青少年胸椎段急性自发性硬脊膜外血肿1列并文献复习.docx

青少年胸椎段急性自发性硬脊膜外血肿1列并文献复习钟家伟】，冯雷2(1济宁医学院临床医学院272067；2济宁市第一人民医院神经外科272000)通信作者：冯雷，Email：摘要：,回顾性分析了2020年2月收治的1列青少年胸椎段急性自发性硬脊膜外血肿的诊断及治疗过程，并复习相关文献。该患者确诊为胸椎段急性自发性硬脊膜外血肿，治疗上选择后正中入路胸椎硬脊膜外血肿清除术，取得了良好的预后效果。对于自发性硬脊膜外出血的患者并发肢体活动障碍及时手术治疗是非常有效的，为改善患者预后有很大帮助。关键词：青少年；自发性；硬脊膜外血肿；手术治疗OnecolumnofacutespontaneousepiduralhematomaofthethoracicspinesegmentinanadolescentandreviewoftheliteratureJiaweiZhong1LeiFeng21ClinicalMedicalCollegeofJiningMedicalUniversity,Jining(272067),China2DepartmentofNeurosurgery,TheFirstPeople,sHospitalofJining,Jining(272000),ChinaAbstract：WeretrospectivelyanalyzedthediagnosisandtreatmentofanacutespontaneousepiduralhematomaofthethoracicspinalsegmentinanadolescentadmittedinFebruary2020,andreviewedtherelevantliterature.Thepatientwasdiagnosedwithanacutespontaneousepiduralhematomainthethoracicspinesegment,andtheposteriormedianapproachforthoracicepiduralhematomaremovalwaschosenfortreatment,withgoodprognosticresults.Timelysurgicaltreatmentofpatientswithspontaneousepiduralhemorrhagecomplicatedbylimbmovementdisordersisveryeffectiveandcontributesgreatlytotheimprovementofpatientprognosis.Keywords：adolescent;spontaneous;epiduralhematoma;surgicaltreatment自发性硬脊膜外血肿(SPOntaneoUSspinalepiduralhematoma,SSEH)是指非外伤的病因不明出现血液在硬脊膜外腔非特异性聚集IL自发性硬脊膜外出血文献报道较多，其发病率约为百万分之一，占硬脊膜外病变的比例不到1%,好发于40-50岁年龄段叫发病与抗凝治疗、凝血疾病、血液代谢障碍、妊娠和血管畸形有关，典型的临床表现是急性发作严重的背痛，通常是辐射性的，随后出现神经根或脊髓受压的特点，患者常伴有急性发作的颈部或背部疼痛，还有迟发性的神经功能障碍表现刀。通过2020年于我科收治的一列青少年自发性SSEH,来提高对此类疾病的认识。病例资料：患者男17岁因“胸前及背部疼痛、双下肢感觉、活动障碍16小时”于2020年02月13日入院。患者于今日凌晨2点左右无原因及诱因突然出现胸前疼痛不适，伴腹部及双下肢麻木、双下肢肌力减弱，并背部疼痛不适，无呼吸困难，无头痛头晕，无腹痛腹胀,休息后无缓解，于当地医院就诊，行胸椎及腰椎MR示胸椎管内占位，小便潴留，留置尿管,药物治疗(具体不详),送至我院急诊，复查胸椎、颈椎MR示椎管内占位，出血可能。急诊门诊以“椎管内占位、迟缓性瘫痪”收入院。自发病以来未进饮食，留置尿管，大便未排,体重无明显减轻。既往史：无既往用药；1周内鼻腔出血3次，刷牙偶出血。