西安市“名校长 ”领航研修共同体成员申报表.docx

i安市'名校长+”领航研修共同体成员申报表申报“名校长+”主持人姓名：名校长+”主持人所在区县：申报人姓名：申报人所在单位：申报人单位类别：申报人所在区县：西安市教育局制2021年9月填表说明1 .本表用钢笔或签字笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。2 .每位申请人填写一张表。申请人填写的内容，主管教育行政部门负责审核。所填内容必须真实、可靠。3 .照片部分请黏贴近期2寸彩色照片，底板颜色不限。4 .单位类别请注明：“名校+”教育联合体名校、“名校+”教育联合体"十校”、农村学校、公办义务教育质量提升学校,不属于以上类别可不填写。西安市“名校长+”领航研修共同体成员申报表申报“名校长+”主持人姓名：申报“名校长+”主持人所在区县：姓名性别出生年月2寸近期正面免冠照片民族学历政治面貌工作单位联系电话职称现任职务拔件本况明选条基情说申报理由与工作设想校长+”研修共同体主持人推荐意见主持人签字：年月日请所单意见申人在位见负责人签字（单位盖章）：年月日申请人所在区县教育局意见区（县）教育局（盖章）年月日