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痴理金理学分目录第一章绪论1第二章疾病概论1第三章水、电解质代谢紊乱1第四章酸碱平衡紊乱2第五章缺氧5第六章发热6第九章应激8第十章缺血再灌注损伤11第十一章休克13第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱14第十三章心功能不全15第十四章肺功能不全17第十五章肝功能不全20第十六章肾功能不全22编者（排名不分先后）金荣华：负责第1和第13章节钱文秀：负责第2和第12章节严夏霖：负责第3和第4章节陈小君：负责第5和第16章节林辉：负责第6和第9章节陈彬睿：负责第10和第U章节三.南音第14和第宣节特别感h第一临床医学院09级临床2班周梦学姐的版面整理！【鸣谢：第一临床医学院10级临床4班】第一章绪论1 .病理生理学、病理过程的概念（1）病理生理学（PathologicPhysiologyPathophysiology）,是基础医学理论学科之一，它同时还肩负着基础医学课程到临床课程之间的桥梁作用。它的任务是研究疾病发生的原因和条件，研究整个疾病过程中的患病机体的机能、代谢的动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。（2）病理过程（pathologicaprocess）：在不同的疾病中出现的共同存在的机能、代谢和结构变化的过程。2 .病理生理学常用的研究方法（1）动物实脸（2）临床观察临床研究（3）疾病的流行病学调查（4）循证医学：慎重、准确和明智地应用现有临床研究中得到的最新、最有力的科学研究证据来对患者做出医疗决策第二章疾病概论（1）健康：躯体，精神，SH上处于完好状态，至少包括强壮的体魄和健全的心里精神状态。（2）亚健康：介于健康与疾病生理功能低下的状态，此时机体处于非病非健康有可能趋向。疾病的状态，有学者称为诱发病状态。（3）病因学：主要研究疾病发生的原因与条件。诱因：加强病因作用或促进疾病发生的因素。Ps:原因与条件是相对的，同一个因素可以是一个疾病发生的原因，也可以是另一个疾病发生的条件。（4）发病学：研究疾病发生，发展过程中的一般规律和共同机制。疾病发生发展的一般规律：损伤与抗损伤，因果交替，局部和整体基本机制：神经机制，体液机制，组织细胞机制，分子机制（5）转归：疾病都有一个发生发展的过程，大多数疾病发生发展到一定阶段后终将结束，这就是疾病的转归，有康复和死亡两种形式。（6）脑死亡：自主呼吸停止，不可逆性深昏迷，脑干神经反射消失，瞳孔散大或固定，脑电波消失，脑血液循环完全停止。第三章水、电解质代谢紊乱一、标准值血浆渗透压：280310mmolL血清钠：130150mmolL血清钾：3.55.5mmolL二、水钠代谢障碍的分类由于血浆渗透压主要由血钠决定，so低血钠=低渗性，类推之（王卫老师语）1.低渗性脱水、高渗性脱水、等渗性脱水；2.低渗性水过多（水中毒）、高渗性水过多（盐中毒）、等渗性水过多（水肿）。三、高、低渗性脱水比较低渗性脱水高渗性脱水概念特点失Na+多于失水血清Na+<130,渗透压<280细胞外液1，内液变化不明显失水>体重2%1.失水多于失Na+2.血清Na+>150,渗透压3103.细胞外液、内液1病因机制1 .经肾丢失：长期利尿药、ADS不足、肾实质疾病、肾小管酸中毒。2 .肾外丢失：呕吐、腹泻、大量出汗等等渗、高渗性脱水后处理不当（补水不补盐）。I.摄水1：水源断绝、渴觉减弱。2.失水T：呼吸道（过度通气）、皮肤（出汗）、肾（利尿、ADH不足等）、消化道失水（吐、泄）。对机体影响1 .细胞外液IT脉速、BP1、低血容量性休克。2 .血浆渗透压IT虽缺水缺无渴感。3 .失水体征：皮肤弹性1，婴儿卤门凹陷。4 .尿：早期：尿量正常，低比重尿。晚期：少尿。经肾失Na+者尿Na+3肾外因素者尿Na+11.胞外液高渗一口渴；胞外液高渗T胞内液外移T代偿血容量1、细胞皱缩。血液浓缩。严重者脑细胞脱水T蛛网膜下腔出血、昏迷等中枢症状。尿：少尿，高比重尿。脱水热，小儿易发。四、水肿（等渗性水过多）1.概念：过多的体液在组织间隙或体腔蓄积，如发生于体腔内称积水。2.