近端球囊导引导管与远端通路导管联合治疗前循环急性缺血性脑卒中的疗效分析.docx

近端球囊导引导管与远端通路导管联合治疗前循环急性缺血性脑卒中的疗效分析腾国良I,李翠2'西安市北方医院1神经三科2神经一科，陕西西安710043【摘要】目的考察近端球囊导引导管(BGC)与远端通路导管(DAC)联合治疗前循环急性缺血性脑卒中(AIS)的疗效。方法将71例前循环AlS患者分为研究组(35例)和常规组(36例)，常规组采用TreV。支架行常规EVT术，研究组采用BGC联合DAC进行治疗，比较两组患者的影像学结局、手术相关指标和临床预后结局。结果研究组的完全再灌注率显著高于常规组(71.4%vs30.6%,P=0.013),无血栓远端迁移患者比例显著高于常规组(82.9%vs58.3%,P=0.024),一把再通率显著高于常规组(60.0%vs30.6%,P=O.013),手术相关性颅内出血发生率显著低于常规组(11.4%vs41.7%,P=O.004),术后24h及I4d的NIHSS评分均显著低于常规组(P=O.002和P=0.007),术后良好结局率显著高于常规组(PV0.05)O结论BGC联合DAC治疗前循环AIS,较常规支架EVT术更易实现一把再通，减少了远端血栓迁移，提高完全再灌注率，更有利于在术后短期内改善患者的神经系统症状并获得更满意的功能结局。【关键词】急性缺血性脑卒中；前循环；球囊导引导管；远端通路导管AnalysisofthecurativeeffectofBGCandDACinthetreatmentofanteriorcirculationAIS.TENGGuo-Hangl,LICui2".DePaEneniofNeurologyIIlt,DePamneniofNeurology/2,TheNorthHospitalofXi'anCity,Xi'an710043,Shaanxi,CHINA【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheefficacyofBGCandDACinthetreatmentofanteriorcirculationAIS.Methods71patientswithanteriorcirculationAISweredividedintothestudygroup(35cases)andtheroutinegroup(36cases).TheroutinegroupwastreatedwithTrevostentforroutineEVT,andthestudygroupwastreatedwithBGCandDAC.Theimagingoutcomes,surgicalrelatedindicatorsandclinicaloutcomesofthetwogroupswerecompared.ResultsThecompletereperfusionrateofthestudygroupwassignificantlyhigherthanthatoftheconventionalgroup(71.4%vs30.6%,P=O.013),theproportionofpatientswithnon-thronboticdistalmigrationwassignificantlyhigherthanthatoftheconventionalgroup(82.9%vs58.3%,P=0.024),therateofrecanalizationofonehandwassignificantlyhigherthanthatoftheconventionalgroup(60.0%vs30.6%,P=0.013),theincidenceofsurgicallyrelatedintracranialhemorrhagewassignificantlylowerthanthatoftheconventionalgroup(11.4%vs41.7%,P=0.004),theNIHSSscoreat24hoursand14daysafteroperationwassignificantlylowerthanthatoftheconventionalgroup(P=0.002andP=0.007),andtherateofpostoperativegoodoutcomewassignificantlyhigherthanthatoftheconventionalgroup(P<0.05).ConclusionBGCcombinedwithDACinthetreatmentofanteriorcirculationAISiseasiertoachievearecanalizationthanconventionalstentEVT,whichreducesthemigrationofdistalthrombus,improvesthecompletereperfusionrate,andismoreconducivetoimprovingtheneurologicalsymptomsofpatientsandachievingamoresatisfactoryfunctionaloutcomeintheshorttermafteroperation.KeywordsAIS;anteriorcirculation;BGC;DAC急性缺血性脑卒中(acuteischemicstroke,AIS)约占全部脑卒中类型的70%以上”,其中又以前循环AIS最为常见,约占全部AIS的75%80%。