XX县健康脱贫综合医疗保障实施细则.docx

XX县健康脱贫综合医疗保障实施细则第一条为深入贯彻落实XX省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见（X政2016）X号），强化建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口）综合医疗保障，扎实推进健康脱贫工程，根据XX省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知（X政办秘（2017）X号）精神，制定本实施细则。第二条健康脱贫综合医疗保障的对象为截至2015年底由县扶贫部门确认的我县建档立卡农村贫困人口，实行动态管理，已脱贫人口按规定在一定时期内继续享受政府兜底保障政策。县扶贫办要建立健全贫困人口精准识别和退出机制，依据规定对已脱贫人口和新增贫困人口进行确认和调整,及时交换至“一站式”结算信息系统，确保贫困人口识别精准、身份信息准确完整。同时，做好因病致贫、返贫人口患病核查工作，及时更新维护数据信息。（责任单位：扶贫办、卫计委）第三条实行贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障政策（以下简称综合医保），即：提高基本医保、大病保险、医疗救助保障待遇水平，设立政府兜底保障线，实行慢性病门诊补充医疗保障。（责任单位：卫计委、民政局、人社局、财政局）第四条贫困人口在县域内新农合定点医疗机构、省内公立医疗机构住院费用通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合补偿后，县政府对剩余的合规医疗费用全部实行兜底保障。（责任单位：卫计委、民政局、人社局、财政局）第五条贫困人口的普通门诊、慢性病门诊、特殊医疗费用、无他方责任的意外伤害、在县域内新农合定点医疗机构会诊费和集中供养五保户发生的医疗费用均享受补充医疗保障。（责任单位：卫计委、人社局、财政局）1、贫困人口在县域内县级公立医院、乡镇卫生院、村卫生室普通门诊、慢性病门诊，限额内费用（县乡村三级限额分别为100元、47.1元、38.5元）政府全部兜底。年度报销次数提高至普通人口的2倍（24次）。剩余合规医药费用（限额外自付费用）由补充医保再报销90%（以下简称“190”补充医保），纳入贫困人口综合医保“一站式”结算信息系统实行即时结算。2、提高贫困人口常见慢性病门诊新农合年度报补封顶线，由3000元调整至5000元。3、贫困人口1个年度内发生的特殊医疗费用（在现行新农合报补政策之外的医疗费用），经县级专家组审核后，按照自付部分的90%给予救助。对于超出救助范围的特殊医疗费用，经县级专家组审核后，由县扶贫工作领导小组研究决定。4、集中供养的五保户享受贫困人口健康扶贫政策，实行政府医疗兜底。5、贫困人口因意外伤害导致住院，经调查判定为无他方责任，享受医疗救助、政府兜底政策，但不实行即时结报。6、贫困人口在县域内新农合定点医疗机构请上级医院专家手术病例的专家会诊费纳入保障范围。第六条贫困人口就诊实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的确定、管理等与基本医保定点医疗机构一致，具体按照XX省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）和XX省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案执行。贫困人口在县域内新农合定点医疗机构就诊，取消住院预付金，并实行先诊疗后付费，个人只需提供身份证、户口本，费用由医疗机构与医保经办机构按规定结算。（责任单位：卫计委、人社局）第七条贫困人口基本医保药品目录、诊疗项目目录等依照基本医保（新农合）有关规定执行。定点医疗机构应严格执行基本医保（新农合）政策相关规定，规范诊疗服务行为，严格执行出入院标准。定点医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目；如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目，应事先书面告知贫困患者本人或其家属，由其签字同意，所发生的非合规费用由患者自付，不纳入综合医保报销范围。未征得患者同意的非合规费用支出由医疗机构自行承担。（责任单位：卫计委、人社局）第八条贫困人口就诊应按照XX省农村贫困人口分级诊疗办法（试行），实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊。原则上在县域内定点医疗机构就诊，县域外转诊实行备案管理。