机制：血管内外液体交换失衡毛细血管流体静压T血浆胶体渗透压1微血管壁通透性T淋巴回流受阻体内外液体交换失衡肾小球率过滤1近端小管重吸收T：新房钠尿肽（ANP）分泌1、肾小球虑过分数T远端小管、集合管重吸收T：ADSJADH五、高、氐血钾比较低血钾高血钾概念血清钾3.5mmolL血清钾5.5mmolL病因钾摄入不足：最常见。钾丢失过多：消化道（吐、泄）、肾（利尿剂、ADSbGCsT、肾疾病、肾小管性酸中毒）、皮肤（大量出汗胞外钾转到胞内：碱中毒、胰岛素b受体活性b钾通道阻滞（某些事物中毒）、低钾性周期性麻痹（遗传病）。钾摄入过多钾排出减少：肾排钾1（最主要）、ADSj（AddiSOn病）、保钾利尿药。胞内钾转到胞外：酸中毒、胰岛素1、受体活性1（0受体阻断药）、洋地黄类药（阻钠钾泵）、高钾性周期性麻痹、缺氧、溶血、挤压综合征。对骨骼肌1 .急性：轻症：疲倦无力，兴奋性不变。重症：超极化阻滞，兴奋性12 .慢性：兴奋性无明显变化1 .急性：轻症：兴奋性T重症：去极化阻滞，兴奋性J2 .慢性：兴奋性无明显变化对心肌自律性3传导性1，兴奋性T收缩性：轻症3重症I自律性1，传导性I，收缩性1兴奋性：急轻3急重1（慢性变化不明显）对其他骨骼肌损害，肾损害，碱中毒酸性尿。心肌毒性，酸中毒碱性尿。第四章酸碱平衡紊乱一、酸碱的概念酸：能释放出H+的物质。碱：能接受H+的物质。二、酸碱的来源1 .酸：糖、脂肪、蛋白质的代谢。挥发酸:H2CO3,胞排出。固定酸:尿酸、三较酸、乳酸、乙酰乙酸，量排出。2 .碱：尤其瓜果类。代谢产生忽略。一言蔽之：酸碱来自食物。人体摄碱摄酸。产碱产酸。三、机体对酸碱的调节方式1 .血液缓冲（迅速、不持久）：碳酸盐（细胞外液含量最高、只缓冲固定酸、肾肺调节）、Hb及HbO?（缓冲挥发酸主力）、磷酸盐、血浆蛋白缓冲系统。2 .肺缓冲（迅速、高效，呼吸频率深度的调节）。3 .细胞内外液离子交换缓冲（较慢、改变血钾H+-K+、H+-Na+.Na'IC交换）4 .野缓冲（慢、高效、持久）近端小管（重吸收HCo3一主要部位）议、H+重吸HCOr远端小管集合管泌H+重吸HCO3-（3）NH4+排出（酸中毒越重，排出越多） 酸中毒时，碳酸肝酶（CA,重吸收HCO3一）和谷氨酰胺酶活性（NH4十排出）T四、酸碱紊乱分类 PH：7.4+0.05；PH=7.4时,（HCO3）（H2CO3）=2011 .单纯性酸碱平衡紊乱：代偿失代偿性（PH是否在7.357.45内？）+呼吸代谢性（原发性增高降低的是H2CO3orHCO3?）+酸碱中毒（PHV7.35or>7.45?）。2 .混合型酸碱平衡紊乱。五、各种指标定义标准值（mmolL,除82）意义动脉CO2分压（PaC02）指物理溶解于血液中的CO2所产生的张力。33-46,平均40mmHg受呼吸影响，反应呼吸因素。<33T通气过度一见于呼碱代偿后的代酸>46CO2潴留T见于呼酸代偿后的代碱标准碳酸氢盐SB标准条件下*,血浆中HCO3-的量。2227,平均24SBT代碱，代偿后的呼酸；SBI代酸，代偿后的呼碱。实际碳酸氢盐AB隔绝空气条件下，实际PaCC）2、体温、血氧饱和度下测得血浆HCO3-浓度。若SB正常AB>SB,呼酸，ABVSB,呼碱。缓冲碱BB血氧饱和度100%,血液中一切具有缓冲作用的负离子总和。45-52,平均48不受呼吸影响BBI代酸，代偿后的呼碱；BBT代碱，代偿后的呼酸。碱剩余BE将全血标本滴定至7.4的酸或碱的用量。-3+3不受呼吸影响BEl代酸，代偿后的呼碱；BET代碱，代偿后的呼酸。阴离子间隙AGAG=UA（阴）-UC（阳）10-14>16,AG增高型酸中毒*PaCO240mmHg,温度38度，血氧饱和度100%六、代酸1.原因机制（邱晓晓老师归纳）2 .分类（I）AG增高型代谢性酸中毒：AG,血Cr正常。固定酸T引起。（2）AG正常型代谢性酸中毒：AG正常，血CT。HCO3引起。3 .机体代偿（具体特点、过程见上述）血浆的缓冲细胞的缓冲肺的调节（4）肾的调节4 .对机体的影响（D心血管系统1）室性心律失常（K+f）2）心肌收缩力降低H+影响Ca2+内流结合H+影响肌浆网释放Ca?+H+竞争性抑制Ca?+与肌钙蛋白结合3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低（2）抑制中枢神经系统（3）骨骼系统钙盐分解。