否认有高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认有慢性支气管炎、哮喘病、癫痫、精神病史，否认肝炎、结核、麻疹等传染病及密切接触史，否认药物及食物过敏史，否认重大外伤史、手术史、输血史。体格检查：自胸骨角水平至剑突处皮肤感觉减退，自剑突以远皮肤痛温感觉缺失，双上肢皮肤感觉无异常。双上肢肌力无减弱；肛门皮肤及黏膜交界处针刺觉缺失，肛门括约肌自主收缩丧失，肛门反射及球海绵体反射阴性。双下肢各关键肌肌力0级，双下肢深感觉缺失,双下肢软瘫。双侧膝腱、跟腱反射阴性，双侧HOffInan征、双侧BabinSki征阴性。辅助检查：胸椎MR直接增强扫描+弥散加权成像(2020-02-13)显示：行Tl帆扫描示，胸1-6椎体水平椎管背侧见高低混杂信号影，DWI未见明显弥散受限改变，相应段脊髓受压改变，胸2、3椎体水平胸髓内见斑片状稍高信号影。提示胸卜6椎体水平椎管背侧硬膜外异常信号，考虑血肿可能；胸髓增强后Tlwl稍高信号，考虑脊髓缺血损伤所致可能。术前凝血检查：凝血前原时间活动度73%(80-120)凝血酶时间13.7S(14-21)其余正常；血小板计数正常。入院后诊断：L硬脊膜外血肿(胸1-6)2.双下肢完全性瘫痪。患者脊髓压迫症状明显，双下肢瘫痪，皮肤感觉消失，小便潴留，保守治疗无效，手术指针明显，与患者家属沟通病情后，同意行手术减压治疗。诊疗经过：急症下行脊髓造影+主动脉弓造影后，在全麻下进行胸2-4硬脊膜外血管畸形切除术+后正中入路胸2-4椎体水平硬脊膜外血肿清除术。术后给予激素冲击，消肿、抗炎、改善微循环、补液对症治疗。手术方法及经过：全麻气管插管后，取俯卧位，头圈固定头部。根据术前磁共振及X线平片定位，以胸2-3椎体棘突为中心，做手术切口画线长约IOCn1,上至第1胸椎，下至第四胸椎棘突。常规消毒铺巾，后正中切口，切开皮肤、皮下脂肪、沿中线切至棘突，切开棘突旁肌肉，电凝出血点，牵开软组织，显露胸椎1、2、3、4棘突及椎板，咬除第2、3胸椎及第4胸椎上部少部分棘突及椎板，切开黄韧带，脊髓背侧硬脊膜外见黑色血块，自胸椎1下缘向下至胸椎4上缘。血肿内见粗大迂曲的血管团，颜色鲜红。缓慢吸除血肿，血肿与血管团粘连紧密，血管团破裂出血，出血汹涌。沿血肿边缘分离，电凝血管团。血管团位于硬脊膜外，与硬脊膜外无沟通。完整切除血管团，清除血肿，出血停止。反复生理盐水冲洗未见活动性出血，9*9Cm人工硬脑膜贴敷。放引流管于硬膜外，缝合肌肉、筋膜、皮下及皮肤。手术顺利，出血约IoOom1,输自体血500ml。心率97次/分，血压11065mmHg,呼吸16次/分，血氧饱和度100%。术后给予激素抗炎减轻水肿，脊髓脱水，神经营养治疗。注a、b颈胸段MRI提示胸1-6椎体水平椎管背侧硬膜外异常信号，考虑血肿可能。注：c、d颈胸段MRl提示1-6椎体水平椎管背侧硬膜外无明显血肿。术后病理(2020-02-15)：送检血凝块及脂肪组织，可见扩张及扭曲血管，血管壁厚薄不均，考虑为血管畸形。出院时情况：患者2020年03月03日出院，出院时双上肢肌力V级、肌张力正常，双下肢肌力。级，肌张力低，右足母趾可见不自主运动，运动觉、位置觉丧失。感觉平面：双乳头水平感觉基本正常，左侧乳头水平至左侧腹股沟处、右侧乳头水平至右侧腹股沟下四横指处痛温觉明显减退，触觉较前改善。双侧大腿外侧、双侧小腿前外侧、双足背外侧触觉部分存在，痛觉、皮肤温度觉消失。右足足心处存在部分痛觉。双侧膝腱、跟腱反射阴性，双侧BabinSki征阳性，腹壁反射消失，肛门皮肤及黏膜交界处针刺觉缺失,肛门括约肌自主收缩丧失。建议患者去上级康复医院继续接受治疗。系统康复治疗3月后，随访结果：双上肢肌力V级、肌张力正常，双下肢肌力IV级，肌张力低，感觉平面：双乳头水平感觉基本正常，左侧乳头水平至左侧腹股沟处、右侧乳头水平至右侧腹股沟下四横指处痛温觉减退较出院时明显好转,触觉较前改善。双侧大腿外侧、双侧小腿前外侧、双足背外侧触觉部分存在，痛觉、皮肤温度觉消失。右足足心处存在部分痛觉。双侧膝腱、跟腱反射阴性，双侧BabinSki征阳性，腹壁反射消失，肛门皮肤及黏膜交界处针刺觉缺失，肛门括约肌自主收缩功能较前恢复。系统康复治疗半年后，随访结果：双上肢肌力V级、肌张力正常，双下肢肌力IV+级，肌张力低，感觉平面：双乳头水平感觉基本正常，左侧乳头水平至左侧腹股沟处、右侧乳头水平至右侧腹股沟下四横指处痛温觉减退较出院时明显好转，触觉较前改善。