除急诊、急救等特殊情况外，未经转诊自行到非定点医疗机构就诊发生的医药费用不享受兜底保障。急危重症等未及时实行备案转诊的，先向县医保经办机构电话报告并在5个工作日内补办转诊手续。县卫计委要按照XX省农村贫困人口大病专项救治工作实施方案要求做好大病专项救治工作。（责任单位：卫计委）第九条贫困人口不服从分级诊疗管理，以及达到出院标准不愿出院或不服从双向转诊管理的，不享受综合医保政策。达到出院标准或医院书面通知要求出院而不愿出院的，由医疗机构通知当地政府劝离出院；对拒不听从劝告的，与其他扶贫政策联动进行约束。（责任单位：卫计委、扶贫办）第十条定点医疗机构依据国家和省公布的病种临床路径，将贫困人口住院治疗全部纳入临床路径管理，实行按病种付费。因医疗机构截留病人或无故拖延治疗时间，不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担，不纳入综合医保范围，情节严重的取消基本医保定点资格。（责任单位：卫计委、人社局）第十一条县卫计委要建立完善监督管理体系，组织专业质控机构定期开展医疗服务质量检查和医疗行为监管，重点评价临床路径落实和因病施治、规范诊疗、合理检查、合理用药等情况。按比例抽查定点医疗机构救治贫困患者的就诊病历，并对年度医药费用支出金额前50名贫困患者的就诊病历进行全面检查评估。强化监管考核评价，加强综合执法，对不合规医疗服务行为，依法依规追究相关单位和人员责任。（责任单位：卫计委）第十二条定点医疗机构应按照农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统建设方案要求，及时改造升级相关信息系统，与基本医保（新农合）信息系统互联互通,全面实现贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算。（责任单位：卫计委、人社局）第十三条基本医保（新农合）基金因实行健康脱贫综合医保政策出现缺口的，可以申请省级风险金、财政补贴等方式及时予以弥补。县卫计委要科学测算、合理安排贫困人口医疗保障基金，运行中凡基金出现缺口的，由县财政兜底。实行“190”补充医疗保障，坚持政府主导、创新机制、分级负责，所需资金由省、市、县政府共同承担，“190”补充医疗保障补助资金由基本医保（新农合）管理部门管理使用，封闭运行。（责任单位：卫计委、民政局、人社局、财政局）第十四条县直各有关部门要按照XX省农村贫困人口综合医保资金保障和监督管理暂行办法，做好资金筹集、拨付和监管等工作，不得拖欠医疗机构和医保经办机构垫付资金。要实时监控基本医保、医疗救助等基金运行、使用情况，切实防范基金风险，确保基金安全。（责任单位：卫计委、民政局、人社局、财政局）第十五条按照XX省农村贫困人口重点疾病预防控制工作指导方案要求，切实加强贫困地区疾病防控工作。积极推进慢性病综合防控示范区建设，加大对慢性病监测、干预类项目经费支持力度，强化健康教育和健康促进，提高群众健康意识，降低慢性病发病风险。全面实施贫困人口家庭医生签约服务，制定个性化干预方案，实行分类健康干预,免费提供基本公共卫生、健康管理和预约转诊等服务。（责任单位：卫计委、财政局）第十六条加快提升全县医疗卫生服务能力。要对照医疗机构建设标准和规划目标，摸清县、乡、村医疗卫生机构在基本设施、床位设置、医疗设备等方面的缺口和需求，按照“填平补齐”原则，加快实施标准化建设。县政府将加大医疗卫生投入力度，化解公立医院债务。按照XX省三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作方案要求申请对口帮扶。通过加强医疗卫生服务能力建设，确保到2017年底，贫困人口县域内就诊率达到90%o（责任单位：发改委、卫计委、财政局）第十七条坚持正确舆论导向，统一政策解释和宣传口径，加强健康脱贫政策与成效宣传。通过宣传教育，统一思想认识，使广大贫困人口了解掌握政策，争取社会各界的理解支持，营造实施健康脱贫工程的良好氛围，增强脱贫攻坚的信心和决心。（责任单位：卫计委、扶贫办）第十八条健康脱贫工程纳入县政府对各乡镇、开发区和县直各有关部门脱贫攻坚目标管理，严格考核问责。各乡镇、开发区和县直各有关部门要进一步细化职责分工，明确任务要求，强化资金保障和使用监管，强化工作调度和考核评估，推动健康脱贫综合医保各项政策措施落到实处，减轻贫困群众看病就医负担，有效缓解“看病难、看病贵”问题，切实防范因病致贫、返贫。（责任单位：卫计委、民政局、人社局、财政局、扶贫办）第十九条本实施细则由县卫生和计划生育委员会、县扶贫办负责解释。以往贫困人口健康脱贫综合医疗保障政策与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。