小儿：纤维性骨炎和佝偻病。成人：骨软化症七、呼酸1 .原因机制（1） Co2排出障碍（按呼吸运动发动的顺序）：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道阻塞（COPD）（2） Co2吸入过多：通风不良、人工呼吸机使用不当。2 .机体代偿（1）非碳酸氢盐缓冲系统（2）细胞内、外离子交换（3）肾的代偿八、代碱1 .原因机制2 .代偿方式血浆的缓冲细胞的缓冲肺的调节（4）肾的调节3 .机体影响（1） CNS功能障碍：GABA减少；氧离曲线左移T脑组织缺氧（2）神经肌肉：兴奋性T（血游离钙减少）；兴奋性1（严重低血钾）（3）低钾血症（4）血红蛋白氧离曲线左移九、呼碱1 .概念：血浆H2CO3（PaCO2）原发性降低所致的PH升高。2 .原因（肺过度通气）（1）低氧血症和肺疾患（2）呼吸中枢受到刺激或精神性障碍（感染、皱盐刺激、药物刺激、癫病）（3）机体代谢旺盛（高热、甲亢）（4）人工呼吸机使用不当十、双重酸碱平衡紊乱1 .酸碱一致性（相加性）2 .酸碱混合性（相消性）十一、分析判断酸碱平衡话说，这部分个人觉得还是看老师PPT的例题比较好第五章缺氧1 .缺氧、低张性缺氧，血液性缺氧，循环性缺氧，组织性缺氧、紫缗的概念 缺氧：因组织供氧减少或用氧障碍引起细胞代谢，功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧。 低张性缺氧：以动脉血氧分压降低为基本特征的缺氧称为乏氧性缺氧，即低张性缺氧，又称为低张性低氧血症。 血液性缺氧：由于血红蛋白数量臧少或性质改变，以致血液携带氧的能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出所引起的缺氧称为血液性缺氧。 循环性缺氧：是指因组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称为低动力性缺氧。 组织性缺氧：在组织供氧正常的情况下，因细胞不能有效地利用氧而导致的缺氧称为组织性缺氧。 紫细：当毛细血管血液中脱氧血红蛋白的平均浓度超过5gdl时，皮肤和黏膜呈青紫色，称为发给，又称为紫给。2 .常用的血氧指标意义及正常值常用的血氧指标意义正常值血氧分压指物理溶解于血液中的氧所产生的张力。主要取决于吸入气体的氧分压和外呼吸功能。动脉血氧分压PaO2：100mmHg静脉血氧分压PvO2：40mmHg血氧容量在38摄氏度，氧分压15OmmHg,二氧化碳分压40mmHg的条件下，血红蛋白可被氧充分饱和。血氧容量为100mI血液中的血红蛋白被氧充分饱和时的最大携氧量，取决于Hb的质（与氧的结合能力）和量（每IOomI血液所含Hb的数量）。20mldl血氧含量为IOoml血液的实际携氧量，包括结合于Hb中的氧和溶解于血浆中的氯量。主要取决于血氧分压和血氧容量。动脉血氧含量约为19mldl静脉血氧含量约为14mldl血红蛋白氧饱和度（SO2）指Hb与氧结合的百分数，简称氧饱和度，主要取决于PaO2<>动脉：95%-97%静脉：75%P标准条件下Hb氧饱和度为50%时的氧分压。Hb与氧的亲和力降低，增加，反之减小。26-27mmHg动-静脉血氧含量差反映组织的摄氧能力。5mldl3.四种常见血氧类型的原因、发病机制及血氧变化特点常见缺氧类型原因及发病机制乏氯性缺氧外环境PO2过低；外呼吸功能障碍；静脉血流入动脉血血液型缺氧贫血；一氧化碳中毒；高铁血红蛋白血症循环性缺氧全身性循环障碍；局部性循环障碍组织性缺氧组织中毒；维生素缺乏；线粒体损伤各型缺氧的血氧变化特点缺氧类型发绡PaO2血氧容量动脉SO2A血氧含量V血氧含量A-V血氧含量差乏氯性缺氧有N或N血液型缺氧无N或NN循环性缺氧有NNNN组织性缺氧无NNNN4.缺氧对呼吸系统的影响，缺氧时呼吸的代偿反应及损伤性变化代偿性反应：PaCh低于60mmHg时可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地引起呼吸加深加快。意义： 增加肺泡通气量和肺泡气POz,进而增加Pao2。 