相关调查显示AIS的致残率为60%70%,病死率为10%30%,是我国成年人最主要的致残、致死原因之一也ais的治疗关键是尽早实现闭塞血管再通、恢复脑灌注、挽救缺血半暗带。随着当代介入技术及相关材料的不断发展与进步，血管内机械取栓术(endovascularmechanicalthrombectomy,EVT)已成为AlS的标准治疗方式。然而经EVT术治疗即使能成功进行血运重建，临床结局也往往存在较大差异，约有8.6%的患者会在EVT术中发生血栓碎裂继而诱发远端血管栓塞，并最终导致术后并发症及死亡率升高。故EVT术仍有值得改进的空间，在追求更高再通率的同时也进一步降低各种并发症风险。新近的相关临床研究表明，使用球囊导引导管(balloonguidecatheter,BGO暂时阻断颈内动脉(internalcarotidartery,ICA)向前血流，可有效实现近端血流控制并降低远端栓塞的风险，还可提高硬质及大负荷血栓的再通率。另一方面，大口径远端通路导管(distalaccesscatheter,DAO在直接抽吸取栓以及减少血栓逃逸等方面也显示出一定优势快刈。而实际上在相对更早的时间，已有几项体外研究报道，在EVT术中增加近端血流控制和(或)远端抽吸对提高再通率并减少远端栓塞有益"2.本研究以常规引导导管支架取栓器辅助的EVT术为对照，考察了BGC联合DAC治疗前循环AIS患者的临床效果。i资料与方法1.1 一般资料选取2020年9月至2022年10月在西安市北方医院神经内科首次接受机械血栓切除术治疗的前循环AIS患者71例。纳入标准：年龄18*85岁；经脑血管造影(digitalsubtractangiography,DSA)证实为脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)闭塞或ICA远端闭塞等前循环闭塞患者；术前美国国立卫生研究院卒中量表(nationalinstituteofhealthstrokescale,NIHSS)评分28分；发病至穿刺时间V6h。排除标准：(1)颈总动脉远端、ICA近端、后循环所致AIS；(2)CT或MR影像显示已发生颅内出血或有明显出血倾向者；(3)CT显示低密度病灶超过1/3的MCA供血区，或急性前循环卒中的标准CT评分系统(albertastrokeprogramearlyctscore,ASPECTS)评分V7分；(4)DSA显示22支血管急性阻塞，有颈动脉夹层、颈段颈动脉完全性闭塞或血管炎；(5)不可控制的高血压(SBP>185mmHg或DBP>110mmHg)；(6)合并有心肺肝肾等脏器功能衰竭；(7)合并脑动脉畸形、颅内肿瘤、全身性感染、活动性的播散性血管内凝血、严重精神病史、近1年内发生心机梗塞；(8)对造影剂和介入器材材料过敏。根据治疗方法将该71例患者分为研究组(35例)和常规组(36例)。所有患者或其家属均签署有知情同意书，本研究所有操作均经西安市北方医院伦理委员会批准。1.2 治疗方法1.2.1 常规组治疗方法经股动脉穿刺成功后，造影明确闭塞血管及侧枝状态。于病变侧ICA岩段或海绵状段放置90Cm6FEnvoy导引导管(CordiS,Inc,USA),使用0.014英寸(0.036Cm)TraXCeSS微导丝(EV3,Inc,USA)和RebarI8或27微导管(EV3,Inc,USA)进入到ICA和闭塞的MCA段，选取工作角度，在微导丝引导下将微导管通过血管闭塞段并尽量接近闭塞段远端，本次研究采用的支架为Trevo支架(4mmX20mm,ConcentricMedical,MountainView,CA,USA),经微导管将TreVO支架送过血管闭塞段，释放支架，等待35min,使支架与血栓充分接触和嵌合，回拉支架并连同微导管整体撤出，在取栓装置撤出后，继续抽吸约50ml血液，检查支架内是否有血栓，必要时多次取栓，取栓后即刻复查造影评估血管再通情况。1.2.2 研究组治疗方法该组中同时进行近端血流控制和远端抽吸。股动脉穿刺并置入8F导管鞘，将8FBGC(Celloballnguidecatheter;Covidien,Irvine,CA,USA)置于患侧ICA近端，随后通过BGC推进大口径DAC(5FrNaviendistalaccesscatheter;MedtronicNeurovascular),并尽可能接近血栓。将微导管置于血栓远端后，与常规组同法进行Trevo支架置入和释放(图LA、B)。