双侧大腿外侧、双侧小腿前外侧、双足背外侧触觉部分存在，痛觉、皮肤温度觉减退，肛门括约肌自主收缩功能较前恢免。系统康复治疗一年后，随访结果：双上肢肌力V级、肌张力正常，双下肢肌力IV+级，肌张力低，感觉平面：双下肢皮肤痛觉、皮肤温度觉基本恢复正常，肛门括约肌自主收缩功能恢复正常。讨论：自发性硬脊膜外血肿临床上较为少见，出血部位常见于颈胸段，腰段较少。发病常与抗凝治疗、凝血疾病、血液代谢障碍、妊娠和血管畸形有关，其中医源性因素如腰椎穿刺或硬膜外麻醉也有报道。但是抗凝剂的使用或凝血功能紊乱是SSEH最常见的原因，再者是血管畸形。在40%的病例中，没有明确的易感因素阴。在这些特发性病例中，SSEH被认为是起源于静脉丛。因为硬脊膜外静脉是无瓣膜的比较脆弱，容易受到腹部或胸部压力的损伤，并且由于打喷嚏，咳嗽，排尿或进行一些其他VaISalVa动作可能会提高椎管内静脉丛压力，足以引起硬膜外静脉丛破裂和血肿形成。l8,0,所以包括高血压，腹腔压力增高，剧烈运动也可以是该疾病的诱发因素。该疾病常以颈胸部放射性疼痛为首发症状，其次是脊髓和(或)神经根受压的体征和症状”21但是并非所有的患者都能出现典型的临床症状表现或者神经功能的症状。单纯性颈背疼痛伴神经根病到完全性截瘫或四肢瘫痪的特征，具体取决于脊髓受压的部位和严重程度“土所以部分患者在未接受MRl检查前常误诊为颈椎病、颈背部肌肉筋膜炎，按照颈椎病治疗从而延缓疾病的治疗。但该疾病发展迅速，若无有效治疗，短期内将出现下肢感觉、运动障碍；后发展为肛门括约肌功能障碍、尿潴留、瘫痪IhM叫MRl是该疾病的首选检查方法，高分辨的CT也能诊断此类疾病，有专家认为硬脊膜动静脉瘦(SEDAVF)是SSEH的重要原因，标准脊柱DSA对于SSEH患者是必需的“61。但是MRl仍是评估是SSEH的诊断的金标准1。根据患者查体表现，脊髓损伤定位，完善相应区段的MRI,在出血的超急性期,TlWI上呈等或稍低信号强度,T2WI上呈稍高信号强度I网。本列患者为青年男性没有抗凝剂的使用或者创伤病史。特殊在于入院前出就出现下肢肢体活动障碍，双下肢瘫痪，所以入院就急诊行胸椎URl检查,胸卜6椎体水平椎管背侧硬膜外异常信号，考虑血肿可能。胸髓增强后TIWI稍高信号，考虑脊髓缺血损伤所致。该患者出现明显的脊髓神经受压症状，所以需要积极手术治疗缓解脊髓神经压迫，术后病理送检结果是血凝块及脂肪组织，可见扩张及扭曲血管，血管壁厚薄不均，考虑为血管畸形。术后进行康复训练后，现在患者双下肢肌力及皮肤感觉恢更良好，所以该患者采取积极手术治疗是非常正确的，取得了非常好得预后效果。目前对自发性硬脊膜外血肿的病因了解相对较少，未能采取有效的预防措施，当检查发现血肿压迫时，根据血肿的大小，体积，压迫的位置，神经症状来综合评判治疗方式。但是手术减压是该疾病主要的治疗方式。Shin等人证明，在24小时内接受手术减压的患者相对于延迟手术的患者功能恢复显著I。Shannon认为48小时内快速手术清除血肿和神经减压是重要治疗手段，对患者预后非常重要以叫RaaSCk报道有84%患者在症状出现12小时内接受手术治疗后完全恢复，47%患者出现症状24小时后进行手术治疗后完全恢复I。SalehBaCCSa报道通过36小时内接受手术的患者进行了分析，根据手术间隔将他们分为3组。在小于12小时、12-24小时和24-36小时组中，分别有52%、25%和23%的人完全恢复,12-24小时组与24-36小时组机会相同，但是小于12小时组人数预后显著提高，这证实了尽快手术对患者的预后效果更好综上所述，所以手术清除血肿减压通常被认为是治疗出血患者的首选治疗方法BQ%但是Groen等人分析了62例接受保守治疗的SSEH患者，对于临床症状较轻的患者通常接受保守治疗。通过比较手术组和保守治疗组脊髓功能的临床结果无显著差异，得出结论患者症状较轻时保守治疗也是可行的1口2露随着SSEH患者数量的增加，对临床表现较轻的患者进行保守治疗可以产生较好的预后31。椎板切除减压术仍然是SSEH的一线治疗方法，术前神经症状的水平也是预后恢复情况的重要判断指标。当患者出现明显神经功能症状应积极考虑手术减压治疗，长时间血肿对脊髓神经压迫可造成不可逆损伤，产生严重的后果。早期诊断和急诊手术减压清除血肿对脊髓的压迫有助于患者的恢复，能取得良好的预后结果。