胸廓呼吸运动的增强使胸腔负压增大，促进静脉回流和增加回心血量，可增加心输出量和肺血流量，有利于血液摄取和运输更多的氧。 肺通气量增加是对急性低张性缺氧最重要的代偿性反应。 在急性缺氧早期肺通气增加较少，可能因过度通气形成的低碳酸血症和呼吸性碱中毒对呼吸中枢的抑制作用，使肺通气的增加受限。 2-3日后，通过肾脏代偿性地排出HC(K,脑脊液内的HC(V也逐渐通过血脑屏障进入血液，使脑组织中PH逐渐恢复正常，此时方能充分显示缺氧兴奋缺氧的作用。 长期的低张性缺氧，可使外周化学感受器对缺氧的敏感性降低。损伤性变化： 高原肺水肿 中枢性呼吸衰竭：当Pa02<30mmHg时，缺氧对呼吸中枢的直接抑制作用超过PaO2降低对外周化学感受器的兴奋作用，发挥中枢性呼吸衰竭。5 .循环系统在缺氧时的代偿反应及损伤性变化代偿性反应： 心输出量增加：心率加快；回心血量增多；心肌收缩力增加 肺血管收缩：缺氧的直接作用；体液因素的作用；交感神经的作用 血流重新分布：器官物质代谢的不同；器官血管反应性不同；器官血管受体密度不同 组织毛细血管密度增加：细胞生成低氧诱导因子T(HIFT)增多，诱导血管内皮生长因子(VEGF)高表达损伤性反应： 肺动脉高压 心肌舒缩功能降低 心律失常 回心血量减少6 .缺氧的防治基础 吸氧是治疗低张性缺氧患者最有效的方法，吸入高压氧对PaO?正常的缺氧病人可通过增加溶解氧量改善对组织的供氧。 组织中毒性缺氧解除呼吸链酶的抑制是治疗的关键。 当吸入PO2过高时，活性氧产生增加，反可引起组织，细胞损伤，称为氧中毒。氧中毒的发生取决于PO2而不是氧浓度。第六章发热1 .概述体温调节中枢：1、高级中枢：位于视前区下丘脑前部(POAH)2、次级中枢：位于延髓、脊髓3、参与：大脑皮层体温调节的方式：“调定点”学说（setpoint,SP）正常人体温维持在37。C左右，一昼夜上下波动不超过IC正常体温：腋窝36-37.4t舌下36.7-37.7°C直肠36.9-37.9°C发热：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高。体温升高不都是发热，其可分为调节性和非调节性体温升高，后者即为过热。过热发热病因无致热原有致热原发病机制无调定点移动体温调节障碍散热或产热异常调定点上移防治原则物理降温针对致热原月经前期生理性体温升高剧烈运动体温升高应激发热（调节性体温升高，与SP相适应）过热（被动性体温升高，超过SP水平）2 .病因和发病机制发热激活物（EP）：能激活产内生致热源细胞产生和释放内生致热源的物质。包括外致热源和某些体内产物。外致热源包括：1.细菌，又包括革兰氏阳性菌的菌体和外毒素以及革兰氏阴性菌的内毒素（ET是最常见的外致热源）。2.病毒3.真菌4.螺旋体5.疟原虫体内产物包括：抗原抗体复合物和类固醇内生致热源：产内生致热源细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。 内生致热源的种类：白细胞介素肿瘤坏死因子，干扰素，白细胞介素6以及白细胞介素2和8,巨噬细胞炎症蛋白（MIP-I）,睫状神经营养因子（CNTF） 内生致热原的生成和释放产EP细胞的种类：单核巨噬细胞，内皮细胞，淋巴细胞以及肿瘤细胞等产EP细胞的激活：发热时体温调节机制 体温调节中枢正调节中枢位于视前区一下丘脑前部（PoAH）冷敏神经元一调节产热冷敏神经元一运动神经一骨骼肌收缩一产热T热敏神经元一调节散热热敏神经元一交感神经一皮肤血管扩张一散热T负调节中枢位于杏仁核，腹中隔，弓状核 致热信号传人中枢的途径（DEP通过血脑屏障转入脑（2）EP通过终板血管器作用于体温调节中枢（3）EP通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号发热中枢调节介质：EP作用于下丘脑体温调节中枢，使下丘脑释放的某些能改变体温调定点的介质正调节介质：前列腺素E（PGE）,钠钙比，环磷酸腺昔（cAMP）,促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）,一氧化氮（NO）（2）负调节介质：精氨酸加压素（AVP即抗利尿激素ADH）黑素细胞刺激素，膜联蛋白Al（脂皮质蛋白-1）体温调节的方式及发热的时相体温上升期调定点上移，体温V调定点冷敏神经元一运动神经一骨骼肌收缩一产热T热敏神经元一交感神经一皮肤血管收缩一散热1症状：自感发冷或恶寒，出现“鸡皮”和寒战、皮肤苍白热代谢特点：产热T散热1，产热散热体温T高温持续期（高峰期）体温升高到调定点的新水平，与新调定点相适应的高水平上波动，又称为稽留期。