）申请搭靠区域临时（1个月以下）申请搭靠区域本航次被搭靠船舶中/英文名称申请搭靠期限年月日至年月日申请搭靠事由口清污口过驳口供应口接送人员口回收口其他（请说明）：申请单位（人）声明本单位（本人）谨此声明：此申请表所填内容真实准确无误，所提交的申请材料真实有效，如存在虚假情形，本单位（本人）愿意承担法律责任。申请单位盖章或申请人签名：年月日以下栏目由出入境边防检查机关填写申请材料审核材料齐全事由合规期限合理不予许可情形口无口有，具体为：受理意见口同意出具：口受理单（仅长期证）口不同意，出具：口一次性告知单口不予受理通知书口不予许可通知书受理人签名：年月日审批签发意见同意口不同意，出具：口不予受理通知书口不予许可通知书审批人签名：年月日备注