顺行ENBD联合LCBDE及一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究.docx

顺行ENBD联合LCBDE及一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究张华泰吴海滨2-薛飞2-王锦江延安市人民医院普外科I肝胆外科2陕西延安716000通讯作者：王锦江O【摘要】目的探究顺行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)联合腹腔镜胆总管探金术(LCBDE)及期缝合术道正对胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性“方法回顾性分析延安市人民医院2018年4月至2020年4月收治的5()例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，按照手术方式的不同/&重分为对照组和观察组各25例。对照组患者行LCBDE联合腹腔镜胆囊切除术+T管引流术，观察组患者行顺行ENBD联合LCBDE+一期缝合术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用、术后并发症、肛门排气时间及治疗的效果结果观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、治疗费用、肛门排气时间分别为(132.33±17.92)min、(23.62±6.91)mk(9.61±2.54)d,(0.52±0.15)万元、(31.69±9.62)h,均明显短于或低于对照组的(163.62±17.8()min、(29.14±8.85)ml、(ll.40±3.41)d、(0.64±0.I2)万元、(45.63413.42)h,差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的治疗总有效率为96.00%,明显高于对照组的76.00%,差异有统计学意义(P<005):观察组患者的术后并发症发生率为800%,明显低于对照组的28.00%,差异有统计学意义(P<005).结论胆囊结石合并胆总管结石患者应用顺行ENBD联合LCBDE+-期缝合术L能有效提高手术治疗的效果，降低术后并发症发生率，值得临床推广。【关健词】-胆囊结石：胆总管结石：顺行内镜下鼻胆管引流术：腹腔镜胆总管探查术：一期缝合；腹腔镜；疗效CliniCalStudVCfanterogradeENBDCOmhinedwithLcBDEandOne-StageSutUreinthetreatmentOfCholCCVStolithiaSiSComDIiKatCdUlithHuaqin1WuHaibin2XueFei2WangJinjiang1,DepartmentofGeneralSurgerj1Yan'anPeople'sHospitalYan'an1,DepartmentofHcpatobiiiarySUrgery2,ShaanXiYan'an716000CorreSPondingauhor:WangJinjiangOAbstractObjectiveToexploretheefficacyandsafetyofanle)gradeendoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)combinedwithlaparoscopiccommonbileductexploration(LCBDE)andone-stagesutureinthetreatmentofCholecystolithiasiscomplicatedwithcommonbileductstones.MethodTheclinicaldataof50patientswithCholecystolithiasiscomplicatedwithCholedocholithiasistreatedinYan'anpeople'sHospitalfromApril2018toApril2020wereanalyzedretrospectively.Accordingtodifferentsurgicalmethods,thepatientsweredividedintocontrolgroupandstudygroup,with25casesineachgroup.PatientsinthecontrolgroupWereundenventLCBDEcombinedwithIaparoscopiccholecystectomy+T-tubedrainage,andpatientsinthestudygroupwereundenventanterogradeENBDcombinedwithLCBDE+one-stagesuture.Theoperationtime,intraoperativebleeding,hospitalstay,treatmentcost,postoperativecomplications,analexhausttimeandtreatmenteffectwerecomparedbetweenthetwogroups.ResultTheoperationtime,intraoperativebleeding,hospitalstay,treatmentcostandanalexhausttimeinthestudygroupwere(132.33±17.92)min,(23.62±6.91)ml.(9.61±2.54)d,(52±15)IhOUSandYUanand(31.69±9.62)h,whichwereSignifiCanUyshorterthanorlowerthan(163.62±17.80)min,(29.14±8.85)ml,(11.40±3.4l)dand(64±12)th。USandyuan.(45.63±13.42)hhinthecontrolgroupjhedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);Ihetotaleffectiverateofthestudygroupwas96.00%,whichwassignificantlyhigherthan76.00%ofthecontrolgroup(P<0.05):theincidenceofpostoperativecomplicationsinthestudygroupwas8.00%.WhiChWaSsignificantlylowerthan28.00%inthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionTheapplicationOfanerogradeENBDCOmbinedWiIhLCBDE+One-SIaaeSUIUreinDaIienlSWiIhChOleCYStOIilhiaSiSComPIiCaIedwihCommonbileduelsonesCaneffeclivelyimprove【heeffcOfSUrgiCalIrealmenlandreducetheincidenceOfPOSIoPeratiVeCOmPliCalions,WhiChisWonhyOfCliniCalpromotion.(Kcywordsgallstone;Choledocholithiasis:AnterogradeendoscopicIiasobiliarydrainage(ENBD):Laparoscopiccommonbileductexploration(LCBDE);Primarysuture;Laparoscopezcurativceffect胆总管主要为胆囊管与肝外、肝内胆管汇合向胰管开口的48Cm的管道，胆囊结石及肝内结石积聚部位多在此处。胆囊的结石不仅对患者产生不良的身体感受，同时对患者的周围脏器及相关胆汁的分泌产生不可逆的损伤。若结石脱落堵塞胆总管导致患者肝源性黄疸的产生，若堵塞胰管的下方导致患者蛋白质的消化，严重时可能导致胰腺的自身消化。胆囊结石患者的首发症状为肝部上方疼痛。目前临床治疗胃肠、肝胆等腹部疾病手术均选择在腹腔镜下完成凶1。腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)手术操作部位小，对邻近相关器官及脏器产生的影响较小，能极大地促进患者术后胃肠功能的恢受，降低了感染、梗阻远期并发症的发生(本研究且在探究顺行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)联合LCBDE及期缝合术治疗胆道结石的应用效果及安全性。现报道如下：L1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析延安市人民医院2018年4月至2020年4月收治的50例胆道结石患者的临床资料,按照手术治疗方式的不同将患者分为对照组和观察组各25例。纳入标准：两组患者均完善B超、CT等明确为胆囊结石合并胆总管结石:既往未进行胆道、胃肠、胰腺等方面手术史；术前检查明确胆总管的直径大于6mm,胆囊管的直径大于2.5mm：术前检查排除胆道系统的恶性疾病。排除标准：合并冠心病、肝硬化及肾脏疾病者：合并胆源性胰腺疾病者：合并化脓性梗阻性胆管炎者；合并十二指肠疾病者；既往进行过胆道方面的手术者。对照组患者中男性IO例，女性15例；年龄24-82岁，平均(40.58±12.34)岁；胆总管结石单发11例，多发14例；胆囊结石数目14.39枚，平均(2.73±0.87)枚：结石直径2716.23cm,平均(3.4210.56)cm。