症状：皮肤颜色发红，自觉酷热，皮肤口唇干燥寒战及“鸡皮”现象消失热代谢特点：产热与散热在较高水平上保持相对平衡体温下降期（退热期）调定点恢复到正常水平，体温调定点冷敏神经元一运动神经一骨骼肌舒张一产热1热敏神经元一交感神经一皮肤血管扩张一散热T症状：血管舒张，大量出汗，皮肤比较潮湿热代谢特点：产热1散热3散热产热体温1体温上升期高温持续期体温下降期症状恶寒，寒战，鸡皮，皮肤苍白皮肤发红，皮肤粘膜干燥，自感酷热皮肤血管舒张，大量出汗热代谢产热大于散热产热和散热在高水平上相对平衡散热大于产热T不谢与亚能的改变物质代谢的改变I体温每上升1七，基础代课率增加13%|糖代谢：糖分解代谢T糖原贮备1乳酸T脂肪代谢：脂肪分解T脂肪贮备1酮症、消瘦蛋白质代谢：蛋白质分解T负氮平衡水盐电解质代谢：体温下降期：脱水生理功能的改变中枢神经系统兴奋性增高；循环系统：发热时心率加快，I体温每上升13心率增加18次分I；呼吸加深加快；消化液分泌下降，胃肠蠕动减弱防御功能的改变 抗感染能力的改变发热也可以降低NK细胞的活性。发热时，某些免疫细胞功能加强。一定高温能灭活对热比较敏感的微生物。 对肿瘤细胞的影响：抑制或者杀灭肿瘤细胞 急性期反应：机体在感染、创伤等应激状态下出现的一系列急性时相的反应。急性期蛋白的合成增多，血浆微量元素浓度的改变和白细胞计数的改变4.发热的处理原则治疗原发病一般性发热的处理：对于不过高的发热（体温4（C）,又不伴其他严重疾病，可不急于解热必须及时解热的病例 高热（40）病例 心脏病患者 妊娠期妇女 解热措施：药物：水杨酸类，类固醇，中草药物理降温第九章应激1 .概述应激（StreSS）是指机体在受到各种因素刺激下所出现的全身性非特异性适应反应。可分为生理性应激（适度的应激有利于调动机体的潜能又不致对机体产生严重影响，对机体有利，称为良性应激）和病理性应激（任何过强或持续时间过长的应激，可引起病理变化，甚至死亡，称为劣性应激）。应激原（StreSSOr）是指引起应激反应的各种刺激因素。分为三类：外环境：高热，寒冷，射线，化学毒物内环境：贫血，休克，器官性衰竭心理SH：紧张工作，不良人际关系，焦虑恐惧2 .应激的全身性反应神经内分泌反应与全身适应综合征蓝斑-交感-肾上腺保质系统：中枢主要位于脑桥蓝斑，是中枢最敏感的部位。主要效应：中枢效应（蓝斑的上行纤维）引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。外周效应（蓝斑的下行纤维）血浆CA（Ad、NE）浓度迅速增高。代偿意义：1 .物质与能量代谢：应激CAt受体（+）胰高血糖素分泌T受体（+）胰岛素分泌12 .心血管系统：应激CAf心率3心肌收缩性b心输出量T外周阻力T全身血液重分布重要器官血供T3 .呼吸系统：CA支气管扩张，呼吸加强组织供氧T不利影响：1 .腹腔内脏血管强烈收缩导致内在器官缺血，胃溃疡和出血2 .外周血管长期收缩可使血压升高3 .儿茶酚胺可使血小板改变增加血液粘制度，促进血栓形成4 .心率增快和心肌耗氧量增加可致心肌缺血5 .血液应激综合征以及缺血再灌注损伤 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统：主要由下丘脑的室旁核，腺垂体及肾上腺皮质组成主要效应：中枢效应CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）释放引起情绪行为反应。适量CRHT促进适应兴奋或愉快感过量CRHT适应障碍焦虑、抑郁和食欲不两者的联系 其他激素：内啡肽合成增加，胰岛素胰高血糖素明星下降，抗利尿激素和醛固酮分泌增加全身适应综合征：（例子：武松打虎）急性期反应：应激原诱发机体产生快速反应，如体温升高、血糖升高，分解代谢增强及血浆中某些蛋白质浓度发生迅速变化。负急性期蛋白：少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等。