在回拉支架前先将球囊充气(图1-0,使用50ml注射器辅助大口径DAC行持续负压抽吸，缓慢将展开的支架回拉入大口径DAC,支架与微导管撤出后，如果可以通过大口径DAC进行自由抽吸，则将其留在原位继续抽吸至无法抽吸出血液为止(约3min),如果有栓快卡在导管中形成明显抽吸阻碍，则在仍不终止抽吸的情况下将大口径DAC经BGC撤出(图1-D-F)o图1BGC联合DAC治疗前循环AIS的DSA及取栓结果A：治疗前DSA（正位视角）显示左侧Ml节段闭塞；B：置入TreVo支架，有尾箭头为TreVO支架的远端标记，无尾箭头为用于抽吸的大口径DAC端口标记；C:BGC球囊充气以实现近端血流阻滞（侧位视角），箭头标记同B；D：在同时近端血流阻滞和远端抽吸情况下首次取栓后DSA显示完全再通，无远端血栓形成；E：支架取回的血栓标本；F：吸入DAC的血栓标本。1.3 观察指标(1)影像学结局：术后即刻进行头部影像学检查，采用改良脑梗死溶栓量表(Fnodifiedthrombolysisincerebralischemiascale,mTICI)分级评价血管再通程度，mTICI2b-3级为血管开通成功(成功再灌注)，mTKI3为完全灌注；另统计发生血栓远端迁移的情况。(2)手术相关指标：包括取栓尝试次数、手术相关性颅内出血、症状性颅内出血、手术时间以及再灌注时间，其中，“一把再通”定义为一次机械取栓操作血流灌注可达到mTICI2b-3级。(3)临床预后结局：分别统计术后24h和术后14d的NIHSS评分；全部患者均进行1年的电话和门诊随访，以观察其预后结局事件的发生。不良结局事件：死亡，病情未见好转(包括不能自理、不能恢复主要运动功能、准植物人状态等)，好转后再发脑卒中。良好结局事件：患者有明显的康复，生活能够基本自理。良好结局率=良好结局事件例数/总例数。1.4 统计学方法采用IBMSPSSStatiStiCS26.0软件进行统计学分析。连续计量变量用均数土标准差(±±s)表示，组间比较采用独立样本，检验，计数资料以频率和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。按KaPlan-Meiel乘积限法，计算各组的良好转归结局事件及率，并行各组间良好结局率的Logrank检验。2结果2.1两组患者的基线特征比较常规组与研究组在人口学指标、阻塞部位、术前评估、疾病史等基线资料的组间比较均无统计学意义(P>0.05),见表1。表1常规组与研究组的基线特征比较研究组(n=35)常规组(n=36)产/*值P值人口学指标性别，n(%)0.1130.737男23(65.7)25(69.4)女12(34.3)11(30.6)年龄(Mean±SD),年65.3±9.766.2±8.30.8300.365阻塞部位，n(%)0.1260.723MCA18(51.4)17(47.2)ICA远端17(48.6)19(52.8)术前评估,(Mean±SD),分NIHSS评分13.16±4.3812.87±37641.0920.263ASPECTS评分7.56±1.087.38±0.970.5140.602疾病史，n(%)高血压15(42.9)17(47.2)0.1370.712糖尿病28(80.0)26(72.2)0.5900.443高血脂31(88.6)32(88.9)0.0020.966冠心病29(82.9)27(75.0)0.6570.417卒中史7(20.0)9(25.0)0.2540.614吸烟10(28.6)13(36.1)0.4610.497其他发病至穿刺时间(Mean±SD),min255.3±83.5243.7±95.70.4850.685静脉药物溶栓n(%)19(54.3)22(61.1)0.3390.5612.2两组患者的影像学结局比较研究组的成功再灌注率(mTICI2b+3)高于常规组，但组间差异无统计学意义(88.6%vs72.2%,P=O.083),但研究组的完全再灌注率显著高于常规组(71.4%vs30.6%,P=O.013)；研究组无血栓远端迁移患者比例显著高于常规组(82.9%vs58.3%,P=O.024),见表2。表2常规组与研究组的影像学结局比较n(%)研究组(n=35)常规组(n=36)*值尸值mTICI分级02(5.7)7(19.4)11(2.9)2(5.6)2a1(2.9)1(2.8)2b6(17.1)15(41.7)325(71.4)11(30.6)6.2150.0132b+331(88.6)26(72.2)2.9970.083血栓远端迁移无迁移29(82.9)21(58.3)5.1240.024至M3段3(8.6)10(27.8)至大脑前动脉0(0.0)2(5.6)至大脑前动脉和大脑中动脉3(8.6)3(8.3)至大脑后动脉0(0.0)0(0.0)2.3两组患者的手术相关指标比较组间比较两组患者的症状性颅内出血比例、手术时间以及再灌注时间无统计学意义(P>0.05),研究组的一把再通率显著高于常规组(60.0%vs30.6%,P=OoI3),手术相关性颅内出血发生率显著低于常规组(11.4%vs41.7%,P=O.004),见表3,图2。表3常规组与研究组的手术相关指标比较研究组(n=35)常规组(n=36)¾2值P值取栓尝试次数，n(%)6.2150.0131次21(60.0)11(30.6)22次14(40.0)25(69.4)手术相关性颅内出血，n(%)4(11.4)15(41.7)8.2790.004症状性颅内出血，n(%)3(8.6)5(14.9)0.5020.479手术时间(Mean±SD),min55.4±25.264.8±29.71.4360.139再灌注时间”(Mean±SD),min51.2±22.553.7±23.80.4550.586注：*只纳入TlCl2b+3病例，其中研究组31例，常规组26例。