观察组患者中男性11例,女性14例；年龄2775岁,平均(41.26±1224)岁；胆总管结石单发13例，多发12例；胆囊结石数目14.50枚,平均(2.74±0.85)枚;结石直径2.5"6.27cm,平均(3.44±0.52)cm。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>005),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会成员审核批准。1.2 治疔方法1.2.1 对照组该组患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉或全麻进行JL探查脾脏等邻近脏器的大小，是否有炎症粘连、结石堵塞等。使用食指及中指伸进小网膜孔，检查肝内外胆管是否有异物，以食指检查十二指肠开口上部5-6cm处。充分暴露连接十二指肠的韧带：手术进行部位大面积显现.确认胆总管：使用手术电刀缓慢剥离十二指肠连接部位的被膜，显露胆总管。在十二指肠上部2cm处，肝外胆管的出口下"4cm处，抽取胆汁。在抽取胆汁部位两侧，使用手术一次性牵引线固定，沿胆总管的中间部使用手术刀切开胆总管约2.5cm。同时根据胆总管两侧动脉的走向选择切开更大部位。使用临床取石器在胆总管上下移动，尽量将所有的结石（或蛔虫）全部取出。当胆总管明显扩张时，可将左手食指伸入胆总管内进行探查，以免残存胆石、蛔虫。使用胆道镜明确胆管及胆道内情况，并可顺利进入十二指肠后，使用可吸收缝线缝合胆总管的切开部位，再常规切除胆囊，从剑突下切口取出胆囊及结石，切口缝合处无漏血，冲洗腹腔。放置T形管，将大网膜包绕于肝下，逐层缝合腹壁切.1.3 观察指标（1）手术相关指标：比较两组患者比较的手术时间、术中出血量、住院时间、治疗我用及肛门播气时间。（2）术后并发症发生情况：比较两组患者术后胆漏、,腹腔感染、结石残留、胆道出血、胆管炎等并发症发生情况。（3）治疗效果。疗效评价效标准：痊愈：手术后患者的体表感觉消失，体征消失，无并发症、切口愈合。显效：经药物治疗症状和体征消失，无并发症、切口愈合。有效：临床症状消失，影像检查未见明显结石。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数X100%_l1.4 统计学方法应用SPSS25.0统计软件进行数据分析7资料以均魁耳产*x+s）表示，均符合正态分布，组间均数比较采用t检验，ia包比较采用X2检验LJ均以PV0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 两组患者的手术相关指标比较观察组患者的治疗费用及肛门排气时间等手术指标明显低广或短高显低对照组,差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1两组患者的手术相关指标比较（x±s）组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）治疗费用（万元）肛门排气时间（h）时照组25I63.62±17.8O29.I4±8.85ll.40±3.4l0.64±0.1245.63±13.42见察组25132.33±17.9223.62±6.919.61±2.540.52±0.1531.69±9.62t6.1940.0332.1053.1244.221-P0.0010.0160.0210.0020.0012.孕两组患者的治疗效果比较观察组患者的治疗总有效率为96.0%.明显高于时照组的76.0%,差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。表3两组患者的治疗效果比较（例）组别例数痊愈显效有效无效总有效率（）对照组25964676.00观察组251185196.00X26.381P0.0122.21 两组患者的术后并发症发生情况比较观察组患者趣并发胆漏、腹腔感染、胆道出血等并发症的总发生率为&（）%,明显低于对照组的28（）%,差异有统计学意义（P<005）。见表2。表2_两组患者的术后并发症比较（例）MM腹腔感染结石残留胆道出血胆管炎总发生率（）对照组252111228.00观察组25010018.00X25.205P0.0233讨论胆囊结石是临床中较为常见的肝胆疾病,我国普通人群胆囊结石的患病率约为10%，而且近年来呈逐年增长的趋势，因此越来越受到临床的甫视。临床治疗胆囊结石合并胆总管结石均选择在腹腔镜卜.进行，0!在相关研究显示,LCBDE联合一期缝合术患者术后胆汁漏出或渗出的发牛率较高。究其原因,超过50%的患者是由于术中缝线疏松、胆道系统引流不畅及气囊鼻导管的插入过深所致。