药虹!抑制蛋白质活化，清除异物和坏死组织，抑制自由基产生等等。3 .细胞应激反应HSP：在应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，在细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白质。为细胞的结构蛋白，正常时即存在于细胞内,帮助新生蛋白质形成正确的三维结构和定位,称为“分子伴娘晨赢口!应激时,应激原诱导HSPT,防止蛋白质变性、聚集，以及参与受损蛋白质的修复或降解。4 .应激是机体的代激和功能变化代谢变化：特点：分解增加、合成减少、代谢率升高功能变化：1.中枢神经系统兴奋，糖皮质激素和儿茶酚胺增加2.心血管系统，适度应激，使心功能加强。过强应激，发生心血管疾病，如高血压，冠心病，心律失常等3.消化系统典型表现为食欲减退，消化功能下降4 .急性应激时，机体非特异性免疫反应常有增加，外周血吞噬细胞T急性期蛋白3但持续强烈的应激将导致机体免疫功能的抑制5 .血液系统：血液凝固性T，白细胞T;贫血6 .泌尿生殖系统：尿量1，性功能I7 .内分泌系统：急性应激，GHf;慢性应激，GHI心理性侏儒5.应激与疾病应激性疾病(StreSSdiSeaSe)是由应激直接引起的疾病。如应激性溃疡(Stressulcer)0应激相关疾病(stressrelateddisease),应激在其发生发展中是一个重要的条件或诱因，如高血压，支气管哮喘，抑郁症等等。应激性溃荡的发病机制：1 .应激时胃粘膜小血管强烈收缩，血液灌流显著减少2 .糖皮质激素分泌增加机制胃粘液的合成和分泌，减少蛋白质的合成3 .酸中毒增加胃粘膜的损伤急性心因性反应(acutepsychogenicreaction)是指在急剧而强烈的心理SH应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。大多在数天或一周内缓解。延迟性心因性反应：又称创伤后应激障碍，指受到严重而强烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。第十章缺血再灌注损伤一.缺血再灌注损伤、钙反常、氧反常、PH反常的概念1)缺血-再灌注损伤：在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象。2)钙反常：无钙溶液灌流大鼠心脏后，再用含钙溶液进行灌流，心肌细胞的损伤反而加重，称为钙反常。3)氧反常：低氧溶液灌注组织器官一定时间后，再恢复正常氧供应，组织损伤反而更趋严重，称为氧反常。4)Ph值反常：在再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而会加重缺血再灌注损伤二.缺血再灌注损伤的常见原因及发生条件1、原因先缺血(ischemia),后复灌(reperfusion)组织器官缺血后恢复血液供应如休克时微循环的疏通、冠状动脉痉挛的缓解、心脏骤停后心脑肺复苏等。动脉搭桥术、PTCA、溶栓疗法等血管再通术后，心脏外科体外循环术、器官移植及断肢再植、心脏骤停后心、肺、脑复苏等。2、条件缺血时间：缺血时间的长短与再灌注损伤的发生与否相关，缺血时间过短或过长都不易发生再灌注损伤。例如：大鼠心肌缺血2min以内或20min以上进行再灌注，不易发生再灌注损伤；狗心肌缺血15min以内或40min以上进行再灌注，再灌注损伤不易发生，缺血1520min再灌注，心肌再灌注损伤的发生率高达25%50%O侧支循环：缺血后侧支循环容易形成者，因可缩短缺血时间和减轻缺血程度，不易发生再灌注损伤，如肺脏。需氧程度：对氧需求量高的组织器官，如心、脑等，易发生再灌注损伤。再灌注条件：一定程度的低压、低温(251)、低PH、低钠、低钙溶液灌流，可减轻组织器官的再灌注损伤、使其功能迅速恢复。反之，高压、高温、高钠、高钙灌注可诱发或加重再灌注损伤。三.自由基的概念、分类及缺血再灌注损伤时自由基产生增多的机制自由基指外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。1 .氧自由基2.脂性自由基3.