总结的经验收获如下:通过以下5点对于减少自发性硬脊膜外出血的患者的漏诊及治疗预后有积极的意义。（1）对于多数年轻医生且非神经外科的医生遇到突发肩背部肩背部疼痛的患者要及时完善颈胸椎的核查共振检查并神经外科等关科室会诊,因为部分患者可能是急性的硬脊膜外出血，出血量不大未造成明显的神经功能症状，但是若疏忽了按照颈椎病及其他疾病进行诊治，容易造成漏诊，延误病情的治疗。（2）对患者的充分既询问患者既往史，有没有服用抗凝药物及其他可能造成凝血障碍的药物，平时皮肤、牙龈、鼻腔有没有易出血病史。（3）对于此类病人一定要及时观察病情的变化，胸腰部及下肢皮肤的感觉平面的变化，肢体的肌力等，若有异常及时安排急诊检查。（4）对于是否手术治疗，实行个体化治疗，根据患者的出血部位，压迫的神经功能症状具体情况制定相应的治疗方案。（5）对于截瘫患者术后的积极功能康复治疗，也是提高患者未来生活质量的重要组成部分。对于减轻家庭及社会负担起了重要作用。除上述观点以外，良好的临床思维，丰富的临床经验，有效的医患沟通，负责的工作态度也是减少漏诊及时诊治的重要条件。参考文献1 韩芸峰，王振宇，陈晓东.自发性椎管内硬膜外血肿保守治疗3例报告.中国脊柱脊髓杂志,2014,24(07):663-6662 徐佳，张业韬，陆小明.自发性椎管内出血致脊髓损伤24例临床分析.中华神经创伤外科电子杂志,2021,7(01):46-503 FigueroaJ,DeVineJG.Spontaneousspinalepiduralhematoma:literaturereview.JSpineSurg,2017,3(1):58-634 SchoonjansAS,DeDooyJ,KenisS,etal.Spontaneousspinalepiduralhematomaininfancy:reviewoftheliteratureandthe"seventh"casereport.EurJPaediatrNeurol,2013,17(6):537-425 BabayevR,EkgiM$.Spontaneousthoracicepiduralhematoma:acasereportandliteraturereview.ChildsNervSyst,2016,32(1):181-76 KimM,HoffmanJ,AminA,etal.SpontaneousSpinalEpiduralHematomainanInfant.PediatrEmergCare,2020,36(8):e467-e4697 BhatKJ,KapoorS,WataliYZ,etal.SpontaneousepiduralhematomaofspineassociatedwithClopidogrel:Acasestudyandreviewoftheliterature.AsianJNeurosurg,2015,10:548 ParaskevopoulosD,MagrasI,PolyzoidisK.Spontaneousspinalepiduralhematomasecondarytoextraduralarteriovenousmalformationinachild:acase-basedupdate.ChildsNervSyst,2013,29(11):1985-919 KimDH,KimDH,NamKH,etal.SpontaneousEpiduralHematomaAssociatedwithVenousPhlebolithinCervicalSpineandPossiblePathogenesis.KoreanJSpine,2017,14(3):96-9810 FianiB,JarrahR,FianiNJ,etal.Spontaneouscervicalepiduralhematoma:Insightintothisoccurrencewithcaseexamples.SurgNeurollnt,2021,12:7911 ZhengHX,EricNyamTTtLiuCA,etal.SpontaneousSpinalEpiduralHematomaAfterNormalSpontaneousDeliverywithEpiduralAnalgesia:CaseReportandLiteratureReview.WorldNeurosurg,2020,137:214-21712 