其中最主要的是胆道系统引流不畅,胆道内胆汁及其它血性液体的大量残留导致胆道内压力逐渐升高,刺激腹膜，并发腹腔内感染，造成毒血症。随着医疗器械的不断更新和迭代，ENBD在胆囊结石术后胆漏的预防发挥越来越重要的地位，通过气囊鼻导管引流胆汁，降低毒血症的发生，促进患者的早日康更叫，现在ENBD联合LCBDE及期缝合术成为临床治疗胆囊结石的经典术式。1.CBDE选择半径为O25O5Cm的切口，缝合后不留痕迹。术中探查范围广泛,可以更直观观察解剖结构,且不损伤胆囊、胆管及肝总管附近脏梆网:术后患者下地活动时间及住院时间明显缩短,肺部感染、肠梗阻发牛.率、腹腔粘连及U速动脉的投仇也明显降低Ul此外，手术过程中显示器可将患者的血管等脏器的更加清晰显示，使得于术操作更加精细,从而明显减少术中出血量。%本研究结棍显示，观察组患者的术中出血量、住院时间和住院费用均明显少对照组，观怒自I.患者肛门排气时间显著短对照组，差异有统计学意义(PV(M)5).ENBEL不仅能有效减少因结石堵塞胆总管带来的痛苦，尽快恢复患者正常的胆道功能，且在Oddi括约肌的支持作用下，能使部分胆汁顺行进入十二指肠，从而明显降低电解质紊乱的发生率同时，该术式也能减少反更胆管影像学检查的次数,从而明显降低患者黄疸、感染等并发症的发生率,为患者的康旦提供强有力的保障本研究显示观察组患者术后并发胆漏、结石残留腹腔逑染、胆道出血、胆管炎等并发症的总发生率明显低于对照组，咨异有统计学意义(P<0O5)01.CBDE联合期缝合术不仅可以保持胆道系统的完整性,还可以降低术后胆管狭窄的发生率(川，ENBD降低了胆汁漏出或渗出的发生率，提高了手术治疗的效果。本研究结果显示，观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。综上所述，胆囊结石合井胆总管结石患者应用顺行ENBD联合LCBDE+期健合术能有效提高手术治疗的效果，降低术后并发症发生率，值得临床推广。参考文献1_郭张布,一尹灿涂兵腹腔镜下经胆囊管胆道探查与腹腔镜下胆总管切开胆道探查治疗胆总管结石的Meta分析J._中国普通外科杂志,_20外,_2&8):_910-922.2|李衍飞,一杜前程张蒙召J呆胆取石术适应证及术后结石复发预防措施的再认识切.临床肝胆病杂志,2。19,35(3):690-695.3J_路文明郭小平王宙.一胆总管结石患者行胆总管一期缝合及T管引流术的疗效比较J海南医学,2018,_29(24):_3469.347L4_刘新文程瑶龚建平一经皮经肝胆道镜碎石取石术治疗肝胆管结石的价值叫临床肝胆病杂志._2019.35(7):.1640-1643.51叶诚,一张辉,一周文策.一内镜逆行腴胆管造影术后胆总管结石豆发的相关因素研究进展J中国普通外科杂志,2020,_28(8):995-999.6余丽君,郑雪萍JIH总管结石患者ERCP取石术后旦发的危险因素调查分析叫._中国卫生统计,_2019,.36(5):701-702,705._7_杨沿江,一杨传玉.腹腔镜联合胆道镜治疗全内脏反位胆囊结石合并胆总管结石1例报告J隙格稗,患丁:车瓠0厘米，悬挂缩进：1字中国微创外科杂志._2019.J9(9):.862-864.JJ-(8)LIUDQ,ZHANGH.XIAOL,etal.Single-operatorCholangioscopyforthetreatmentofconcomitantgallbladderstonesandsecondarycommonbileductstones-(J.JGastroenterolHcpatob12019i1-34(5)r-929-936.9一李宇,一郝杰,孙昊,一壬怅伟正在铮搠杰福事笠.一期腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石与分期内镜取石和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的比较IJ._中国件通外科杂志,_2016._25(。2):_202-208.10+_BRKCH._ThemanagementofCommonBiieDuctStonesJJLKoreanJGSaIroenteroh_2018÷u.71(5):-260-26312L雷海云郑雷腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果观察JJ._当代医药论丛2020,18(9):_110H2.“3L徐露瑶李昌旭._唐朝辉._胆囊结石伴急性胆囊炎患者在新型冠状病毒肺炎疫情期间的防控和诊治J._临床肝胆病杂志,2020,-36(6):J420-1422.145L刘彦伯吴硕东唐少珊.超声下经ENBD注入生理盐水辅助观察胆总管残余结石的临床研究J中国微创外科杂志,_2017,17(11):-990994.