其它机制：缺血期组织含氧量减少，作为电子受体的氧供不足，再灌注恢复组织氧供，也提供了大量电子受体，使氧自由基在短时间内爆发性增多。生成途径：黄嘿吟氧化酶形成增多中性粒细胞聚集及激活线粒体功能受损儿茶酚胺增加和氧化。四.自由基增多对机体的损伤自由基性质极为活泼，一旦生成，即可经其中间代谢产物不断扩展生成新的自由基，形成连锁反应。具体表现在以下几方面：膜脂质过氧化增强，造成多种损害：破坏膜的正常结构（2）间接抑制膜蛋白功能促进自由基及其他生物活性物质生成减少ATP生成蛋白质功能抑制核酸及染色体破坏对细胞外基质的破坏五.缺血再灌注损伤时钙超载的发生机制及对机体的损伤钙超载指各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并能够导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。机制：缺血-再灌注损伤时Ca?,超载主要发生在再灌注期，且主要原因是由于钙内流增加。其主要通过以下途径产生：Na+-Ca?+交换异常：（1）细胞内高Na+对Na+-Ca?+交换蛋白的直接激活细胞内高H+对Na+-Ca2+交换蛋白的问接激活蛋白激酶C活化对Na-Ca2+交换蛋白的间接激活生物膜损伤：细胞膜损伤对Ca?+通透性增加线粒体膜及肌浆网膜损伤,造成ATP生成减少，肌浆网膜上Ca?+泵功能障碍，摄Ca?+减少。钙离子超载对机体的损伤：细胞内Caz，浓度增加，造成组织细胞功能和代谢障碍：促进氧自由基生成加重酸中毒破坏细胞器膜线粒体功能障碍激活其他酶的活性。六.缺血再灌注损伤时白细胞增多粘附的机制缺血-再灌注时白细胞增多的机制：黏附分子生成增多趋化因子生成增多白细胞介导缺血-再灌注损伤的机制：微血管损伤细胞损伤七.重要脏器如心、脑、肺、肾等发生缺血再灌注损伤时的变化心肌缺血-再灌注损伤的变化：心肌的缺血-再灌注损伤最为常见，对其研究最多。心肌缺血-再灌注损伤时，其功能、代谢和结构均发生明显变化i心功能变化：心肌舒缩功能降低和再灌注性心律失常ii心肌能量代谢变化道心肌超微结构变化脑缺血-再灌注损伤的变化：脑是对缺氧最敏感的器官，它的活动主要依靠葡萄糖有氧氧化提供能量，因此一旦缺血时间较长，即可引起严重的不可逆性损伤。i脑能量代谢变化的脂质过氧化物。ii脑氨基酸代谢变化道脑组织学变化肺缺血-再灌注损伤i、对代谢的影响：肺缺血再灌注后，ATP下降明显，ATPADP比值降低，糖原含量下降，乳酸堆积，DNA合成降低。ii、对肺功能的影响：再灌注后可造成肺动脉高压，非心源性肺水肿，肺淋巴回流增加，低氧血症，肺顺应性降低，肺分流率增加，造成急性呼吸衰竭。迨、超微结构改变：肺缺血再灌注后，线粒体肿胀、崎消失，内质网扩张，11型细胞的板层体消失。内皮细胞和基底膜肿胀，I型上皮细胞肿胀，在出血区多数毛细血管肺泡呼吸膜严重破坏，有严重的不可逆性细胞损伤。肾缺血-再灌注时，血清中肌酎含量明显增加，表示肾功能严重受损。缺血-再灌注时肾组织学损伤较单纯缺血时更明显，表现为线粒体高度肿胀、变形、幡减少，排列紊乱，甚至线粒体崩解，空泡形成等，以急性肾小管坏死最为严重，可导致急性肾功能衰竭。A.防治缺血再灌注损伤发生的病理生理基础消除缺血原因，尽早恢复血流控制再灌注条件：低温25、低压50mmHg、低pH、低钠、低钙-一减轻IRl高温、高压12OmmHg、高PH、高钠、高钙-加重IRl改善缺血组织代谢清除自由基i低分子清除剂：存在于细胞脂质部分的自由基清除剂和存在于细胞内外水相中的自由基清除剂ii酶性清除剂：SOD超氧化物歧化酶、CAT氧化氢酶、GSH-PX谷胱甘肽过氧化物酶、CenJk）PlaSmin血浆铜蓝蛋白减轻钙超载中性粒细胞抑制剂的应用细胞保护剂的应用其他：缺血预处理第十一章休克一.休克、自身输血、自身输液、休克肺、休克肾的概念休克：机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。“自身输血”：肌性微静脉和小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，减少血管床容积，增加回心血量，起“自身输血”作用，是休克时增加回心血量的第一道防线。