GroenRJ.Non-Operativetreatmentofspontaneousspinalepiduralhematomas:areviewoftheliteratureandacomparisonwithoperativecases.ActaNeurochir(Wien),2004,146:103-1013 RaasckK,HabisAA,AoudeA,etal.Spontaneousspinalepiduralhematomamanagement:acaseseriesandliteraturereview.SpinalCordSerCases,2017,3:1604314王守刚，焦晓虎，王旭刚，等.自发性脊髓硬膜外血肿9例并文献复习.脊柱外科杂志,2011,9(06):371-37315 ZhangS,GengF,WangJ,etal.RapidRecoveryofSpontaneousSpinalEpiduralHematomawithoutSurgicalTreatment:CaseReportandLiteratureReview.WorldNeurosurg,2018,115:216-21916 YuJ×,LiuJ,HeC,etal.SpontaneousSpinalEpiduralHematoma:AStudyof55CasesFocusedontheEtiologyandTreatmentStrategy.WorldNeurosurg,2017,98:546-55417 TheofanopoulosA,ZampakisP,AntoniadouE,etal.Spontaneousthoracolumbarepiduralhematomainanapi×abananticoagulatedpatient.SurgNeurollnt,2021,12:25618朱旭，陈学明，于振山.颈胸段自发性硬膜外血肿1例报告.中国脊柱脊髓杂志,2006,(01):56+6119 ShinJJ,KuhSU,ChoYE.Surgicalmanagementofspontaneousspinalepiduralhematoma.EurSpineJ,2006,15(6):998-100420 ShannonNB,KumarP,TayKH,etal.Spontaneousspinalepiduralhaematomafollowingintra-arterialcatheter-directedthrombolysis:Acasereport.SAGEOpenMedCaseRep,2020,8:X21 BaeesaS,JarzemP,MansiM,etal.SpontaneousSpinalEpiduralHematoma:CorrelationofTimingofSurgicalDecompressionandMRIFindingswithFunctionalNeurologicalOutcome.WorldNeurosurg,2019,122:e241-e24722 ShahJA,PatelNN,MichaelKW.SpontaneousSpinalEpiduralHematoma:AnAtypicalClinicalPresentationandDiscussionofManagement.IntJSpineSurg,2020,14(2):158-16123 PrasadGLSpontaneousSpinalExtraduralHematoma:ARareNeurosurgicalEmergency.WorldNeurosurg,2017,98:850-85124 KimT,LeeCH,HyunSJ,etal.ClinicalOutcomesofSpontaneousSpinalEpiduralHematoma:AComparativeStudybetweenConservativeandSurgicalTreatment.JKoreanNeurosurgSoc,2012,52(6):523-7