常规组研究组取栓尝试次数1次2次3次4次5次次图2常规组与研究组的取栓尝试次数分布2.4两组患者的临床预后结局比较研究组术后24h及Md的NIHSS评分均显著低于常规组(PR.002和P=QOO7),1年内两组的死亡情况差异无统计学意义(P>005),但研究组术后3、6、12个月时的良好结局率均显著高于常规组(PVO.05),见表4oKaplan-Meier曲线分析结果显示，研究组与常规组的良好结局率存在着显著性差异(LOgrank检验，尸0.05),见图3。表4两组患者的临床预后结局比较研究组(n=35)常规组(n=36)尸/*值P值术后NlHSS评分(Mean±SD),分术后24h7.6±2.49.6±3.32.9140.002术后14d5.0±3.57.8±4.13.0910.0071年内死亡n(%)1(2.9)4(11.1)1.8470.1741年内良好结局n(%)术后3个月31(88.6)23(63.9)5.9370.015术后6个月24(68.6)16(44.4)4.2000.040术后12个月21(60.0)13(36.1)4.0580.044.0024.0068.0010.0012.时间(月)图3两组患者良好结局率的KaPlan-Meier曲线3讨论前循环AlS可引发严重的脑梗死，对患者生命安全存在巨大威胁。随着近年来生活方式的转变以及人口老龄化进程的加快，AIS的发病率也成逐年增高趋势。因此临床应及时选择更科学的治疗方案，以控制病情进展，改善神经功能，提高患者生存质量。使用支架取栓器的EVT术现在被认为是由于大血管闭塞而引起的AlS患者的标准治疗方法【。然而仍有相当数量的AlS病例难以通过EVT术获得理想治疗，再通率与功能结局均不十分令人满意。随着科技进步,多种器材装置组合,支架取栓技术逐渐多样化。这些技术包括抽吸结合取栓(SokImbra)、支架取栓器辅助的真空锁定抽离(SAVE)技术、大口径球囊导管远端入路导管双抽吸支架取栓器为标准(Badass)方法、卒中抽吸-取栓器技术(ARTS)、近端球囊取栓术(ASAP)将支架收回到抽吸导管或支架取栓术中近端球囊闭塞并直接抽吸血栓(PROTECT-PLUS)¥、DAC导管推进取栓支架(AdvancingtheDACovertheStentRetriever,ADVANCE)技术侬。这些取栓技术都涉及了球囊导引导管或抽吸导管等辅助器材的应用，且都报告了较高的再灌注率、较高的首次再通率、较低的尝试次数和(或)较低的远端栓塞率。故我们推测，BGC和DAC二者的联合使用在理论上具有协同作用，但其在临床上的开展似乎还未有正式的文献报道。取栓手术中使用BGC,球囊充盈后，可起到临时阻断前向血流的作用，减少栓子的逃逸；同时由于球囊充盈后，理论上可以稳定取栓系统，减少取栓的次数，获得更高的成功率。一项针对5507名AIS患者的大型meta分析也表明，使用BGC可明显提高成功再灌注率和一把再通率，减少手术时间、取栓次数以及远端栓塞的发生，可获得良好功能结局并降低死亡风险，而不会增加症状性颅内出血(SymPtOmatiCintracerebralhemorrhage,sICH)的风险网。研究表明，DAC的使用可以简化取栓流程，使到达目标血管更快捷，以提高血管内治疗的开通率RIDAC所采用的直接抽吸技术代表了一种新的血管再通策略，该技术是将血栓抽吸作为机械取栓的首选方法，直接使用大口径抽吸导管清除血块。相关文献显示导管大小也被确定为抽吸血栓切除术血运重建成功的独立预测指标，在抽吸过程中，远端血流的流动速率和方向与抽吸导管的管腔大小有关3)。大口径DAC可在远端MCA中实现了显着的血流逆转(逆行血流)，在远端MCA中实现逆行血流的好处是，比主要闭塞部位更远端的栓子也可以拉回抽吸导管减少其逃逸，从而改善再灌注，这可能也是提高一把再通率的关键【23】。本研究结果显示，研究组的取栓尝试次数通常较少，一把再通率显著高于常规组(714%vs30.6%,P=0.013):研究组的无远端血栓迁移率显著高于常规组(82.9%vs58.3%,%0.024),故可实现更高的完全(TlCI3)再灌注率。同时从术后NIHSS评分及不良结局事件的发生情况来看，研究组的神经系统改善率和良好的功能结局率也明显更高。在接受EVT术治疗脑卒中患者中，约有20%-30%的患者发生ICH,但大多数出血病因尚不清楚，早期研究表明出血与血管受累范围和较大的核心梗死相关。目前研究多关注于EVT术后的SleH。在本研究中，两组患者的ICH发生率相似，但研究组的SlCH发生率显著低于常规组(11.4%vs41.7%,P=O.004),这可能和研究组一把再通率较高从而较大程度减轻手术操作对血管的损伤有关。综上所述，BGC联合DAC治疗前循环AIS,较常规支架EVT术更易实现一把再通，减少了远端血栓迁移，提高完全再灌注率，更有利于在术后短期内改善患者的神经系统症状并获得更满意的功能结局，建议在前循环AIS患者的临床治疗中推广应用。参考文献1 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