“自身输液”：毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流入血管，起“自身输液”作用，是休克时增加回心血量的第二道防线。休克肺指休克持续较久时，肺可出现严重的间质性和肺泡性肺水肿、淤血出血、局限性肺不张、毛细血管内微血栓形成以及肺泡透明膜形成等，具有这些特征的肺称休克肺。休克肾肾脏在休克过程中所发生的功能性和器质性改变。二.休克的分类方法：按病因分类、按休克始动环节分类等按病因分类：失血与失液、烧伤、创伤、感染、过敏、神经刺激、心脏和大血管病变按休克的始动发病学环节分类：低血容量性休克（hypovolumicShoCk）、心源性休克（CardiogeniCshock）和分布异常性休克Cmaldistributiveshock）按血液动力学特点分类：即以心排出量与外周阻力的关系分为三类：1 .高排-低阻型休克2.低排-高阻型休克3.低排-低阻型休克三.休克发生发展的三个时期的微循环变化特点及发生机制休克早期（缺血缺氧期）休克期（淤血缺氧期）休克晚期（微循环衰竭期）特点痉挛、收缩前阻力后阻力缺血，少灌少流微血管收缩反应扩张，淤血“灌”“流”麻痹性扩张微血栓形成不灌不流机制交感-肾上腺髓质系统兴奋缩血管体液因子释放H+,平滑肌对CA反应性、扩血管体液因子释放WBC嵌塞，BPC、RBC聚集血管反应消失血液浓缩内皮受损组织因子入血内毒素作用血流变恶化影响代偿作用重要组织缺血、缺氧失代偿：回心血量减少；BP进行性下降；血液浓缩休克期的影响更严重器官功能衰竭休克不可逆四.休克缺血缺氧期对机体的影响面色苍白、神志清楚、血压（）、脉压减小、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少五.休克淤血缺氧期时机体的变化特点前阻力血管扩张，微V持续收缩前阻力后阻力毛细血管开放数目增多灌流特点：灌而少流，灌大于流六.休克对机体的各个重要器官的影响肾功能的变化：休克时最易损害的脏器之一。临床表现：少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸.休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主.休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭.肺功能的变化：呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）急性呼吸衰竭。病理表现：肺泡毛细血管DIC,肺水肿，肺泡微萎陷，透明膜形成心功能的变化：严重和持续时间较长的休克，可出现功能障碍。其机制：冠脉血流量减少，内毒素，酸中毒和高血钾，心肌抑制因子，DIC,脑功能改变，消化系统功能障碍,多器官功能障碍综合征。-t.MODS的概念多器官功能障碍综合征（mullipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。那些原有某器官衰竭的慢性病患者以后继发引起另一器官衰竭，如肺原性心脏病、肺性脑病、慢性心衰引起肾衰、肝肾综合征和肝性脑病等，均不属于MODS。.休克的治疗原则和防治基础及早预防积极治疗L改善微循环,提高组织灌流量2 .改善细胞代谢,防治细胞损害3 .应用体液因子拮抗剂和抑制剂4 .防止器官功能衰竭补充血容量：原则：及时,充分扩容,需多少,补多少血管活性药物：休克早期-扩管休克后期-缩管改善心功能纠正酸中毒第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱一、概念凝血系统的激活：凝血酶原酶激活物，凝血酶，纤维蛋白抗凝系统：体液（肝素，丝氨酸蛋白晦抑制物，组织因子途径抑制物，蛋白C）、细胞（单，巨）纤溶系统异常：纤溶酶原激活物形成，纤溶酶，FDP血管内皮抗凝：TFPI,PGI2.NO,ADP,tPA（内皮破坏则促凝）DlC是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现（先高凝，后低凝）。二、分型急性：严重G-感染、异型输血、急性移植排斥反应亚急性：恶性肿瘤转移、宫内死胎慢性：慢性溶血性贫血、恶性肿瘤分期：